город                                                                     « ____»  _____________ 200_  г.

        Я,

проживающий(ая)  по адресу :
доверяю  гр.
паспорт серия       N                       выдан
осуществлять от моего имени все права пациента, предусмотренные статьями
30-31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», в частности, право выбора медицинского учреждения и врача,  право давать информированное добровольное согласие и отказываться от медицинского
вмешательства, право получать любую информацию о состоянии моего здоровья,
право  знакомиться со всеми касающимися моего здоровья медицинскими документами, получать их копии, право выбирать лиц, которым в моих интересах может передаваться любая информация о состоянии моего здоровья, право обращаться от моего имени с жалобами и заявлениями к любым должностным лицам, а также представлять мои интересы  по вопросам оказания мне медицинской помощи в любых медицинских и административных учреждениях Российской Федерации, вести гражданские дела
во всех судебных учреждениях со всеми правами, какие предоставлены законом
истцу, ответчику,  третьему лицу и потерпевшему, в том числе  с   правом окончания
дела миром,  признания или отказа  полностью или  частично от  исковых требований, изменения предмета иска, обжалования  решения  суда,  получения  исполнительного
листа.

Подпись: