Человек и здравоохранение: правила игры. Книга 2-я. "Пациент на рынке... медицинской помощи"

Лопатенков Г.Я.
Пациент на рынке ... медицинской помощи.
Серия «Человек и здравоохранение:правила игры». Пособие для пациентов и их родственников (2). СПб., 2002 г., 228 с., ( рисунков 107, таблиц 6).
(Иллюстрированные приложения (11) в форматах MHT, PDF)

    Иллюстрированное пособие в краткой и наглядной форме предлагает читателям сведения и практические советы по вопросам   правовых и экономических взаимоотношений гражданина с медицинскими работниками, учреждениями, страховыми компаниями, органами управления здравоохранением, дает ответы на наиболее часто возникающие в повседневной жизни пациентов вопросы.
    В его материалах доступно представлены наблюдения, выводы и советы, основанные на опыте врачебной деятельности и адвокатской практики.
    Автор издания - врач с двадцатилетним стажем, кандидат медицинских наук, юрист, профессионально работающий в сфере защиты прав пациентов.
    Предназначено для пациентов, их родственников, юристов, медработников, студентов юридических и медицинских ВУЗов, сотрудников правозащитных организаций.

При цитировании ссылка на название книги обязательна. При цитировании в Интернет-ресурсах обязательна гиперссылка с упоминаемого названия на полнотекстовую версию книги. Печатные и электронная версии книг распространяются бесплатно (в электронной форме - с интернет сайта www.defender.spb.ru. ). Ввиду постоянного совершенствования текстов и нормативных основ книг серии "Человек и здравоохранение: правила игры"их размещение и распространение с других Интернет - ресурсов возможно лишь при условии получения письменного согласия автора.

     Эта работа является попыткой в более или менее систематизированном виде представить некоторые ответы на те сотни вопросов, которые автор получил от пациентов из самых разных регионов России после выхода в свет (2001 г.) первого издания книги "Человек и здравоохранение: правила игры". Получилось 11 тематических разделов, в каждом из которых семь вопросов. Потребность кратко и, по возможности, наглядно объяснять непростые отношения   в самой сложной социальной системе, каковой является
сфера медицинской помощи, привела к необходимости сопроводить каждую тему рисунками с лаконичными комментариями. Рисунки чередуются с практическими советами.
    В связи с тем, что в электронном формате цветные изображения в общей сложности занимают несколько мегабайт, книгу пришлось разделить на текстовую часть и 11 иллюстрированных приложений, каждое из которых загружается как отдельный файл.
     Как лучше читать эту книгу.
Каждый из трех ее блоков (200 страниц текста, 100 рисунков, 50 советов)
может служить самостоятельным источником информации. Поэтому кто-то может ограничиться беглым прочтением советов, людям с образным мышлением будет проще воспринимать иллюстративный материал, а самые терпеливые, надеюсь, познакомятся с эпистолярным изложением позиции автора по небесспорным проблемам. Текст, слайды, советы, не дублируя сведения, дополняют друг друга, так что вместе представляют единое целое.
   Благодарности. Не могу не воспользоваться случаем поблагодарить профессионалов
правозащиты пациентов - сотрудников Управления организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга Семенова М.Е., Левичева С.Т., Карева В.Д., Федорова А.Г., Наумова В.Г., чей опыт, поддержка, понимание и дельные советы постоянно помогали в работе.
    Особую признательность автор выражает пресс-секретарю Территориального Фонда ОМС Лесковой М.Л., чьим энергичным трудом создаются условия для того, чтобы многие тысячи пациентов ежедневно обретали информацию о том, как правильно жить и действовать в нашем непростом здравоохранении.

Приложение 1.Иллюстративные обучающие материалы
& Советы пациентам по разделу 1 Слайд-фильм (2,2 MB) PDF (755 K)

Приложение 2. Иллюстративные обучающие материалы
& Советы пациентам по разделу 2 Слайд-фильм ( 0,6 MB) PDF (194 K)

Приложение 3. Иллюстративные обучающие материалы
& Советы пациентам по разделу 3 Слайд-фильм ( 1.3 MB) PDF (340 K)

Приложение 4. Иллюстративные обучающие материалы
& Советы пациентам по разделу 4 Слайд-фильм ( 0. 9MB) PDF (315 K)

Приложение 5. Иллюстративные обучающие материалы
& Советы пациентам по разделу 5 Слайд-фильм ( 1. 6 MB) PDF (530 K)

Приложение 6. Иллюстративные обучающие материалы
& Советы пациентам по разделу 6 Слайд-фильм ( 0.7 MB) PDF (192 K)

Приложение 7. Иллюстративные обучающие материалы
& Советы пациентам по разделу 7 Слайд-фильм ( 0.9 MB) PDF (244 K)

Приложение 8. Иллюстративные обучающие материалы
& Советы пациентам по разделу 8 Слайд-фильм (0.9 MB) PDF (221 K)

Приложение 9. Иллюстративные обучающие материалы
& Советы пациентам по разделу 9 Слайд-фильм (0.7 MB) PDF (194 K)

Приложение 10. Иллюстративные обучающие материалы
& Советы пациентам по разделу 10 Слайд-фильм (0.6 MB) PDF (293 K)

Приложение 11. Иллюстративные обучающие материалы
& Советы пациентам по разделу 11 Слайд-фильм (1.6 MB) PDF (673 K)

1.1.Что означает «я имею право...»? Краткое введение в правопонимание.

Дикарь, которому предложат поговорить по радиотелефону с соседним островом сочтет это чудом. Но для него (да и для нас, порой) чудеса существуют не только в мире вещей, но и в мире межчеловеческих отношений. Не удивится он исполнению членами семьи или рабами приказания вождя, но за волшебство сочтет тихие слова одного человека, в адрес незнакомого ему другого человека, в ответ на которые тот начинает беспрекословно действовать в указанном направлении. Подчинение себе несколькими словами столь своенравного существа как человек, объяснить иначе, как колдовскими чарами, наивный островитянин не сможет. Современный школьник на точно те же ситуации посмотрит гораздо проще. «Мы просто имеем дело с эффектами разных технологий, скажет он. Радиоприемник - результат наших знаний законов природы и умения обращаться с веществом и энергией, а грамотное, безконфликтное общение - это тоже результат знаний и умений, но только правовых» - объяснит он. Слова «я имею право...» в межчеловеческих отношениях подобно переключателю радиоустройства запускают определенные процессы отношений, но уже не между физическими структурами, а между людьми. Для несведующего же вся внешняя «чудесность» и первого и второго явлений - в определенности, предсказуемости, управляемости результата, за которым стоит использование того, что мы называем знания закономерностей, умения ими пользоваться или, одним словом, «культура». За тысячелетия прогресса человечество выработало три группы технологий - материальные (физические, химические, биологические), духовные и социальные (правовые). Все они предельно практичны, ибо решают задачу выживания человечества. Решают они ее с помощью разных подходов к единой проблеме. Первая позволяет людям влиять на гармоничность отношения вещей, вторая - на гармоничность отношений человека со своим Творцом, третья – отношений межличностных, межгруппровых и межгосударственных. Первая породила все то, что можно потрогать руками - материальные творения человечества и оружие для его же массового уничтожения. Плодами последней стали не столь осязаемые руками, но не менее значимые для полноценной жизни человека гражданское общество и социальное правовое государство, и, одновременно, новейшие виды инструментов социальной деструкции - организационное оружие и терроризм. На самом же деле, даже вышеназванное разделение отраслей знаний и технологий весьма условно. Элементарная частица, атом, молекула, клетка, индивидуум, общество, универсум - это «кирпичики» Природы и Мироздания. Науку, изучающую отношения субъединиц в атоме мы привыкли называть физикой, в молекуле - химией, в клетке - биологией, в организме - медицинской, в социуме (обществе) - юриспруденцией (правом), в универсуме - теологией и космологией. Человек и общество (структура которого - государство) относятся друг к другу точно так же, как клетка и организм. Управление и безопасность, энергоснабжение и транспорт, терморегуляция и защита - органы и клетки, отвечающие за эти функции есть как в живом организме, так и в государстве. Их согласованная деятельность, направленная Творцом на выживание и эволюцию, осуществляется в соответствии с объективно существующими законами Природы, законами не выдумываемыми, а изучаемыми и формулируемыми людьми для познания мира и практической деятельности. Люди, их сообщества и целые государства, как показала история, временно способны действовать в режиме игнорирования законов мироздания. Однако опыт цивилизаций показал, что при этом век их неизбежно становится очень коротким. Напротив, накопление и использование знаний о закономерностях строения и функционирования атома, клетки, организма и государства приводит к росту такой характеристики общества, как «индекс развития человеческого потенциала» (ИРЧП), рассчитываемого исходя из ожидаемой продолжительности жизни новорожденного, уровня образования и материального благополучия граждан. В современном обществе знание законов, правил и технологий, определяющих отношения «человек-человек», «человек-общество», «человек-государство», «человек – Творец» столь же необходимо для практики, сколь традиционных физико-химических и медико-биологических закономерностей.
Конкретным выражением основ правовой культуры человека является его представление о своем правовом статусе. Цивилизованное общество представляет собой хорошо отлаженный и развивающийся механизм, состоящий из множества взаимосвязанных и взаимовлияющих частей - людей и их объединений, называемых нами организациями. Части эти находятся в отрегулированных в пространстве и во времени отношениях, изучаемых наукой, называемой правом (юриспруденцией, правоведением). Поэтому в отличие от связей (отношений) физических или химических, они называются правовыми, иначе «правоотношениями». Каждый носитель этих отношений связан с другим членами общества правами (возможностью нечто получить) и обязанностями (необходимостью нечто отдать). Именно благодаря существованию такого типа отношений между участниками общества и происходит организованный и преимущественно бесконфликтный обмен информацией, веществом и энергией (последней, обычно, в форме денег). Итак, то, что каждому (в интересах выживания всех, в том числе его) обязаны предоставлять окружающие принято называть правами, а то, что он должен отдать им - обязанностями. У каждого лица прав и обязанностей сотни. Каждому праву нечто получить всегда соответствует (корреспондирует) обязанность нечто отдать. К самым фундаментальным из прав относится право на жизнь и неприкосновенность (и обязанности не нарушать таковые у других), право на защиту со стороны государства (и обязанности платить ему налоги и участвовать в защите территории), право на благоприятную окружающую среду (и обязанность ее не загрязнять) и т.д. Каждому праву одного лица всегда соответствует обязанность другого лица совершить некие действия (либо, напротив, обязанность от некоторых действий воздержаться) необходимые для осуществления этого права. Только беспрепятственная реализация всеми участниками общественной жизни своих прав и безотказное выполнение ими же своих обязанностей является условием слаженного, надежное и прогрессивное для всех сосуществование. Напротив, когда определенная группа субъектов тем или иным способом стремится только получать от окружающих, необоснованно расширяет объем своих притязаний, игнорируя одновременно несение бремени обязанностей, начинается процесс опасной дезорганизация. Одни части общественного организма подавляют (в прямом и переносном смыслах) и используют другие, вплоть до их уничтожения, причем это осуществляется не в интересах выживания целого, а в интересах сугубо частных. Исход таких процессов, как показала история, печален для всех. Подобная (и хорошо знакомая россиянам) общественная ситуация напоминает возникновение неуправляемого роста и распространения раковых клеток, которые быстро и в разных местах размножаются. Эти клетки, поглощая большое количество энергии, разрушая окружающие ткани перестают выполнять исходно присущие им функции, и, ничего кроме вреда организму не приносят. Подобная «независимость» и беспрепятственная реализация сугубо собственного «интереса» в итоге приводит к гибели всего организма, а с ним, естественно, и всех «вырвавшихся на свободу индивидов». Они гибнут, поскольку лишили энергии, взаимопомощи и жизненного пространства собратьев, тех, кто был связан с ними тысячами незримых нитей, и кто выполнял свои ненужные (на их взгляд), но на самом деле жизненноважные взаимные обязательства по обеспечению совместного нормального существования. Гибель государств и империй очень часто в своей основе имеет «болезни», очень похожие на те, что хорошо знакомые врачам по человеческому организму. Все живое, неся в своей глубине мощный инстинкт самосохранения, имеет стремление (интерес), которое можно сформулировать как «хочу все и сразу». Будучи условием выживания и двигателем эволюции, эта сила нуждается в уравновешивании интересами жизни в целом, интересами ( = правом на жизнь) других живых существ, поскольку одномоментное удовлетворение этого стремления сразу для всех просто невозможно, а сама попытка разрушительна. Таким образом, сосуществует частный интерес получить из окружающей среды все возможное в интересах самосохранения и развития, и интерес выживании системы в целом, требующий от каждого из элементов ограничения в потребностях личных и внесения вклада в обеспечение потребностей общих. При этом интерес выживания целого является иерархически более высоким, поскольку лишь его реализация обеспечивает выживание для всех его частей. Баланс интересов частного и общего достаточно сложен и его значительный сдвиг в любую сторону способен привести или к дезинтеграции системы (при неконтролируемом возобладании интереса локального), или к гибели ее частей, когда их потребности игнорируются, будучи принесены в жертву «непонятным» интересам системы. В свете вышесказанного можно дать общие характеристики законодательно определенным правам человека. Законное право человека (в общем виде), представляет собой защищаемый государством минимальный объем потребностей человека, удовлетворение которых способно обеспечить ему (следовательно и обществу) выживание и развитие. По этой причине все права человека конкретно сформулированы в законодательстве и для возможности реализации каждого из них там же определяется правообязанное лицо -тот, кто обязан обеспечить возможность этим правом воспользоваться. Основная функция государства и сводится к самосохраняющей деятельности по защите прав своих граждан. Именно для решения этих задач государством создаются правоохранительные (и здравоохранительные) органы, а функция защиты прав и свобод граждан вменяется в должностные обязанности каждому государственному служащему. Итак, сформулированные в законодательстве права человека представляют собой не максимальный и не оптимальный, а минимальный стандарт цивилизованных межчеловеческих отношений. Это тот объем притязаний человека к государству, физическим и юридическим лицам, реализация которых «всего-лишь» дает некоторые гарантии его выживания и прогресса. Лица, препятствующие или не обеспечивающие реализацию человеком своих прав являются правонарушителями и подлежат юридической ответственности. Формулировка «я имею право на...», при том, что это существенное достижение прогресса, в своей сути всего лишь означает призыв «помогите (не мешайте) мне выжить и развиваться». По этой причине лишение человека любого из его прав является реальным фактором, усложняющим его жизнь и прогресс в этом сложном мире. И, напротив, активное, целенаправленное использование человеком своих прав подключает к процессам сохранения и развития его личностного потенциала других людей, общество и государство. Каждое право человека - это дополнительный шанс, дополнительная жизненная возможность роста его безопасности и благополучия.

1.2. Где определен перечень прав при получении медицинской помощи?

Понятно, что пользоваться своими правами можно, когда их знаешь. В правовом государстве существует так называемая «презумпция знания закона». Исходя из нее, считается, что дееспособный гражданин знает свои права и обязанности, поскольку все нормативно-правовые акты общедоступны для ознакомления. Не подлежат применению законодательные акты не опубликованные предварительно в открытой печати. Хочет гражданин знать и использовать свои права - он имеет возможность с ними познакомиться. Не хочет – государственным чиновникам жить проще, поскольку грамотные и активные в юридическом плане граждане неизбежно увеличивают объем работы всех ветвей власти. Государство (и вполне обоснованно) подразумевает: «это Ваши права и Ваши возможности, хотите пользуйтесь, хотите – нет. Нужна защита - обращайтесь, поможем». Правовое государство базируется на юридической активности и инициативе дееспособных граждан. Однако существуют и исключения. Речь идет о попадании человека в ситуации, которые можно назвать «экстремальные социально-правовые условия». К таковым относятся контакт с представителями следствия, суда, а также с лицами, осуществляющими медицинские вмешательства. Разъяснение гражданам их прав и обязанностей ДОЛЖНЫ быть осуществлены в процессе проведения дознания (следствия) и в суде, а также (уже при желании гражданина) при его любом обращении за медицинской помощью (ч.9 статьи 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»). Все права человека (правда, достаточно условно) можно разделить на три группы. Первая - это права Человека (или права и свободы человека в широком смысле), которые действуют независимо от страны, где он находится. Изложены они во Всеобщей декларации прав человека, принятой ООН в 1948 году. Это общепринятый, мировой стандарт, защищаемая международным сообществом и всеми государствами, входящими в ООН система общечеловеческих ценностей, таких, как жизнь, здоровье, семья, труд, образование, неприкосновенность личности, свобода передвижения и свобода слова, и т.д. Вторая - это общегражданские права, которые гарантированы человеку на территории того государства, гражданином которого он является. Эти права изложены в Конституции и детализированы законодательстве того или иного государства. И, наконец, третья группа - «специальные» права, то есть права человека и гражданина в определенной сфере государственной, экономической или социальной жизни. К таковым в интересующей нас сфере медицинской помощи относятся права гражданина на бесплатную доступную медико-социальную помощь в государственной системе здравоохранения, права пациента, права застрахованного, права потребителя медицинских услуг, права лиц при получении психиатрической помощи т.д. Права эти определены федеральными законами и иначе как федеральными законами не могут ни для кого из граждан быть ограничены. Это правовой минимум, минимум обеспечивающий безопасность и выживание человека, минимум его социальных возможностей, который можно и нужно расширять, но сужение которого иначе как специальными федеральными законами запрещено. Итак, права человека в сфере медицинской помощи изложены в законодательстве Российской Федерации. Высшим по юридической силе законом, обладающим прямым действием является Конституция России, установившая, что медицинская помощь в государственных и в муниципальных медицинских учреждениях должна оказываться гражданам бесплатно за счет страховых взносов и средств бюджета. Следующим документом является имеющий в здравоохранении силу кодекса федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». В его развитие и для конкретизации отдельных вопросов принимаются федеральные законы и нормативно-правовые акты Субъектов Федерации. К числу наиболее значимых для каждого гражданина относятся федеральные законы «О медицинском страховании граждан» и «О защите прав потребителей» Принцип построения всего «законодательного древа» основа - приоритет норм международного права, Конституции, и федеральных законов и непротиворечие им всех принимаемых органами исполнительной власти и Субъектами Федерации нормативных актов. Современное законодательство в своей сути представляет собой «схему» того общества, который законодатели (представители народа) вместе с деньгами бюджета передает исполнительной власти в центре и на местах для построения цивилизованного правового демократического государства. И первая конституционная обязанность всех государственных органов и организаций - обеспечить гражданам возможность реализации законодательно установленных прав и свобод. Понятно, что любое строительство, в том числе и государственное - дело хлопотное и дорогое, работа, в процессе которой у исполнителей достаточно часто возникает и желание, и возможность (иогда и необходимость) экономить деньги. Экономить кроме как на заказчиках (гражданах) больше негде. Экономия подобного вида проявляется всегда в одном варианте - конституционные и законодательно гарантированные их права пытаются ограничить. Например, конституционному праву гражданина на бесплатное получение медицинских услуг в государственной системе здравоохранения корреспондирует обязанность последней таковые именно бесплатно предоставить. Если денег не хватает, исполнительная власть обязана поставить перед законодательной вопрос об увеличении соответствующих статей бюджета и (или) ставки взносов на обязательное медицинское страхование. Так выглядит цивилизованный (= законный) путь. Но есть и другой путь - в нарушение Конституции брать деньги не только из бюджета и страховых фондов, а из карманов граждан. Это тоже способ решения исполнительной властью (а государственное здравоохранение является ее органом) своих проблем, но уже незаконный, несмотря на то, что своим учреждениям разрешило брать деньги с граждан Правительство. Подобные шаги властных структур характерны для любых стран. Именно для их нейтрализации создано разделение всей государственной власти ее на три относительно независимые ветви -законодательную, исполнительную и судебную, работающие в режиме «сдержек и противовесов». Издание и внедрение в практику новых норм, сужающих жизненные возможности граждан - это всегда экзамен на зрелость гражданского общества и на правопонимание его членов. Если они ценят и понимают свои права, попытка исполнительной власти провалится. Если покорно выворачивают карман - значит «ура, получилось, теперь есть деньги на строительство нового дворца». Это был пример экономии денег путем нарушения прав граждан исполнительной властью на федеральном уровне (путем издания Правительством Постановления противоречащего Конституции). Теперь пример того, как экономит свои средства и силы в сфере медицинской помощи Субъект Федерации. Субъект Федерации, издавая нормативно-правовые акты имеет право увеличить объем прав граждан, установленный федеральным законодательством, но уменьшить, как было упомянуто выше, их может только федеральный же закон. Тем не менее. 2002 год, Санкт-Петербург, Программа государственных гарантий, раздел 6. Читаем «...при экстренной госпитализации медицинское учреждение выбирается медицинским работником». Федеральное же законодательство еще в 1993 году установило иначе - пациент имеет право на выбор медицинского учреждения (часть 2 статьи 30 Основ). Казалось бы, экстренная госпитализация, почему бы и нет, пациенту наверное не до выбора. Тем не менее, подобная позиция и называется «узурпация права». Узурпация означает присвоение без согласия владельца. В Санкт-Петербурге более 75% госпитализаций (это ежегодно около 750 000) осуществляется в экстренном порядке). Несомненно, что принятие решения о месте госпитализации неким медработником облегчает равномерное заполнение больниц, экономит время и топливо санитарного транспорта. Известен вопрос, на который необходимо ответить, давая объективную оценку подобному ущемлению права - таковое ухудшает уровень личной безопасности граждан или нет? Если все больницы имеют аналогичный уровень квалификации персонала, технического и лекарственного оснащения, работают в соответствии с федеральными стандартами, это ущемление права, скорее всего, не способно навредить. Отвечаем на поставленный вопрос: стандартов помощи нет, техническое, кадровое и лекарственное оснащение крайне больниц неодинаково. Есть больницы «процветающие», есть «тихо умирающие» (официально называются «готовящиеся к закрытию»). Лишив пациента права сделать выбор между двумя этими типами учреждений, его просто-напросто подвергают высокому риску низкокачественной медицинской помощи.
Ответ на вопрос «где можно познакомиться со своими правами «мог бы быть предельно кратким - «в действующем законодательстве». Однако таковое включает в себя и Конституцию, и федеральные законы, и постановления и правовые акты субъектов Федерации. И при сопоставлении этих документов становится хорошо видно, как во имя экономии средств и сил (своих) исполнительная власть и в центре (Правительство, Минздрав), и на местах (Администрация) способна навязывать гражданам удобные для себя правила игры. Что делать пациенту? Первое - помнить о более высокой юридической силе и прямом действии Конституции и федеральных законов и, второе - настаивать на соблюдении установленных законных прав. Каждое должностное (и суд, естественно) лицо должно руководствоваться сначала Конституцией и федеральным законом, а потом уже иными нормативными актами - это и означает их прямое действие. Ведь, на самом деле, наши законные права в сфере медицинской помощи более чем скромные - государство, например, ни в одном нормативном акте не гарантирует нам качественную медицинскую помощь. Доступную - да, выбор врача и медицинского учреждения (не из всех существующих , а лишь в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования) - да, качественную помощь - нет. Сие вовсе не означает невозможность ее получения, но гарантии качества сегодня может обеспечить себе лишь сам пациент своими действиями в своих интересах. Существует второй вариант – случайное попадание в высококвалифицированное учреждение, но этот шанс минимален (примерно 1:20).

1.3. Когда и кто должен проявлять инициативу?

Выше было сформулировано (правда, с точки зрения юридической науки несколько упрощенное) представление о праве человека, как о разновидности жизненной возможности, зафиксированной в законодательстве и защищаемой государством. Ежеминутно каждый из нас стоит перед выбором одной возможности из нескольких. Выйти сейчас из дома или же остаться - выбор даже в этой простой паре возможностей способен породить значимые последствия. Когда же мы говорим о правах человека при получении медицинской помощи - за ними всегда стоит личная безопасность человека. Принял решение воспользоваться правом - получил шанс сохранить или повысить свою безопасность. Принял решение не тратить на это силы и время - события развиваются в удобном уже другим людям (организациям, бюджетам и т. д.) направлении. Итак, сначала принимается решение. Но это первый, более простой, чисто интеллектуальный шаг. Если решение принято в пользу самосохранения («буду пользоваться своим правом»), должен быть сделан второй шаг. Его суть - волевое действие, направленное на запуск «машины правореализации». Эта «государственная» машина мыслит так: «это Ваше право - Вы им и пользуйтесь. Как пользоваться, где пользоваться - тоже решайте сами, закон опубликован, мы Вам много рассказывать о том как нас нагрузить дополнительной работой сами не собираемся». Государственный аппарат обязан в соответствии со статьей 2 Конституции признавать, соблюдать и защищать права и свободы граждан. Признает - да, соблюдает - иногда, защищает – «тогда – когда…». В здравоохранении преимущественно, лишь когда гражданин четко сформулирует свою правовую позицию. Лучше даже сказать внятно озвучит свои правомерные к ней притязания. И происходит так потому, что государственное здравоохранение и его организации - это структура нормальной государственной машины. Как любая машина таковая действует в ответ на управляющие сигналы. В советские времена система работала, главным образом, на сигналы сверху, современная конструкция обязывает столь же трепетно реагировать и на сигналы снизу - от ее пользователей и кормильцев, от пациентов-налогоплательщиков. Понятно, что сигнал может быть слабым или сильным. Слабый может не вызвать реакции, вероятность же ответа на сильный существенно выше. В абсолютном большинстве случаев система медицинской помощи применительно к правам пациента, застрахованного, потребителя действует в режиме «есть вопрос - есть ответ, нет вопроса - нет ответа». И это нормальное (законное) ее состояние (за исключением двух случаев, о которых будет сказано ниже). Дело в том, что большинство прав человека в сфеое медицинской помощи относятся к так называемым «правам-требованиям». Суть их проста. Правообязанное лицо (медработник, администратор) обязаны начать действия по обеспечению права пациента при условии, что тот заявил о желании таковым воспользоваться. Соответственно, и о нарушении права можно говорить лишь в случае, если правообязанное лицо после формулирования правомерного требования пациента его проигнорировало полностью или частично. Исключений основных два. Первое. Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть у него получено без всяких требований и напоминаний с его стороны (ч.7 ст . 30 Основ). Второе. В случае неблагоприятного прогноза заболевания пациент (либо назначенные им лица) должны быть им проинформированы в деликатной форме (ст. 31 "Основ@). Подводя итог ответу на этот вопрос, следует подчеркнуть для получения качественной медицинской помощи действовать должен преимущественно пациент и(или) его доверенное лицо. К своим правам следует относиться как к инструментам, механизмам и конструкциям более понятного и привычного нам мира вещей. Понятно, чтобы таковыми пользоваться необходимо получить минимальные знания и умения. С помощью этих вспомогательных средств можно построить (точнее, организовать) «систему защитных сооружений» для собственной жизни и здоровья. В другом варианте (весьма частом) эти инструменты (кстати, практически бесплатные) просто «пылятся на складах». Здоровье - значимая часть благополучия человека. Качественная медицинская помощь необходимая для его восстановления, как любое ценное социальное благо может быть найдена и получена. Однако это требует определенных усилий. Деятельность по обеспечению личной безопасности сегодня должна стать частью нашей жизни. Поэтому и с точки зрения юриспруденции – «человек-кузнец своего с-частья, и не-с-частья тоже». Если человек выпускает инициативу из своих рук (а не передает своему доверенному лицу) ею неизбежно начинает пользоваться другой, но уже в своих интересах.

Периодически возникают ситуации, когда в четырехместной палате получают абсолютно одинаковую по количеству и качеству медицинскую помощь четыре гражданина России, причем в этом процессе действительно их правовые статусы отличаются. Такую картину можно наблюдать в клиниках медицинских ВУЗов или федеральных НИИ. Один из наших пациентов получает лечение как пациент клиники за счет средств федерального бюджета, второй госпитализирован как застрахованный в системе обязательного медицинского страхования, в которой эта клиника участвует и за его лечение платит страховая медицинская организация. Третий имеет полис добровольного медицинского страхования и с его страховой компанией клиника имеет договор, четвертый заплатил деньги прямо в кассу клиники, решив, что сегодня это единственная гарантия нормального отношения и качества медицинских услуг. Возникает совершенно закономерный вопрос о том, в какой мере источник финансирования определяет объем прав человека при получении им медицинской помощи. Понятно, что объем прав определяется правовым статусом, структура же такового лишь отчасти определяется источником финансирования. Все четыре человека являются пациентами, поэтому объем их прав как пациентов одинаков. Двое из них имеют полисы медицинского страхования и потому, дополнительно к правам пациентов, обладают комплексом прав застрахованного. Объем прав застрахованного в системе добровольного медицинского страхования, как правило, несколько больше, чем в системе страхования обязательного. Объем же прав лица, получающего платные услуги определен в его договоре с медицинским учреждением. Он может быть как существенно расширен по сравнению с его соседями по палате, так и сужен, правда не ниже стандартного перечня прав потребителя, предусмотренного законом «О защите прав потребителей». Здесь необходимо знание текста договора. В предложенной к рассмотрению ситуации при равных условиях и качестве оказания услуг интересен ответ на вопрос как отличаются уровни правовой защищенности среди обсуждаемых четверых граждан. Максимальная защищенность у пациента получающего услуги в системе добровольного медицинского страхования, затем - пациент системы обязательного медицинского страхования, потом «платный» пациент, минимально же защищен человек, получающий медицинские услуги, оплачиваемые из федерального бюджета. На защите его интересов не стоят ни договор, ни эксперты страховых компаний, ни закон «О медицинском страховании», ни закон «О защите прав потребителей». Все упомянутые формы финансирования и организации медицинских услуг будут достаточно детально рассмотрены в следующих разделах книги, а пока пусть данный пример послужит для иллюстрации трех фактов. Первый. Сама по себе оплата медицинских услуг без грамотно составленного договора сторон не повышает правовую защищенность пациента по сравнению с таковой в «бесплатной» (обязательное страхование) системе помощи. Второй. Сам гражданин, прибегая к платным услугам, как правило, подписывает договор на условиях удобных услугодателю. Чаще всего он не в состоянии проконтролировать ни качество, ни количество оказываемых ему услуг, ни оценить их реальные результаты. Третий. Этих проблем практически нет, когда договор с медучреждением заключает страховая компания, работающая в системе добровольного медицинского страхования. Настоящий пример был приведен для того, чтобы проиллюстрировать следующее. «Базовый», минимальный объем правовой защищенности человека при получении медицинских услуг, где бы они не оказывались (в частной или в государственной организации) обеспечивается соблюдением прав пациента. Получение услуг в системе медицинского страхования увеличивает объем его законных притязаний (пациент приобретает новый статус – застрахованного). Здесь уже существует договор на оказание ему услуг и действует профессиональный защитник его интересов - страховая медицинская компания. Максимально возможного объема прав и максимальной степени юридической защищенности можно достигнуть в режиме платных услуг, но при одном условии – наличии грамотно составленного договора. Сегодняшняя практика показывает, что граждане, обращаясь за платными стационарными медицинскими услугами, в абсолютном большинстве случаев подписывают договор на условиях удобных для услугодателя.

1.5. Как лучше пользоваться своими правами?

Лучше всего (и проще всего) пользоваться своими правами, когда сформирована личная внутренняя позиция (правильнее ее назвать «убеждение») по отношению к трем взаимодействующим «субъектам», а именно собственно к своему праву, к работникам медицинских организаций и к государству (владельцу государственной системы здравоохранения). Предельно кратко эти позиции могут быть определены следующим образом. Право человека является (а) инструментом для защиты своих жизненноважных интересов, (б) средством сохранения и повышения личной безопасности, (в) способом (технологией) активного формирования вокруг себя среды оптимальной для выживания и развития, (г) цивилизованным подходом к обеспечению своевременной и качественной медицинской помощи с минимальными затратами времени, сил, денег. Медицинские работники и администраторы здравоохранения - лица, основной профессиональной обязанностью которых является обеспечение возможности реализации человеком его права на жизнь, на охрану здоровья, на получение доступной медицинской помощи. С точки зрения рассматриваемых нами проблем - это правообязанные лица, то есть люди обязанные в силу закона и своих должностных обязанностей положительно реагировать в ответ на правомерные притязания пациентов. Правомерные притязания проявляются в стремлениях людей использовать свои права пациента, застрахованного, потребителя услуг. Отказ или ограничение в возможности реализации человеком своего права, как уже упоминалось выше, является наказуемым правонарушением. Любой медработник знает, что гораздо более перспективными (с точки зрения выздоровления) являются пациенты «беспокойные» в правовом плане, нежели пациенты «беспокойные» с точки зрения нарастающей тяжести состояния. Грамотная забота человека о своем благополучии не вызывает у окружающих иных чувств, нежели уважения. По этой причине в сфере своих прав пациент должен действовать в режиме доброжелательной настойчивости, особенно с учетом того, что многие (рядовые) работники системы здравоохранения могут иметь смутное представление о правах граждан.
Государство, сформулировав в законодательстве права граждан в сфере медицинской помощи, тем самым признало, что нарушение таковых опасно для жизни и здоровья человека. Существование прав в сфере здравоохранения сегодня дает человеку возможности искать и получать качественные услуги и дает гарантии поддержки в этих действиях со стороны как рядовых работников, так и должностных лиц и органов, стоящих на страже закона. Своими правами необходимо пользоваться в режиме доброжелательной настойчивости по отношению к медработникам и администраторам, помня о государственных гарантиях их признания, соблюдения, защиты.

Вопрос, действительно, очень актуальный, поскольку статья 6 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» устанавливает в качестве обязанности страховой медицинской организации «защиту интересов застрахованных». Хотя эта статья касается практически всех граждан России (все застрахованы в системе обязательного медицинского страхования), четкого определения понятия «интерес» законодатель не дает. Человек, у которого возникла потребность в получении медицинских услуг, естественно, желает (имеет интерес) получить высококачественную медицинскую помощь в кратчайшие сроки с минимальными затратами времени, сил и средств. Понятно, что теоретически (а в ряде случаев и практически) это достижимо, но далеко не для всех 150 миллионов граждан. Россия, провозгласив себя социальным государством, гарантировала в статье 41 Конституции для всех своих граждан возможность получать в государственных медицинских учреждениях помощь бесплатно. В отличие от Конституции СССР, которая гарантировала не просто бесплатную медицинскую помощь, но помощь квалифицированную, Российское законодательство, будучи более честным по отношению к своим гражданам, гарантирует им бесплатную, но уже не квалифицированную, а доступную медицинскую помощь. Аналогично, государство, например, не может гарантировать отсутствие очереди в случае необходимости плановой госпитализации. Однако интерес получить квалифицированную помощь и получить ее быстро у граждан не только существует, но и становится все более выраженным по мере их понимания ценности здоровья. Интересы граждан в высококачественных медицинских услугах столь многообразны, что в любой даже самой богатой стране не могут быть полностью удовлетворены. С другой стороны, любое законодательство существует для того, чтобы строить такую систему здравоохранения, которая в перспективе станет способна оказывать всем своим гражданам своевременную и высококачественную помощь. Поэтому стремление граждан в этом контексте совпадает со стремлениями (но не с гарантиями) государства. В связи с этим интересы граждан, совпадающие с «духом» закона и с общегосударственными (общественными) интересами принято называть «законные интересы». Знание о существование наряду с правами такой юридической категории как «законные интересы» необходимо в связи с тем, что государство на законодательном уровне возложило на себя защиту не только прав граждан, но и их законных интересов.
Для практической деятельности и пациентов, и медицинских работников, и правоведов важным является понимание того, что к числу правомерных притязаний граждан в системе медицинской помощи относятся наряду с правами требования проистекающие из их законных интересов. В отличие от прав, перечень которых четко определен, и от законных интересов, число которых определенно, количество и разноообразие личных интересов граждан практически неисчерпаемо. Ниже приводятся пять основных групп (А-Д) прав россиянина в системе медицинской помощи, его интересов законных, интересов личных).

А. Права граждан на медико-социальную помощь и информацию о факторах, влияющих на здоровье (ст. 19, ст.20 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»)

1.Право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения (Ст. 20).
2. Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье (Ст.19).
3. Право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации (Ст. 20 ).

Б. Права граждан в системе медицинского страхования
(Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации, Статья 6)

1. На обязательное и добровольное медицинское страхование;
2. На выбор медицинской страховой организации;
3. На выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
4. На получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
5. На получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
6. На предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

В. Права пациента
(Ст. 30-32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»)

1. На уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2. На выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3. На обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4. На проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5. На облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6. На сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
7. На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
8. На отказ от медицинского вмешательства;
9. На получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10. На получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11. На возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
12. На допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
13. На допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
14. На непосредственноe знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов;
15. На обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд в случаях нарушения его прав.

1. На безопасность услуг (ст.7 «Закона о защите прав потребителей», далее - ЗоЗПП);
2. Н а информацию об исполнителе и об услугах (ст.ст.8-10 ЗоЗПП);
3. На соблюдение исполнителем сроков оказания услуги (ст.27 ЗоЗПП);
4. На соблюдение исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствие недостатков оказанных услуг (ст.29 по смыслу ст.4 ЗоЗПП);
5. На информацию об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст.36 ЗоЗПП);
6. Право не обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуг (п.2 ст.12 ЗоЗПП);
7. На выбор и использование применимых санкций за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору: безвозмездного устранения недостатков, соответствующего уменьшения цены оказанной услуги, возмещения понесенных расходов по устранению недостатков своими силами или третьими лицами, расторжения договора и полного возмещения убытков.

1. На государственную систему обеспечения доступности лекарственных средств.
(ст.42 Федерального закона "О лекарственных средствах", п.3 Постановления Правительства Российской Федерации "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" от 30.07.94 N 890);
2. Право женщин на планирование семьи и регулирование репродуктивной функции.
(ст.ст.35, 36, 37 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).
3. Право граждан на проведение экспертизы. (раздел IX Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан);.
4. Право граждан на отказ от патологоанатомического вскрытия.
(ст.48 Основ зaкoнодaтeльства Российской Федерации об охране здоровья граждан).
5. Право граждан на трансплантацию органов (Закон Poccийской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека», ст.47 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан");
6. Право граждан на охрану здоровья при распространении рекламы (ст.5 Федерального закона "О рекламе", ст.44 Федерального закона "О лекарственных средствах, Указ Президента Российской Федерации от 17.02.95 N 161 "О гарантиях прав граждан на охрану здopoвья при рacпространении рекламы");
7. Право на охрану здоровья граждан, cтрадающих психическими заболеваниями.
(Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании");.
8. Право на охрану здоровья граждан, страдающих ВИЧ-инфекцией (Федepaльный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека").

Законные интересы пациента:
- признание, соблюдение и защита всего комплекса прав гражданина, предусмотренных Законодательством РФ (права конституционные, права пациента, права застрахованного, права потребителя, права специальные);
- соблюдение при оказании стационарных медицинских услуг действующих отраслевых стандартов;
- доступность высокотехнологичных медицинских услуг;
- обеспеченность доступной информацией о поставщиках страховых и медицинских услуг;
- получение медицинской помощи надлежащего качества (при наличии права на получение медицинских слуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора);
- минимизация сроков ожидания бесплатных амбулаторных и стационарных медицинских услуг, размещение при госпитализации в маломестной палате;
- наличие и развитие системы профилактических мероприятий;
- эффективность расходования средств ОМС;
- экономическая и технологическая обоснованность тарифов на медицинские услуги в системе ОМС;
- представительство интересов пациентов в коллегиальных органах, принимающих решения о политике в сфере охраны здоровья;
- иные законные интересы.

Личные интересы пациента:
- комфортные бытовые условия пребывания в медучреждении;
- максимально высокая квалификация лечащего врача;
- реальные гарантии личной физической безопасности;
- маломестная палата с психологически совместимыми, спокойными и безопасными соседями;
- современное импортное диагностическое и лечебное оборудование;
- медицинское обслуживание без очередей;
- разнообразное полноценное питание;
- приветливое и доброжелательное отношение медработников;
- использование только одноразовых расходных материалов, импортных фармпрепаратов последних поколений;
- консультации ведущих специалистов (ученых, профессорско-преподавательского состава) по имеющейся у пациента медицинской проблеме;
- возможности приема посетителей в удобное для себя время;
- независимый консультант («второе мнение»);
- возможность получения услуг в удобное для себя время и в удобном месте;
- получение копий заключений всех результатов обследования и консультаций;

Может быть, ответ на этот вопрос будет полнее, если уточнить, что термин «игнорировать» происходит от латинского ignorare, имеющего два основных значения - (1) не желать знать, (2) намеренно пренебрегать. И, действительно, права конкретного человека могут игнорироваться во-первых, им самим, во-вторых другими лицами (людьми, организациями, государством). Частота того, что мы называем правонарушениями (игнорирования одними лицами прав лиц других) тесно связана с готовностью первых стать жертвой, то есть с готовностью забыть (не думать, не знать) о своих правах или о необходимости и возможностях их защиты. Отсюда и происходят и хорошо известные феномены физического и психологического рабства, и, с другой стороны, представление о том «... что только тот достоин счастья и свободы, кто каждый день готов идти за них на бой». В основе активных правонарушающих действий всегда лежит борьба кого-либо за личное выживание, борьба индуцируемая инстинктами самосохранения и размножения, требующими расширения жизненного пространства. Расширение же в условиях нарастания плотности особей человеческого рода традиционно мыслилось в виде уничтожения или покорения (с последующим использованием) одного человека другим. Этот путь на протяжении тысяч лет был основным способом выживания наиболее активных представителей homo erectus (человека прямоходящего). Однако, когда за три десятка лет, этому виду удалось уничтожить несколько десятков миллионов себе подобных (речь идет о Первой и Второй мировой войнах), причем уничтожить методами убийства более утонченными, чем те, что существуют в Природе и которые принято называть «зверскими», на Нюрбергском процессе человечество серьезно задумалось о своем несоответствии гордому названию homo sapiens (человек разумный). Стало очевидныи и то, что практически любое государство в виде организующей и направляющей силы способно действовать в режиме истребления как чужого, так и своего народа. Результатом переосмысления тупика, в который завела себя «цивилизация» было создание Организации Объединенных Наций и принятие ею в 1948 году «Всеобщей декларации прав человека». Этот документ впервые провозгласил во всемирном масштабе ключевые приоритеты и ценности человеческой личности и сформулировал представления о необходимости во всех странах универсальных мер государственного признания, соблюдения и защиты человеческого достоинства. Путь решения проблем выживания путем взаимного подавления, использования и уничтожения других был признан бесперспективным. Естественная конкуренция индивидов, нормальная борьба за выживание может и должна происходить - это механизм эволюции. Однако формы и методы таковой должны оставаться в определенных рамках. В качестве рамок определены права человека. Формулируются они в международных актах и в законодательстве каждой страны. Признаваться, соблюдаться и защищаться они должны государством - только в этом его предназначение. Таким образом, любое нарушение прав - это проявление вышедшей из под социального контроля борьбы за выживание со стороны отдельного человека, организации, или государства. Существенным условием, идеальной «питательной средой» для возникновения и процветания правонарушений является пассивность ключевых носителей прав - граждан. В любом государстве поворот от аномии (в бытовом выражении «беспредела») к развивающемуся, цивилизованному обществу начинается с момента, когда его жители начинают осознавать суть простых слова «я(он) имею (имеет) право...». Основная причина игнорирования своих и чужих прав достаточно проста - это проявление дефицита того, что называется цивилизованность, культурой, проще говоря, знаний о жизненном опыте человечества. Именно этот опыт в самых разных формах и образах свидетельствует о том, что люди - взаимосвязанные, взаимозависимые, взаимообусловленные, взаимонуждающиеся и взаимодействующие части одного природного организма - того, что одни ученые называют как «тело христово», другие -«общественный механизм», третьи - «ноосфера». И все они сходятся в представлениях о том, что основополагающих условий для успешного функционирования и развития человечества всего два, и условия эти определяет каждый из обитателей планеты Земля и никто более. Первое. - «каждый человек должен поступать по отношению к другому так, как он желает, чтобы поступали по отношению к нему». Второе – «каждый человек не должен поступать по отношению к другому так, как он бы не желал, чтобы поступали по отношению к нему». На этих двух принципах построены все многообразные нравственные, этические и правовые системы.

2.1. Что такое медицинская услуга и чем она отличается от медицинской помощи?

Понятие «медицинская услуга» является категорией гражданского права и является разновидностью услуг, оказываемых за плату. Понятие «медицинская помощь» является менее юридически и экономически определенным. Медицинская помощь может быть возмездной и представлять собой совокупность медицинских услуг, в совокупности формирующих то, что принято называть лечебно-диагностическим процессом. Правовой эквивалент этого типа экономических отношений называется «комплексная медицинская услуга» Медицинская помощь может быть (как любая помощь) безвозмездной. В современном здравоохранении, по мере его перехода от режима безальтернативной государственной благотворительности к системе гражданско-правовых договорных отношений внеэкономическое по своей сути понятие «медицинская помощь» все чаще заменяется на гражданско-правовое «медицинская услуга». Если проанализировать действующие нормативно-правовые акты, то станет очевидным, что термин «медицинская помощь» используется преимущественно там, где пациенту не могут дать четкого ответа на вопрос о том, какой объем услуг в процессе лечебно-диагностических вмешательств будет ему оказан. Поэтому, когда гражданин (или юридическое лицо) за счет собственных средств оплачивает работу медицинской организации их договор называется (в соответствии с законодательством) «договор оказания платных медицинских услуг», когда же аналогичную работу медицинского учреждения (но по более низким ценам) оплачивает бюджет или фонд обязательного медицинского страхования действует договор который называется иначе -»договор на предоставление медицинской помощи». Исходя из буквального толкования, названия и содержания этого договора, гражданин получит объем услуг определяемый «по мощи» (а) данной медицинской организации (технической, лекарственной, кадровой, технологической) и «по мощи» соответствующих территориальных страховых фондов и (или) бюджетов. Именно по этим причинам при одном и том же заболевании, одному и тому же пациенту в государственных учреждениях России, находящихся в ее разных регионах, медицинская помощь будет состоять из существенно отличающихся наборов простых и сложных (комплексных) медицинских услуг. Зачем об этом знать пациенту? Ответ – необходимо представлять себе реальную степень определенности (конкретности) социальных обещаний государства. Пока государство, обеспечивая реализацию гражданам конституционного права на бесплатную медицинскую помощь, не обещает, что таковая будет состоять из набора медицинских услуг, действительно необходимых пациенту, набора который должен соответствовать отраслевым федеральным стандартам качества (подробнее о проблеме стандартов качества медицинской помощи см. раздел 1.5.3 книги Человек и здравоохранение: правила игры. Пособие для пациентов и их родственников.).

2.2. Где человек может получать медицинские услуги?

Итак, бесплатных медицинских услуг не бывает. Все лица, действующие в сфере здравоохранения оказывают их в возмездном порядке, за исключением, может быть деятельности «Красного Креста» и других благотворительных организаций или меценатов. В достаточно обширной сфере государственного и негосударственного медицинского бизнеса существуют легальный и нелегальный сектора. В нелегальном секторе оказывают лечебно-диагностические услуги лица (физические и юридические), не имеющие подтвержденного (лицензией, дипломом целителя, сертификатом специалиста) права осуществления медицинских вмешательств. В легальном (лицензированном) секторе возмездные медицинские услуги могут оказываться в разных режимах - в виде платных (официальных и внедоговорных – «теневых») и бесплатных (финансируемых из бюджета или страховых фондов) для гражданина услуг.

2.3. Когда бесплатная медицинская услуга в госучреждении может дополняться платной?

Содержание системы здравоохранения является делом весьма обременительным для любого (муниципального, субъекта Федерации, федерального) бюджета. Развитие медицинской науки и сложных технологий, с одной стороны, и рост медицинской культуры (= запросов) граждан, с другой стороны, приводит к необходимости постоянного увеличения бюджетных расходов на эту сферу. Законодательство устанавливает базовый (минимальный) объем медицинских услуг, которые должны оказываться гражданам бесплатно. Оплату труда медицинских организаций по выполнению этого государственного заказа осуществляют бюджеты всех уровней и фонды обязательного медицинского страхования. Перечень видов помощи, оплату за которые берет на себя государство устанавливается ежегодно в документе, который называется «Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». Сервисные услуги в медицинских учреждениях и услуги не входящие в Программу государственных гарантий являются предметом оплаты из личных средств граждан и из фондов добровольного медицинского страхования. Однако в повседневной жизни и медицинские работники, и медицинские организации нередко считают более удобным для себя в условиях недофинансирования не спорить в «властью-кормилицей», не настаивать на получении положенного (гарантированного) им объема средств, а взимать недостающую часть из карманов своих пациентов. В связи с вышесказанным гражданам следует различать две групп в общем объеме «предлагаемых» им трат денег в государственных медучреждениях. Первая - это платные услуги в интересах бюджета (медучреждения, территории), вторая - платные услуги в интересах пациента. Сегодня они настолько перемешаны, что для неспециалиста иногда лишь конкретно сформулированный письменный запрос в адрес должностного лица (медицинского учреждения или страховой медицинской организации) позволяет разобраться в том, попользовались его кошельком для компенсации дефицита бюджета (учреждения, тарриториии, государства) или же полученный с него платеж был вполне обоснован и законен. В целом, каждый случай взимания с гражданина денег в государственном учреждении должен быть основанием хотя бы для того, чтобы позвонить в страховую компанию и задать вопрос о правомерности подобных действий. Существуют общие правила корректного предложения платных медицинских услуг в государственной медицинской организации:
- пациент должен быть проинформирован об объеме государственных гарантий медицинских услуг, оказываемых за счет страховых фондов и бюджета;
- пациенту должны быть предложены альтернативные методы медицинских вмешательств в «бесплатном» и платном вариантах;
- у пациента должно быть получено информированное добровольное согласие (см. ниже раздел 9 и раздел 2.5. книги «Человек и здравоохранение: правила игры. Пособие для пациентов и их родственников) на медицинское вмешательство в режиме платных услуг и об этом сделана запись в медицинской карте.

2.4. Кто имеет право оказывать медицинские услуги?

Любое медицинские вмешательство (профилактическое, диагностическое, лечебное, реабилитационное) в человеческий организм (тело или психику) является процедурой более сложной и потенциально (в случае ошибок) гораздо более вредоносной, чем, например, попытки ремонта дорогостоящего компьютера. В связи с этим медицинская деятельность находится под особым государственным контролем, который осуществляется через механизм лицензирования. Лицензия является официальным документом, устанавливающим право конкретного лица на медицинские вмешательств определенного перечня и в конкретном месте (по адресу). Лицензия - это основная и минимальная гарантия безопасности и качества медицинских услуг.

2.5. Как в государственных учреждениях определяется граница бесплатных и платных медицинских услуг?

К сожалению, нередко эту границу рядовые медработники и должностные лица пытаются устанавливать исходя не столько из требований законодательства, сколько из собственного понимания текущей (экономической, административной, правовой) ситуации. Приходится учитывать и тот факт, что и руководитель учреждения, и непосредственные исполнители получают определенный процент от заработанных средств (исполнитель 30-40%, руководитель 2-3%). На самом деле правила отнесения той или иной услуги к платным существуют и достаточно четко регламентированы нормативными документами. В учреждении должны быть на доступном месте расположены сведения о бесплатных (Программа государственных гарантий), о разрешенных видах платных услуг, о перечне оснований по которым с гражданина могут взиматься деньги. Эти требования на практике реализуются достаточно своеобразно - в холле вывешивается прейскурант на все услуги, которые способна оказывать эта организация. И все. Остальное предлагается додумать пациенту. На самом деле оказание платных услуг в государственной медицинской организации является исключением. Целевая функция любых государственных учреждений как юридических лиц со специальной правоспособностью не медицинский бизнес, а обеспечение реализации государственного заказа. Существует четкий перечень оснований, по которым в государственных учреждениях могут взиматься деньги. В него входит 14 пунктов, это:

1. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД).
2. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому больным (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение).
3. Наблюдение врачами стационара за больными на дому после их выписки из больницы.
4. Лечение сексологической патологии.
5. Искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение.
6. Лечение логоневрозов у взрослых.
7. Проводимые в порядке личной инициативы граждан консультации специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий.
8. Проведение профилактических прививок по желанию граждан, за исключением прививок, выполняемых по государственным программам.
9. Санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях).
10. Косметологические услуги.
11. Гомеопатическое лечение.
12. Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законода-тельством).
13. Обучение приемам реанимации, другим видам экстренной медицинской помощи, навыкам ухода за больными.
14. Медико-психологическая помощь.
(Из: п. 4 Правил предоставления платных медицинских услуг населению в Санкт-Петербурге, утвержденных приказом Комитета по здравоохранению от 06.08.2001 г. № 225-п).
Если пациенту предлагают заплатить деньги за медицинские услуги, не упомянутые в одном из вышеперечисленных 14-ти пунктов - за разъяснениями следует обратиться к руководителю (его заместителю) медицинской организации и (или) в свою страховую медицинскую компанию.

2.6.Чем опасны теневые и нелегальные медицинские услуги?

Нелегальные медицинские услуги оказываются людьми, не имеющими права на эту деятельность. Соответственно, не существует гарантий безопасности и качества оказываемых ими услуг. Теневые медицинские услуги оказываются лицами (физическими и юридическими) имеющими необходимые лицензии, но во внедоговорном порядке. При оказания платных медицинских услуг любым лицом действующее законодательство (п.11 Постановления Правительства РФ №27 от 13.01.96 «Об утверждении Правил предоставления
платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями) от требует от него заключения письменного договора, в котором детализируются взаимные обязательства и права, указывается перечень предполагаемых услуг и их калькуляция. Письменный договор - традиционный инструмент правовой и имущественной защиты потребителя и средство повышения определенности обязательств услугодателя перед пациентом.

2.7. Зачем существует такая сложная система оплаты медицинских услуг?

Действительно, пациенту достаточно сложно разобраться в том, где и какие права и возможности у него имеются. Однотипные медицинские услуги могут финансироваться из бюджета (федерального, субъекта Федерации, муниципального), из фондов обязательного медицинского страхования, из средств добровольного медицинского страхования, из средств частных (юридических и физических) лиц. Чем более цивилизованным является общество, тем дольше живут его граждане, следовательно с годами чаще и сложнее болеют. Ни одно самое богатое государство не в состоянии удовлетворить объективно растущие запросы своих граждан на своевременную и высококачественную медицинскую помощь. По этой причине бремя расходов в большинстве стран распределяется между (а) государством (б) работодателями, (в) местными администрациями и (г) самими гражданами. Кроме того, в сфере охраны здоровья и медицинских услуг существуют интересы государственные, интересы общественные и интересы личные. Соответственно, и их реализация должна финансироваться из различных источников. Медицина катастроф, диагностичка и и лечение социально значимых заболеваний (туберкулез, заболевания кожи, заболевания передаваемые половым путем, СПИД), медицина высоких технологий - эти разделы финансируются из государственного бюджета, муниципальны же бюджеты и фонды обязательного медицинского страхования оплачивают диагностику, лечение и профилактику более 90% наиболее распространенных заболеваний. Это формирует минимальную (базовую) программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Многообразие личных потребностей и притязаний граждан в вопросах здоровья могут удовлетворяться через систему добровольного медицинского страхования и платных услуг. Подводя итог можно сказать, что разнообразие схем финансирования медицинских услуг формирует многообразие возможностей привлечения гражданами для решения своих проблем различных финансовых источников.

В соответствии с утверждением древнегреческого философа Анахарсиса «рынок - это место, нарочно назначенное, чтобы обманывать и обкрадывать друг друга».. Тем не менее, рынок возник еще на стадии варварства и на протяжении всей истории выполнял преимущественно созидательную функцию. Он открывал простор для предпринимательской деятельности, активно воздействовал на формирование производственных и личных потребностей населения. Конкуренция между продавцами вела к тому, что нежизнеспособный предприниматель выбывал из рыночных отношений, разорялся. Преуспевающий становился еще сильнее, еще богаче. Выбрасывался из трудового процесса и опускался на "дно" неумелый, мало знающий или нерадивый работник. Механизм рынка - это механизм прогресса. Его же оборотная сторона заключается в его жестокости. Последняя суть всего живущего по законам естественного отбора.
Уже в средние века человечество начало осознавать себя как цивилизация рыночная. Торговля стала главной связующей силой этой цивилизации, объединяя отдельные феодальные структуры в единое сообщество. Модель успешного поведения сводилась к формуле "покупай подешевле, продавай подороже". Стала формироваться картина мира рыночной цивилизации. Основу этой картины составлял акт обмена товаров, а основной системой управления служила "невидимая рука" ценовых сигналов.
Основоположник учения о рынке (ее англо-саксонской модели либеральной экономики) шотландский ученый Адам Смит (1723-1790) доказал, что на самом деле существует универсальная выгода для всех, кто вступает в обмен товарами. Если обмен происходит свободно и его участники вольны в выборе партнеров и согласовании цен, то такой обмен благо для всех его участников и страны в целом. По его утверждению помешать росту богатства страны может только неблагоразумие ее правителей. Если же власти не мешают людям трудиться, создавать сбережения и вкладывать их в коммерческую деятельность, то страна будет процветать: Для того чтобы поднять государство с самой низкой ступени варварства до высшей ступени благосостояния, нужны лишь мир, легкие налоги и терпимость в управлении, все остальное сделает естественный ход вещей. Будет работать механизм, который он назвал «невидимая рука рынка».
Рынок выполняет определенные функции:
- выдает сигналы производству о необходимости производства определенных товаров и услуг, увеличению или сокращению их объемов;
     - уравновешивает спрос и предложение;
     - обеспечивает сбалансированность экономики;
     -стимулирует научно-технический прогресс;
     - осуществляет отбор наиболее конкурентноспособных предпринимателей;.
     Свободный рынок характеризуется следующими чертами:
     - неограниченным числом участников рыночных отношений и свободной конкуренцией между ними;
     - свободным доступом к любым видам хозяйственной деятельности всех членов общества;
     - неограниченной свободой продвижения капитала и рабочей силы;
     - наличием у каждого участника полной информации о рынке;
     - стихийным установлением цен в ходе свободной конкуренции;
     - на свободном рынке ни один участник не в состоянии изменить рыночную ситуацию по своему усмотрению.
     В известной мере можно говорить, что свободный рынок представляет саморегулирующийся механизм. Однако любая система наряду с достоинствами имеет и свои недостатки. Применительно к свободному рынку эти недостатки заключаются в следующем:
     - Рынок ведет к дифференциации доходов, а следовательно, и уровней жизни населения;
     - Не создает условий для реализации права на труд;
     - Не гарантирует полную занятость населения;
     - Не создает стимулов для производства товаров и услуг коллективного пользования;
     - Не создает мотиваций для фундаментальных научных исследований;
     - Не защищает среду обитания человека от загрязнения;
     - Рынок готов удовлетворить любую потребность, вплоть до патологической.
     В чистом виде капитализм и свободный рынок никогда не существовали и, вероятно, никогда не будут существовать. Свобода рынка всегда была относительной. Правительства вмешивались в рыночный механизм и стремились использовать его для достижения определенных конкретных целей. Что-то запрещалось к продаже, что-то облагалось налогом, что-то поощрялось. С развитием общества регулирующая роль государства в организации хозяйственной жизни возрастает.      В силу этих обстоятельств, - утверждает выдающейся американский экономист и социолог П. Гэлбрейт, сегодня не может быть свободного рынка времен А. Смита - и кто призывает к этому - человек с психическим заболеванием клинического характера.
     Сегодня ведущие ученые–экономисты не считают рынок панацеей в решении экономических проблем государства и обращают внимание на то, что рынок также «..это инструмент, который функционирует по принципу обогащения богатого и разорения бедного, усиления стильного и ослабления слабого» (Фридрих Лист, основоположник теории экономического национализма). Это утверждение прекрасно подтверждается печальным опытом стремительного вхождения экономики России в новые рыночные условия и опытом экономического расцвета Китая..

3.2. Где пациент сталкивается с его проблемами и возможностями?

Внедренное в 1992 году обязательное медицинское страхование (а это наиболее массовая и наиболее значимая для каждого гражданина сфера оборота медицинских услуг) было заимствовано из практики западных стран. Эта система отношений на отечественной почве традиций (пациент - проситель, учреждение - благодетель) и в условиях сохраняющейся монополии государственного здравоохранения на первом этапе дала весьма своеобразные, но явно рыночные плоды. К первому этапу следует отнести период до 2002 года, когда не было известно по какому все-таки пути пойдет российское здравоохранение -по бюджетно-распределительному (внерыночному) или истинно страховому (рыночному). Полис обязательного медицинского страхования – это правоустанавливающий документ, свидетельствующий о гарантиях оплаты медицинских услуг. Тем не менее, первое десятилетие показало, что и у пациентов, и у государственных медицинских организаций отношение к нему складывается на основе хорошо знакомого стереотипа: полис - это «карточки» или «талоны» на медицинскую помощь неопределенного качества. Предусмотренная de jure законодательством конструкция «потребитель + праворегулирование + ответственность + конкуренция + качество + деньги» de facto повсеместно пытаются заменить на «распределение + посредничество + деньги». то есть заменить на схему даже более неэффективную, нежели традиционная бюджетная. Потребность действовать именно так понятна, ведь по-прежнему сохраняются «три кита» советской системы здравоохранения: избыточность коечного фонда в условиях его технологической необеспеченности, ориентация не на качественные, а на валовые показатели работы всех организаций и специалистов, зависимость финансового благополучия медучреждения от степени близости его руководителя к власти. Вместо цивилизованного рынка в государственном здравоохранении сформировались несколько зон самостийных и частных по своей сути сфер коммерческого интереса: бизнес управленцев, бизнес страховщиков, бизнес врачей-рыночников. Для того, чтобы данная ситуация сохранялась (а она сегодня уже устраивает практически всех, кроме пациентов) необходимо решение нескольких задач:
1.Граждане не должны стать грамотными (= требовательными) потребителями. Для этого их необходимо, как минимум, ограничивать в информации о правах и возможностях застрахованного, пациента, потребителя;
2.Учитываться и публично обсуждаться должны только объемы деятельности системы. Качество же предоставляемых услуг не должно объективно оцениваться, поскольку истинные данные о качестве услуг в том или ином учреждении неизбежно поставит пациента перед необходимостью выбора лучшего, а руководителей перед необходимостью реформировавания худшего.
3.Услуги должны иметь характер помощи, а не подлежащего калькуляции перечня выполненных работ. Это позволит сохраниться всем, в том числе низкоквалифицированным и плохооснащенным медицинским организациям;
4. Чтобы «закачать» в систему максимум денег она должна работать не в режиме профилактики, первичной врачебной помощи и высокотехнологичных услуг стационаров, а в режиме «экстренной поликлиникозамещающей технологии» (ЭПТ). ЭПТ означает, что система оказания помощи работает в режиме максимальной и по возможности равномерной загрузки в первую очередь стационаров, ведь каждая госпитализация стоит тысячи рублей, работа же поликлиник существенно дешевле.
5. В государственных организациях необходимо хорошо «перемешать» бесплатные и платные услуги. Это позволит поддерживать оборот наличных денег и через таковой восполнять дефициты бюджетов и самих медучреждений и их наемных работников.

Сегодня имеются все признаки того, что события продолжают развиваются по вышеизложенному сценарию (хотя действующие законодательные нормы и правила требуют прямо противоположного). Подтверждением этого являются:
1.Закрытость сведений об оснащенности (лекарственной, аппаратной, кадровой) и о качестве работы медицинских учреждений, не позволяющая пациенту делать осознанный выбор;
2. В условиях, когда более 80 процентов госпитализаций осуществляется в экстренном порядке на уровне нормативного акта Субъекта Федерации ущемлена возможность пациента выбирать стационар;
3. Деградация системы поликлинической помощи с массовым оттоком из нее кадров и со снижением доверия к ней населения, отказ от развития системы общеврачебной практики;
4. Ежегодное нарастание объема госпитализаций, рост удельного веса госпитализаций экстренных, осуществляемых, в том числе, без достаточных оснований («социальные» госпитализации на специализированные отделения, госпитализации пациентов с заведомо «амбулаторной патологией).
5.Практика неофициаллных, полуофициальных и официальных денежных поборов с пациентов в государственных медицинских учреждениях является общеизвестной, но неконтролируемой ответсвенными за то лицами.
6: Отсутствие работающей системы контроля качества медицинских услуг, неприменение федеральных стандартов качества.
Все вышеперечисленные признаки характеризуют возникновение и развитие в России наиболее яркого варианта «асимметричного» рынка услуг, рынка, который существует для производителей и поставщиков, рынка, который стремясь к наращиванию оборота средств и стремится к минимизации своих затрат, рынок, для которого «опасен потребитель», знающий истинную ситуацию на рынке и делающий на этой основе осознанный выбор. Итак, пациенту повседневно и во всех медицинских организациях приходится сталкиваться со следующими проблемами отечественного рынка государственных медицинских услуг:
- взимание денег за медицинские услуги, которые должны оплачиваться из бюджетов и страховых фондов;
- ограничение потребителя в информации о производителях услуг и о качестве последних;
- стремление к сохранению за пациентом статуса безропотного просителя, а за врачом - безропотного исполнителя, готового работать на любых условиях обеспечения лечебно-диагностического процесса и оплаты его труда;
- стремление к оказанию наиболее дорогостоящих (стационарных) услуг, но реально с минимизированными (ввиду отказа от использования стандартов качества) затратами;
- отсутствие доступной качественной амбулаторной врачебной помощи;
- минимизация первичной (экономически невыгодной для системы) врачебной помощи, что вынуждает пациента прибегать к стационарным медицинским услугам;
- ограничение пациентов и врачей в информации об их правовых статусах.
Итак, с проблемами асимметричного медицинского рынка пациент сталкивается, в первую очередь, при попытках получить качественную амбулаторную помощь в системе обязательного медицинского страхования. Перестроившаяся в режиме самосохранения государственная система оказания медицинской помощи заинтересована в его стационарном обследовании и лечении. Страховые медицинские организации, призванные контролировать эти процессы, до последнего времени не были уверены в своем будущем, но были заинтересованы в максимальном объеме проходящих через систему финансовых средств.
Однако сказанное выше призвано формировать не столько ощущение безисходности, сколько понимание необходимости личного участия пациента в обеспечении качественности получаемых услуг. Более того, есть все признаки того, что начиная с 2001 года ситуация в обязательном медицинском страховании постепенно улучшается: принято на государственном уровне решение о развитии страховой модели функционирования отечественного здравоохранения, завершился этап организационного и технического становления системы ОМС, ежегодно отчетливо нарастают объемы поступающих от налогоплательщиков средств, формируются профессиональные службы защиты прав застрахованных граждан в территориальных фондах и страховых медицинских организациях.

3.3. Когда у пациентов уменьшается количество «рыночных» проблем?

Рынок - это система отношений + механизмы их осуществления. Это общественный механизм. Система его устройства и функционирования в любом государстве (подобно чертежам планируемого к созданию механизма технического), задается в виде обязательных для исполнения документах - законодательстве. Реальный рыночный механизм строится совместными усилиями трех субъектов (а) государства (контролирующие органы исполнительной власти + разрешающие неизбежные споры судебные органы), (б) производителей (товаров, работ, услуг), (в) потребителей. Каждый из участников формирования цивилизованного рынка имеет свои, установленные в нормативно-правовых актах обязанности и права. Если попытаться сформулировать их задачи предельно кратко, то у государства таковых три – (1) создание «правил игры» на рынке (законодательная власть), (2) текущий контроль их соблюдения (контролирующие и правоохранительные органы исполнительной ветви власти) и (3) разрешение неизбежных споров участников рыночных отношений (судебная ветвь власти). Производители же и потребители должны решать две основных задачи – (1) соблюдать действующее законодательство (в первую очередь - Гражданского кодекса, закона «О защите прав потребителей») и (2) выполнять условий заключенных договоров. На последний пункт необходимо обратить особое внимание, ибо система рыночных отношений представляет собой прежде всего систему договорных отношений, выраженных как в материализованной форме (письменная сделка) так и в форме устного договора (в последний тип правоотношений каждый гражданин вступает в течение дня неоднократно, делая покупки, пользуясь услугами транспорта и связи). Если все три субъекта (государство, производители, потребители) следуют требованиям законодательства и своих договорах, строится конструкция цивилизованного рынка, если нет - формируется система отношений, называемая «дикий» рынок. Последний хорошо знаком жителям России по рэкету, финансовым пирамидам, фальсифицированным продуктам и товарам, платной «бесплатной» медицинской помощи. Вместе с переосмыслением произошедшего (и происходящего) постепенно уходят в прошлое попытки назвать в качестве единственных виновников подобных детищ рыночной стихии только государство или только их непосредственных исполнителей. Становится достаточно очевидным, что в основе подобных явлений лежит сочетание недостаточности государственного контроля с неправопослушностью производителей. «Благодатной почвой» для возрастания подобных явлений является массовость неопытного и пассивного потребителя. Когда используется термин «пассивность потребителя» имеется ввиду неразвитость потребительской и правовой культуры, недостаточная активность в получении и применении на практике гражданами потребительских знаний, низкая требовательность к соблюдению продавцами и услугодателями своих обязанностей. Тем не менее с каждым годом для всех становится все более очевидным, что в условиях имеющегося в России современного и мощного рыночного законодательства, в условиях нормальной избыточности производителей товаров, работ и услуг, избыточности порождающей их конкуренцию, ключевой фигурой на рынке становится хорошо информированный и требовательный потребитель.
Если же говорить конкретно о проблемах потребителя-пациента (а таковым каждый гражданин является не только в системе платных медицинских услуг, а в системе медицинского страхования (и это происходит гораздо чаще), то они имеют совершенно типичные и охарактеризованные выше причины. Хотя, необходимо еще раз подчеркнуть, что рынок медицинских услуг - это наиболее сложный, «асимметричный» его вариант, когда в силу объективных и субъективных причин потребитель ограничен в информации, позволяющей сделать ему своевременный и правильный выбор. К числу объективных причин может относиться низкий образовательный уровень пациента, не позволяющий ему четко сформулировать (перед собой и перед поставщиком услуг) проблему. К числу субъективных следует отнести традиционно низкий среди граждан уровень уважения к своему и чужому здоровью и выгодность для поставщиков услуг действовать, как некоторые из них выражаются, «в краю непуганных идиотов». Понятно, что средний, наиболее массовый потребитель не в состоянии в одиночку противостоять достаточно интеллектуальному (а это существенная черта медицинского рынка) производителю.
Опыт развитых стран показывает, что по мере формирования гражданского общества
им создаются специальные организационные и правовые технологии для минимизации «рыночных» проблем пациентов, поскольку в силу своего псхофизилогического состояния эти лица нуждаются в особом отношении и особых методах защиты. На практике реализация этих мер осуществляется путем создания государственных и негосударственных информационно-консультативных центров для пациентов*, учреждения обществ и юридических фирм для защиты пациентов-потребителей, привлечения к освещению проблем качества и доступности медицинских услуг неусыпного внимания средств массовой информации, обеспечения представительства интересов пациентов в коллегиальных органах, принимающих решения в сфере здравоохранения и медицинского страхования.

3.4. Кто регулирует рынок медицинских услуг?

Термин «регулировать» в русском языке имеет три основных значения:
1.Упорядочивать, налаживать;
2.Направлять развитие, движение чего-нибудь с целью привести в порядок, в систему; 3.Приводить механизмы и их части в такое состояние, которое обеспечивает их нормальную и правильную работу,
Законодательство, как уже говорилось выше, определяет конструкцию и соотношение «деталей» рыночного механизма. Когда же таковой начинает действовать необходимо отслеживать его состояние (поведение) и осуществлять корригирующие на него воздействия. Поэтому ответ на поставленный вопрос и должен показать - кто отслеживает качество работы механизма, кто обеспечивает сохранение его конструкции в соответствии требованиями, установленными законодательством, кто и как вносит в его работу необходимые изменения. Одним словом - кто и на каких основаниях может контролировать поведение участников рыночных правоотношений. Рыночные отношения осуществляются качественно и регулируются своевременно и эффективно при условии, что имеется достаточное количество информации у управляющих его состоянием структур. Когда используется понятие «управляющие структуры» необходимо уточнить, что же имеется ввиду. Рынку, в отличие от любой иной управляемой в административном порядке системе, нельзя отдать приказ в традиционном его понимании. Здесь возможен лишь единственный вид «у-правляющих, регулирующих воздействий» - приведение его архитектуры и поведения участников к требованиям, установленным законодательством и к требованиям соответствующих законодательству договоров сторон.
Для того, чтобы вносить некие изменения, призванные упорядочивать экономические отношения, для начала необходимо убедиться в том, соответствуют ли таковые нормальным, то есть установленным законодательно. Более конкретно, применительно к обсуждаемым нами проблемам потребителя - соблюдаются или же нарушаются на рынке его права. Первым этапом деятельности по регулированию рынка является сбор информации о том, нарушаются или соблюдаются права (и обязанности) его участников, в первую очередь, естественно, права граждан, получающих медицинские услуги.
Права потребителя медицинских услуг изложены в законодательстве (это
права застрахованного, права пациента, собственно права потребителя). Исходя из вышеизложенного, основной характеристикой качества функционирования рынка медицинских услуг является частота правонарушений. Правонарушения представляют собой отклонения от нормального состояния системы, ситуации, сигнал о которых должен привести контролирующие органы в действие по устранению дефекта. Есть сигнал - есть реагирование, есть управляющее (регулирующее, нормализующее) воздействие, есть улучшение состояния системы, соответственно, улучшение состояния потребителя. Источником таких сигналов, понятно, могут (и должны) быть многие лица, но самым массовым и заинтересованным является потребитель. Отсюда вывод первый (изложенный казенным юридическим языком) - рынок медицинских услуг из несовершенного в совершенное состояние может перейти только через регулирующие воздействия его органов управления, сформированные на основе полученных от потребителя сведений об удовлетворенности их правомерных притязаний. Правомерные притязания граждан в сфере медицинских услуг - это беспрепятственная реализация ими своих прав и законных интересов. Вывод второй – формирование качественно функционирующего рынка медицинских услуг невозможно без формирования потребителя знающего свои права, отслеживающего их соблюдение и правильно реагирующего на случаи их нарушения.
Деятельность рынка, ввиду естественного несовершенства поведения его участников
всегда подлежит регулированию. Органами регулирования являются лица, способные изменить поведение его участников в сторону соблюдения «правил игры». Правила игры - это требования закона (права и обязанности) и (или) договора сторон. Рынок - саморегулирующаяся система, но слово «само» совершенно не означает самостоятельную работу системы при пассивности ее участников. Напротив, наилучшее саморегулирование осуществляется при активном, правомерном и самосохраняющем поведении основных заинтересованных лиц. К числу таковых (лиц и ситуаций), в первую очередь, относятся:
- Сам потребитель (пациент), когда обнаружив нарушение своего права он обращает на это внимание правообязанного лица (медработника, администратора) и это лицо действует в необходимом направлении;
- Должностное лицо медицинской организации, если на этапе взаимоотношений пациент-медработник ситуация не урегулирована и пациент обратился за защитой в административном порядке;
- Эксперт и (или) должностное лицо страховой медицинской организации;
- Должностное лицо органов управления здравоохранением (Комитет по здравоохранению) и (или) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в случае, если не отреагировало должностное лицо медицинской или страховой организации;
- Суд, если не удалось урегулировать спор во внесудебном порядке вышеперечисленными мерами. Необходимо отметить, что соблюдение права потребителя и его восстановление в случае нарушения (то есть осуществление того, что выше называлось регулированием), является непосредственной служебной обязанностью всех перечисленных должностных лиц. Итак, существует контроль деятельности рынка личный (потребителя, его представителя, обществ защиты потребителей), административный (должностных лиц), судебный.
Подводя итог и кратко формулируя ответ на поставленный вопрос, следует сказать,
что рынок не может регулироваться иначе, как совместными активными действиями всех его участников. Для должностных лиц медицинских и страховых организаций, органов управления системой здравоохранения и системой медицинского страхования - эта деятельность является первоочередными должностными обязанностями. Ключевое основание для включения процессов регулирования (восстановления нормальной деятельности рынка) – это выявление факта нарушения права потребителя. Главный субъект, инициирующий процесс регулирования – все-таки потребитель, знающий свои права, контролирующий их соблюдение, реагирующий своевременным обращением в адрес обязанных принять правовосстанавливающие (регулирующие) меры обязанных лиц.

3.5. Как правильно пациенту на рынке медицинских услуг действовать сегодня?

Ответу на этот вопрос и посвящена книга, а пониманию того, что такое «правильные шаги» ее специальный раздел (4), поэтому здесь можно дать лишь наиболее общие рекомендации, исходящие именно из ситуации медицинского рынка «сего дня»:
1. В годы реформ всегда наблюдается некоторая растерянность в вопросах «кто и что обязан делать и кто на что имеет право». В этих условиях с большей ответственностью относятся к пациентам, знающим ответ на эти вопросы. Исходя из этого, экономически и психологически гораздо более эффективным является знание правовых статусов нескольких лиц, с которыми по жизни приходится (или придется) общаться, нежели знание содержания нескольких телесериалов.
2.Как это ни покажется странным, сегодня в сфере медицинских услуг грамотный российский гражданин имеет достаточно высокую степень административной (правовой) защиты и в этом направлении на него работает немало квалифицированных лиц, обязанных (и умеющих) защищать его интересы, причем делают они это в его интересах бесплатно (точнее, получая весьма приличную зарплату от государства).
3. С другой стороны, следует всегда помнить о том, что сегодня практически любое обращение за медицинскими услугами (платными и оплачиваемые из фондов и бюджетов) - это обращение на малоцивилизованный рынок, на котором нередки случаи ненамеренного и намеренного введения потребителя в заблуждение.
4. В условиях безропотности и пассивности подавляющего большинства пациентов качественную медицинскую помощь можно получить при проявлении минимальной личной правовой и организационной инициативы.
5. «Дитя не плачет, мать не разумеет» - основной принцип обратной связи и в быту, и в системе рыночных отношений. По этой причине свои проблемы и правомерные претензии следует формулировать четко, внятно и в адрес правообязанных лиц, а не «товарищей по несчастью и родственников.

3.7. За чем стоит наблюдать гражданскому обществу?

Одним из признаков гражданского развития пациентов является понимание ими того, что интересы лиц, действующих на рынке медицинских услуг могут не только пересекаться, но и противоречить друг другу. И если необходимость признания, соблюдения и защиты прав (как разновидности интересов, но сформулированных законодательно) не подлежат обсуждению, то в сфере взаимодействия собственно интересов не сформулированных в законодательстве явно (как законных, так и личных) происходят достаточно сложные процессы конкуренции, в первую очередь, за экономические ресурсы. Достаточно очевидным является то, что интересы государства, медицинской корпорации, страховщиков (страховых медицинских организаций), страхователей (работодателей и местных администраций) по ряду позиций могут не только не совпадать с интересами пациентов, но просто противоречить таковым. Ведь речь идет об объеме, характере перераспределения, принципах и направлениях использования очень значимых денежных средств. Если в этих пересекающихся сферах интересов пациентам удается отстоять свои позиции - они получают большее количество социальных благ ( = большее количество качественной медицинской помощи), если они не участвуют в этих процессах - меньшее. Именно способность понять, сформулировать и отстоять свои не только права (то есть обеспечить минимальный правовой стандарт), но и законные интересы, характеризует цивилизованность как каждого гражданина в отдельности, так и общества в целом.
Поскольку конкурирование за доступ к экономическим ресурсам всегда является причиной конфликта интересов участников рынка медицинских и страховых услуг, возникают так называемые «зоны молчания». Этим понятием можно охарактеризовать некоторые темы (их примерно двадцать), от открытого обсуждения которых заинтересованные в сохранении status quo лица старательно уходят. Такой уход осуществляется либо в форме установления «табу» (запрета) на публичное обсуждения должностными лицами определенных вопросов, либо в форме строгого дозирования информации, свидетельствующей о существовании и выраженности того или иного корпоративного или личного интереса. Причин для отказа публично обсуждать эти темы несколько, но основная - возможность для некоторых лиц или групп понести финансовые (иногда политические или электоральные) потери в случае, если некие проблемы будут озвучены (в СМИ, в рамках общественного или парламентского обсуждения), изучены аналитиками и подвергнуты обществом ценностному и правовому анализу. Опыт развитых стран показывает, что любая форма публичного обсуждения объективно существующего в той или иной сфере общества конфликта интересов (особенно когда его жертвами становятся рядовые граждане) приводит к совершенствованию законодательства, соответственно к более четкому (а иногда даже и справедливому) урегулированию отношений. Понятно, что правовое урегулирование неизбежно сопровождается снижением экономических возможностей одной из сторон. Добавление прав одному лицу с неизбежностью сопровождается возложением на другое новых обязанностей. В сфере же медицинских услуг новые права и возможности, как правило, приобретает наиболее незащищенная фигура - пациент, а обязанности - государство и профессиональные (медицинские и страховые) корпорации. Российский рынок медицинских услуг имеет ряд негативных для пациентов черт, которые обусловлены реально сохраняющейся монополией государства в сфере здравоохранения, отсутствием опыта жизни общества в правовом пространстве, неразвитостью таких общественных сил, как профессиональные ассоциации медработников и пациентов. На рынке медицинских услуг России государство является одновременно заказчиком, исполнителем и контролером более чем 90% работ. Понятно, что в этих условиях сохраняются серьезные предпосылки для низкого их качества.
Выявлять и анализировать факты о которых не любят говорить руководители - задача и интерес гражданского общества, поскольку лишь таким путем оно способно активно влиять на формирование здравоохранения «с человеческим лицом». Несомненны серьезные трудности в этой работе, ведь речь идет об анализе сложной профессиональной сферы, которая находится в состоянии реформирования и развития. Тем не менее, деятельность в этом направлении негосударственных правозащитных, социологических и информационно-аналитических организаций не только обеспечивает приток новых финансовых средств в сферу охраны здоровья, но и формирует атмосферу ответственности и открытости для как системы здравоохранения, так и системы медицинского страхования. Сегодня представляется необходимым включение гражданского общества в процессы наблюдения:
- за реальным (а не по обращаемости) уровнем правонарушаемости в системе медицинской помощи;
- за уровнем доверия граждан к системе здравоохранения и к системе медицинского страхования в целов, отдельным учреждениям и специалистам, в частности;
- за качеством медицинских услуг, а не только их количеством;
- за соотношением фактически осуществляемых и реально необходимых объемов услуг медицинских орагнизаций;
- за причинами торможения развития общеврачебных практик (института семейных врачей);
- за перспективами доступа рядовых граждан к высокотехнологическим видам помощи, в первую очередь, в сфере диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний;
- за экономической обоснованностью тарифов на медицинские услуги, действующих в системе ОМС;
- за профессиональной и экономической независимостью врача, без которой пациент на рынке услуг быстро превращается вместо его цели в финансовое средство;
- за процессами признания, соблюдения и защиты не только прав пациентов, но и их законных интересов;
- за соблюдением при оказании медицинских услуг действующих федеральных стандартов;
- за состоянием теневого сектора медицинских услуг;
- за механизмами и целями коррупции в среде руководителей здравоохранения всех уровней; - за финансированием системой ОМС реальных профилактических мероприятий;
- за деятельностью на рынке медицинских услуг промышленных, профессиональных медицинских и фармацевтических лобби;
- за созданием предусмотренных законодательством механизмов и независимой медицинской экспертизы;
- за эффективностью использования государственной собственности, сил и финансовых средств системы здравоохранения;
- за частотой медицинских (административных и лечебно-диагностических) ошибок и ятрогений;
- за представленностью и учетом интересов основных субъектов рыночных отношений при обсуждении и принятии решений о тех или иных реформах в здравоохранении;
- за выполнением административных и избирательных обещаний в сфере здравоохранения;
- за процессами реформирования избыточного и неэффективно использующегося коечного фонда.

Отвечать на этот вопрос ввиду формы его постановки можно в аспекте предельно обобщенном (философском, методоллгическом) и в аспекте сугубо медико-правовом. Поскольку люди, жизненные ситуации, и личностные возможности чрезвычайно разнообразны, лучше начать с первого варианта.
Действие (и бездействие) человека в любой ситуации представляет собой
реализацию принятого решения, выбора одной возможности из нескольких вариантов ( = альтернатив). «Воз-можность» - дословно означает «увеличение средств, усиление способностей для достижения какой-либо цели». Соответственно, первая задача в любом действии - анализ альтернатив и выбор из них наилучшей - «воз-можности». Анализ альтернатив должен осуществляться на основании учета определенных фактов, к числу которых, в первую очередь, относятся представления: (1) о реальных окружающих обстоятельствах, (2) имеющемся в распоряжении лимите времени, (3) характеристиках желаемой и реально достижимой цели, (4) перечне подлежащих решению задач, (5) наличии ресурсов (интеллектуальных, физических, финансовых). Все эти действия можно назвать кратко «просчитывание ситуации» и применима эта процедура абсолютно ко всем жизненным проблемам. Всегда у человека есть выбор, всегда его можно сделать правильно и получить через это новую воз-можность.
Здоровье (точно так же, как и болезнь) у каждого человека в конкретный момент
его жизни могут быть большими и меньшими (от 100% до 0%). Сам же человек постоянно «перемещается» между этими двумя состояниями то в одном направлении, то в обратном. Перемещения в ту или другую сторону могут осуществляться индивидуумом самостоятельно, могут с помощью лиц посторонних, в том числе людей в белых халатах. Первый выбор, который приходится делать человеку (обычно в достаточно юном возрасте) это выбор между большим и меньшим здоровьем, второй (если первый был сделан в пользу здоровья меньшего) - между здоровьем и болезнью, третий (если второй был сделан в пользу болезни) - между болезнью большей и болезнью меньшей. Понятно, что большинство людей эти три решения не принимают осознанно, а лишь вольно или невольно принимая для себя в определенные моменты времени ту или иную систему ценностей, отдавая предпочтение неким жизненным целям и средствам их достижения. Важно одно - эти три вида выбора есть у каждого человека, и с разной степенью понимания происходящего они осуществляются всегда. И на каждом из 3-х этапов решение может быть приянто «правильно» или «неправильно». Таков предельно краткий ответ на вопрос правильности и неправильности действиях с позиций философии здоровья и болезни.
В развитом государстве жизнь граждан достаточно детально урегулирована определенными «рамками взаимосохраняющей активности», которые принято называть нормами права. С этой точки зрения «действовать правильно» означает использование таковых, ибо в своей сути они представляют собой апробированные человечеством модели наиболее безопасного поведения. Эти модели не только детально сформулированы в законодательстве в форме прав (и обязанностей, соответственно), но при их использовании гражданину гарантирована государством поддержка и защита со стороны ряда других (правообязанных) людей. В первую очередь речь идет о тех, кто должен обеспечивать возможность цивилизованно бороться за выживание - о должностных лицах государственных организаций и органов власти.
Спецификой юного отечественного рынка медицинской помощи является дефицит услуг высококачественных, в связи с чем все пациенты реально находятся (осознавая это или нет) в условиях конкуренции за доступ к этим ресурсам. Благодаря принятым в форме достаточно современного законодательства России «правилам игры» конкуренция эта может (и должна) иметь «человеческое лицо».
Применительно к действиям человека, обратившегося за медицинскими услугами (пациента) с юридических позиций правильные действия представляют собой параллельное осуществление трех задач:
(1) реализация своих прав гражданина, пациента, застрахованного, потребителя;
(2) реализация своих законных интересов (гражданина, пациента, застрахованного, потребителя);
(3) реализация своих личных интересов в сфере медицинских услуг.
Опыт же показывает, что перечисленные действия, в абсолютном большинстве случаев, правильными и с позиций медицинских, и с позиций обычного здравого смысла.

4.2. Где, у кого и какую получать информацию?

Единственное живое существо на планете, способное жить и развиваться в диапазоне температур от -50 до +50 градусов - это человек. И делает это он не за счет каких-то уникальных особенностей организма, а исключительно путем применения инструмента, который называется «интеллект». Иными словами, за счет мыслительной способности -умения собирать, хранить, обрабатывать и использовать информацию о себе и об окружающем мире. Вся жизнь человека - борьба за выживание, но с особой остротой это становится видно в сфере медицинской помощи. Шансы на пациентов на выживание разные и связано такое положение дел не только с характером изменений в организме, но и с его интеллектуальными возможностями. Достаточно очевидным является тот факт, что сегодня информированный пациент имеет больше возможностей для получения своевременной и качественной медицинской помощи. Ежегодно «среднестатистический» российский гражданин девять раз обращается за медицинскими услугами. В немалой степени, качество последних зависит и от того, насколько грамотно осуществляется это взаимодействие.
Сначала следует сказать о том, что существуют минимум два стиля поведения значимой части наших пациентов, которые просто-напросто сужают их возможности выздоровления. При этом мы не принимаем в расчет примерно 25% пациентов, официально называемых в психологии «самоуничтожители». «Самоуничтожители» - это не зависящий от возраста психологический тип людей осознанно отказывающихся от выполнения любых врачебных рекомендаций, несмотря на то, что они проинформированы о возможных негативных последствиях. Но это тоже право человека, мы же будем говорить о людях, желающих действовать в направлении выздоровления. И вот среди них нередко встречаются носители двух психофизиологических и дезинформационных синдромов (синдром это совокупность симптомов), которые можно для краткости назвать CОР (синдром опасной растерянности) и синдром ОПАНАСа (опасностей наименьшего сопротивления). Так вот, если проанализировать психологические типы пациентов, которые пострадали в той или иной степени от низкокачественных медицинских услуг – в основном это жертвы СОРа и ОПАНАСа Оба состояния характеризуются дефицитом информации и (или) невозможностью ей воспользоваться. Причем речь совершенно не идет об экстренных медицинских ситуациях или о пациентах с явным дефицитом интеллекта. При Синдроме Опасной Растерянности пациент временно теряет: (а) привычное представление о собственном статусе, что проявляется в готовности отказаться от ответственности за принятие решений и вручить ее постороннему человеку, (б) ориентацию на выбор лучшего (проявляется в готовности «пустить все на самотек», а не выбирать из возможного лучшее), (в) личную автономию (проявляется в готовности без обсуждений и раздумий принимать все предложения медработников). Синдром ОПАНАСа (ОПАсностей Наименьшего Сопротивления) может наблюдаться как изолированно, так и совместно с СОР. Суть его в ориентации на действия в направлении наименьшего сопротивления, или лучше сказать - на выбор не лучшего, а наиболее простого для себя в данный момент действия. Все это при том, что действовать лучше человек может, имея на это и время, силы и окружающие возможности. Поскольку в основе этих двух явлений лежит не тяжесть состояния пациента, а информационный дефицит, то жертвой синдромов СОР и ОПАНАС может стать практически любой человек. Негативные последствия достаточно серьезны – это потеря «правильного маршрута» к качественной медицинской помощи. «Лечение» таких состояний осуществляется путем восполнения дефицита информации о необходимости, правильных способах и ожидаемых положительных результатах действий в своих интересах.
Для защиты от последствий СОРа и ОПАНАСа пациент должен иметь следующий
минимум информации:
- медициские работники, с которыми взаимодействует человек, существенно отличаются как по уровню квалификации, так и по уровню общей культуры. Вероятность того, что при первых контактах со здравоохранением пациент столкнется с его наилучшими представителями весьма невелика. Если не прилагать целенаправленных усилий для поиска квалифицированных специалистов, вероятность встретиться с ними случайно крайне низка. Существует исключение из названного правила - тяжелое или крайне тяжелое состояние пациента. В этих случаях (обычно) начинают привлекаться лучшие специалисты.
- медициские организации, в которые обращается (или госпитализируется по направлению врача) человек могут существенно отличаются по уровням технического и кадрового оснащения. Если человек не прилагает целенаправленных усилий для получения квалифицированной помощи, вероятность получить неквалифицированную существенно возрастает. Исключение, опять таки ,тяжелое состояние пациента;
- если человеку удалось решить проблемы выбора квалифицированного медицинского учреждения и квалифицированного медицинского работника, и это еще не гарантирует, что без дополнительных усилий пациента уровень их деятельности будет выше среднего. Под усилиями же понимается осознанное, заинтересованное и активное сотрудничество со всеми участниками лечебно-диагностического процесса.
Получать информацию нужно и по возможности заблаговременно:
(а) о своем заболевании, современных методах его диагностики, лечения и предупреждения; (б) о медицинских учреждениях, которые имеют наибольший опыт работы с этой патологией - как правило это клинические больницы;
(в) о лучших специалистах по лечению данного заболевания;
(г) о программах добровольного медицинского страхования;
(д) о правилах оптимального поведения пациента при обращении за медицинской помощью.
Получать информацию пациент может из самых разных источников - устных
(лучше профессионалов), печатных, электронных. Хорошо информированный пациент всегда более уважаем, к его обследованию и лечению привлечены большие ресурсы. В век информатики дома аналогично градуснику, аспирину и нитроглицерину, стоит держать справочник пациента, телефоны (знакомого (лучше семейного) врача, страховой медицинской организации), Интернет- адреса, телефоны справочных медицинских (1130903), страховых (1037301) служб. Но программа минимум - держать в голове из примерно тридцати прав граждан при получении медицинской помощи всего 3: право на выбор врача, право на выбор медицинской организации, право подвергаться любому медицинскому вмешательству лишь после информированного добровольного согласия пациента.

Если не вдаваться в вопросы нравственных и моральных оценок, а отвечать на
вопрос строго юридически, следует сказать, что утверждать о неправоте человека можно в трех случаях:
- он нарушил чужие права (совершил правонарушение);
- он не выполнил свои обязанности (договорные или установленные в законодательстве);
- его притязания выходят за пределы его прав и законных интересов.
Если обсуждать не человека вообще, а конкретно пациента, то в 90 и более процентах случаев его неправота проявляется в виде третьего варианта. Можно назвать минимум пять типов таких ситуаций. Итак, пациент неправ:
1. Когда оплачивая услуги медицинской организации он считает, что покупает
гарантии их качества. Как говорится, не факт. При внимательном прочтении договора может оказаться, что он платит не за медицинские услуги вовсе, а только за услуги сервисные. А если письменного договора нет, то, за что конкретно заплатил человек непонятно вообще.
При устной договоренности тот кто платит может предполагать одно, а тот кто получает совсем другое. Лишь четкая формулировка на бумаге объема обязательств защищает человека от столь распространенной в жизни «неопределенности устной договоренности», проявляющейся регулярно в классической фразе «мы (вы) тогда неправильно друг друга поняли»;
2. Когда считает, что качественная медицинская услуга гарантирует положительный результат лечения.
С точки зрения гражданского права услуга не может гарантировать результат, услуга - это процесс, именно это отличает услуги (образовательные, медицинские, юридические, информационные) от работ, где результат деятельности материален. Так, услуга - деятельность репетитора при подготовке человека к поступлению в ВУЗ не может гарантировать желаемого результата. Оплачивая услугу человек получает встречное возмещение в виде процесса, действия, большего или меньшего качества. Так, блестяще проведенная операция далеко не всегда обеспечивает излечение человека. Поэтому ни в одном договоре на оказание медицинских услуг не может существовать пункт о 100-процентной диагностике или излечении;
3. Когда его притязания в сфере медицинской помощи выходят за пределы правомерных. Пределы правомерных притязаний человека в сфере медицинской помощи имеют четкую границу, которая определена (а) в законодательстве (в виде его прав и законных интересов), (б) в договоре (страхования, платных услуг) в виде его правомочий как стороны договора, (в) в законодательстве, в договорах и иных правовых актах - в виде обязанностей должностных лиц. Вынесение пункта «в» в качестве отдельного не совсем корректно, поскольку с формальных позиций выполнение тем или иным лицом своих обязанностей (например должностных в сфере здравоохранения) относится к неявно сформулированным законным интересам лиц, получающих медицинские услуги. Тем не менее еще раз стоит подчеркнуть, что требование пациента о том, чтобы все лица, которые с ним вступают во взаимоотношение (= правоотношения) с ним , делали это качественно выполняя свои должностные обязанности является притязанием вполне правомерным.

И врачам, и юристам хорошо известно, что некоторые категории людей регулярно сталкиваются с серьезными проблемами при обращении за медицинской помощью, тогда как другие, делая то же самое, быстро и легко достигают поставленной цели (восстановления здоровья) без каких бы то ни было осложнений. Обусловлено это тем, что каждому человеку свойственны определенные личностные характеристики, способные значимо влиять на результат его контактов со службами здравоохранения. Известно, что жертвой случая становится лишь тот, кто допустил развитие ситуации до степени,
когда уже не он, а именно случай управляет его судьбой, не он, а обстоятельства управляют и предрешают его будущее. С максимально широких позиций теории личной безопасности, эффективный и защищенный человек просто не становится пациентом, поскольку он не допускает развития состояния своего организма до ситуации, когда возникает необходимость вмешательств извне в его организм. Понятно, что таковых достаточно мало, гораздо больше людей с реальными заболеваниями, заставляющими их обратиться к врачам. Каждый из них имеет индивидуальный набор интеллектуально-волевых особенностей, которые, выражаясь образным языком, «стоят на защите его безопасности». Среди пациентов есть люди, вероятность попадания которых в неквалифицированные учреждения (в неудачное место и в неудачное время) предельно мала. Этих людей объединяют определенные признаки. Насчитать таковых можно не менее двадцати. Итак, защищенный пациент, это человек, который:
• знает истинную ценность здоровья и качества жизни;
• понимает, что знания в любой области жизни - это способ экономии здоровья, времени, сил и денег;
• учитывает, что здравоохранению свойственны точно такие же проблемы, как и другим сферам общества;
• стремится к правильности (от слова “право”) своих и чужих действий;
• согласен, что эффективный язык дискуссии «пациент-медработник» - язык юридический, а надежный аргумент - обязательная к исполнению норма права;
• представляет существование соотношения “личная активность - личный результат”;
• не сомневается, что самая главная и самая сильная фигура в здравоохранении - это он, пациент;
• делает выбор в сфере медицинской помощи сам, делает его осознано и обоснованно;
• предполагает, что его личный интерес далеко не всегда совпадает с интересом здравоохранения и его отдельных работников;
• видит во взаимоотношениях «здравоохранение-пациент» не столько свободное творчество, сколько регламентированные законом процедуры, права, обязанности, ответственность каждой из сторон;
• повседневно применяет свои права как инструмент безопасной жизнедеятельности;
• пользуется своим и чужим опытом, но учиться предпочитает на чужих ошибках;
• имеет навыки самозащиты прав, опыт использования представителей;
• умеет пользоваться «вторым мнением», как медицинским, так и юридическим;
• характеризуется смелостью, независимостью и ответственностью свободного человека;
• не питает излишних иллюзий о заботливости государственных систем, в том числе, здравоохранения;
• являемся грамотным, требовательным и эффективным пользователем здравоохранения - системы, созданной и функционирующей на его (налогоплательщика) деньги;
• осваивает статус «потребителя», а не «просителя» медицинских услуг;
• считает себя достойным гражданином правового государства и венцом Природы, а не только объектом (организмом);
• делится знаниями с окружающими.
Несомненно, что, на сегодняшний день, все вышеперчисленное - это собирательный и, возможно, несколько идеализированный образ «нового российского пациента». Однако названные черты не относятся к уникальным. Они, скорее, отражают наличие у человека вполне достижимого гражданского и социального опыта, присутствие определенного объема знаний и навыков. В их основе лежит умение личности постоянно развиваться на основе правильных выводов, делаемых на основе повседневных контактов с окружающей действительностью.

4.5. Как и зачем пользоваться федеральными стандартами качества?

Представьте себе на минутку.... За долгий и преданный труд гражданина и налогоплательщика государство предоставило ему очень необходимое социальное благо, ну, например, квартиру в новом пятиэтажном доме. Предоставило бесплатно, обратив его внимание на свою заботу о нем, и на то, сколько бы пришлось заплатить, ежели ее пришлось (бы) покупать за собственные деньги. После первых дней радости гражданин более тесно знакомится с заслуженным (а на само деле, заработанным) "подарком судьбы" и обнаруживает (сам и с помощью любознательных "соседей по счастью" ) несколько очень необычных фактов:
- электрическая проводка квартире в большинстве мест не имеет изоляции;
- трубы газопровода, подходящего к плите, скреплены не металлическими муфтами, а лейкопластырем;
- в бетонных потолочных перекрытиях и в лестничных пролетах вместо металлоарматуры поставлены деревянные рейки;
- кирпич стен скреплен не цементным раствором, а смесью песка, мела и глины;.....
               После короткого замешательства, со словами   "в страшном сне невозможно представить подобное безобразие.." он обращаетесь к "благодетелю". Тот, скромно потупив взор (в лучшем случае), говорит от том,
"... что нуждающихся очень много, а денег для строительства так мало, поэтому и приходится экономить везде, где можно. И, вообще, это не "безобразие", а осознанное (в интересах обеспечения возможно большего количества граждан благами) некоторое отклонение от строительных ГОСТов. И, ничего, многие живут и не жалуются, вон мы сколько уже таких домов за последние годы настроили. А вы, господин-товарищ, должны поубавить свои амбиции и радоваться тому, что вам дали, а то, сами знаете...".
    У гражданина вопрос. А что если ?... Ответ - "Надо надеяться на лучшее, сейчас всем нелегко".
    У гражданина вопрос. А наши чиновники, что, тоже в таких домах квартиры получают? Ответ - "А вам-то какое дело, вот станете чиновником, тогда узнаете".
    У гражданина вопрос. А если, все-таки, потолок (лестница) обрушится на голову, или газ вырвется, или детки за голые провода руками возьмутся?   Ответ - "Вот тогда и приходите, будем решать проблему. Следующий!".
    Знакомо? Называется "поговорили".
    Похоже на фантастику? Очень. В жизни возможно? Теоретически да, но за такое не просто штрафуют или выгоняют с работы, а в тюрьму сажают. Даже статья специальная для подобных "строителей" в Уголовном Кодексе есть (№   ).
    Итак, ситуация понятна - в целях экономии средств "просто в некоторых местах не соблюдены строительные нормы и стандарты ".
Почему подобное   в жизни крайне малореально? Потому, что вышеперечисленное слишком хорошо видно даже неспециалисту, это раз. Потому, что есть масса инстанций, которые контролируют процесс строительства и при малейших нарушениях очень жестко реагируют, это два. Выявление подобных фактов - это громкий скандал с освещением в СМИ, это три. Есть думающий, наблюдающий, заинтерсованный в качестве, вовремя задающий вопросы и изучающий процесс и результат строительства заказчик, это четыре.
    И понятно, ведь речь идет об угрозе безопасности людей, о создании реальной опасности их здоровью и жизни. Опыт же человечества показал, что жизнь и здоровье защитить в условиях "реального рынка" (цель - максимальные результаты (= прибыли) при минимальных затратах), можно только с помощью создания и строгого контроля за соблюдением производителями безопасных стандартов качества (продукции, товаров, услуг), иначе говоря, общеобязательных госстандартов ( ГОСТов ).
Строительство, производство продуктов питания, транспорт, лекарства, вода, воздух - все охраняется ГОСТами.   А как обстоит дело в части нашей жизни гораздо более сложной, чем любое строительство и гораздо более тесно связанной со здоровьем и жизнью - собственно в сфере медицинской помощи? То же самое. Ибо здесь все это - безопасность, безопасность и безопасность. Нестерильный шприц, используемая, но отработавшая свой ресурс рентгеновская трубка, невыполненное диагностическое исследование или несвоевременная консультация нужного специалиста - это не только "профессиональные упущения" - это практически всегда отклонения от стандартов оказания медицинской помощи. Отклонения, расплачиваются за которые граждане здоровьем или жизнью. А есть ли утвержденные на "высшем уровне" и обязательные стандарты защищающие людей   от опасностей в процессе получения услуг медицинских?   Да есть, и их сотни - для абсолютного большинства встречающихся медицинских ситуаций, в первую очередь когда речь идет о лечении в стационаре. Используются ли они во всех российских учреждениях, как, например, при строительстве тех же поликлиник и больниц используются строительные нормы и правила?. В абсолютном большинстве медицинских стационаров России не используются и не соблюдаются, и эта ситуация практически никем не контролируется. Почему. А потому, что это для государства (а госсистема здравоохранения - естественная государственная монополия ), привыкшего легко считать своих граждан на миллионы, пока "очень дорого". Кстати, Кодекс об административных правонарушениях в статье 14.4 установил ответственность должностных лиц и организаций (штраф до 300 МРОТ) за              «продажу товаров, выполнение работ либо оказание населению услуг, не соответствующих требованиям стандартов».
    Зачем нужны вообще эти стандарты?     Соблюдение в процессе оказания медицинской помощи конкретному пациенту стандарта - разработанного специалистами и утвержденного как обязательного на государственом (федеральном ) уровне оптимального объема действий, с достаточно высокой вероятностью гарантирует, что :
а. Человека лечат именно от того заболевания, которым он на самом деле страдает, а не от другого, которое в силу недообследования просто не распознали;
б Это (верно распознанное) заболевание лечат правильно, т.е. в соответствии с современными представлениями медицинской науки и практики;
в. Если в процессе лечения от него возникнут непредвиденные осложнения(что нередко бывает) , они будут вовремя выявлены и по ним будут приняты меры.
      Могут ли пациент и его родственники контролировать соблюдение стандартов?    Да. Могут. Инструменты для этого есть достаточно простые – информированность + использование прав пациента + использование денег (официальное название - соплатеж пациента). Только деньги стоит платить за абсолютно конкретные вещи - за довыполнение стандарта, а не "за хорошее отношение" (таковое, конечно, значит кое-что, но не так уж и много, как кажется) или за удобную палату.
    Итак, первое - используйте свое право выбора. Выбирайте максимально квалифицированное учреждение и высокопрофессионального врача с самого первого момента, как возникла необходимость в медицинской услуге. Второе - используйте с первого дня пребывания в больнице свое право на информированное добровольное согласие .Обо всем, что пациенту делается и не делается (а последнее бывает чаще и серьезней по последствиям) его ОБЯЗАНЫ информировать. Если не информируют- это опасное для жизни и здоровье правонарушение, за которым в абсолютном большинстве случаев стоят неграмотность, безответственность и лень. Третье -   каждый может ознакомиться со стандартом, действующим при данном диагнозе. Стандарты, благодаря Интернету, уже не могут быть "спрятаны". Обсудить этот документ стоит: (а) с врачом "со стороны" - это Ваше право на получение "второго мнения", (б) конечно, с лечащим врачом. Стандарты изложены кратко (1-2 стр.), достаточно понятно даже для человека со средним образованием - они представляют собой перечень того, что пациенту ОБЯЗАНЫ сделать на территории РФ при данном диагнозе. Для медучреждений всех форм собственности - это обязательный к исполнению документ (как любой ГОСТ), защищающий интересы больного человека. Последствия его несоблюдения для человека просто небезопасны.
     В связи с вышесказанным вопрос лечащему врачу должен задаваться очень конкретно. Что из действующего стандарта (находящегося у Вас в руках) в данной больнице может быть осуществлено, а за что нам придется доплатить (или организовывать проведение в другом медицинском учреждении)? Да, у медучреждения может не хватать денег на выполнение стандарта. Это реальная жизнь и проявления пока допускаемого гражданами и избираемыми ими властями "остаточного" принципа финансирования. Но нельзя обманывать пациента, не соблюдая стандарт и, говоря, что для него делается все, что необходимо. А последнее, к сожалению, реальная, повседневная, массовая и тревожная практика отечественного здравоохранения.

4.6. Чем пациенту могут помочь близкие люди?

Начиная с 1993 года у граждан России нет оснований говорить о бесправности и о беззащитности пациентов. Им даны реальные полномочия действовать в интересах своей безопасности и в направлении повышения качества получаемой медицинской помощи. Почему же тогда сегодня и пациенты, и их близкие нередко чувствуют себя в медицинских учреждениях почти посторонними людьми? Причина этого, скорее, не в позиции работников здравоохранения, а в отсутствии необходимых знаний у пациентов и в нехватке у всех опыта использования и защиты своих прав. Пока далек для рядового российского гражданина день, когда в трудную минуту рядом будут и личный врач, и личный адвокат. Проблемы же со здоровьем возникают сейчас их необходимо решать, причем иногда очень быстро, ибо в этих ситуациях нередко “промедление смерти подобно”.
Минимален, но уже есть, и тем очень ценен, опыт большинства граждан в виде действий в интересах своих близких. Это опыт представительства их прав и интересов перед третьими лицами по доверенности. Когда речь идет о необходимости сохранения имущества человека, попавшего в трудное положение, его родственники и друзья уже умеют пользоваться возможностями, предоставляемыми доверенностью. Однако, когда необходимо принять участие в решении проблем его жизни и здоровья, этот законный и надежный инструмент взаимопомощи пока оказывается нереализованным.
Тем не менее, может быть не задумываясь о юридической стороне своего статуса, большинство российских граждан (в первую очередь, женщин) при общении со здравоохранением уже побывали в качестве законного представителя пациента, а именно, своего ребенка. В соответствии с действующим законодательством, родители несовершеннолетних детей могут без доверенности представительствовать и действовать в их интересах перед любыми третьими лицами.
Дееспособный человек имеет право выдать любому физическому лицу или организации письменное полномочие для представительства своих прав и интересов перед третьими лицами. Сегодняшнее законодательство запрещает гражданам пока только один вид действий по доверенности - вступление в брак. Реализацию всех других своих гражданских прав можно поручить осуществлять доверенному лицу. Исходя из этого, пациент имеет законное право выдать избранному им лицу (как родственнику, так и иному человеку, способному спокойно и компетентно действовать в его интересах, а также юридическому лицу) доверенность. В этой доверенности может быть определен перечень гражданских прав (в том числе прав пациента), которые от имени доверителя будет осуществлять указанное доверенное лицо. Правовой статус представителя пациента несравненно более эффективен, чем традиционное положение заботливого родственника-просителя, поскольку последний “де-юре” никакими реальными правами не обладает (соответственно, и требовать в интересах пациента ничего не может). В связи с особенностями российской правовой культуры, в “бесплатном” медицинском учреждении все граждане по объему своих прав фактически делятся на три категории - пациенты, работники этого учреждения и посторонние лица. Относящиеся к последним родственники (посетители) пациентов традиционно воспринимаются, как люди не имеющие никакого отношения к процессу оказания медицинской помощи, а в большинстве случаев, просто, как лица ему мешающие. Обычного посетителя, как то очень часто наблюдается, любой медицинский и даже технический работник медучреждения (санитарка, гардеробщица, охранник) может просто не пропустить к пациенту, например, из-за соображений свежевымытости полов или из-за собственного желания спокойно пить чай, или спать. Наличие же у человека документа в виде доверенности позволяет ему перейти из правового (лучше сказать бесправного) положения постороннего в положение лица с вполне определенным количеством изложенных на бумаге законных полномочий. Человека, имеющего доверенность с вышеуказанной выше формулировкой, например, обязаны беспрепятственно допускать в любые (под вопросом пока только операционная, но там, действительно, лучше не отвлекать внимание хирургов) отделения и помещения медицинского учреждения, где находится пациент, причем в любое время суток. Столь серьезное отношение к представителю определяется тем, что за возможностью полноценного осуществления им всего объема прав, указанных в доверенности, стоит не его личный интерес, а здоровье и жизнь больного человека. Это же касается и участия доверенного лица в решении вопросов оказания медицинской помощи, сроков и места госпитализации пациента службами «Скорой помощи». Любое необоснованное крайней необходимостью (жизненными интересами третьих лиц) ограничение присутствия и действий доверенного лица в интересах пациента является ущемлением не его прав, а прав пациента-доверителя, со всеми вытекающими для правонарушителя последствиями. Препятствование деятельности доверенного лица является и нарушением конституционного права доверителя, поскольку в соответствии со ст. 45 Конституции РФ «каждый гражданин может защищать свои права и свободы всеми не запрещенными законом способами».
Со своей стороны, пациент и после выдачи им доверенности сохраняет за собой абсолютно весь объем своей правоспособности. Он может осуществлять свои права как самостоятельно в отсутствие доверенного лица, так и с его участием. Пациент в любой момент вправе изменить или отменить доверенность - в соответствии со ст.188 ГК РФ “...лицо, выдавшее доверенность, может во всякое время отменить доверенность или передоверие, в лицо, которому доверенность выдана - отказаться от нее. Соглашение об отказе от этих прав ничтожно”.
Граждане должны знать о том, что заверять или нет у нотариуса доверенность с вышеприведенным текстом решают они сами - это их право, а не обязанность. В соответствии с ч.2 ст.185 ГК РФ, нотариального заверения требуют лишь доверенности на осуществление сделок, требующих нотариальной формы и доверенности, в которых предусмотрена возможность передоверия (ч.3 ст.187 ГК РФ). Предлагаемая форма к таковым не относится.
Если Вы, имея доверенность от пациента и, находясь в медицинском учреждении, сталкиваетесь с необоснованным противодействием какого-либо медработника, обращайтесь сразу к лечащему (дежурному) врачу, либо к главному врачу или его заместителю. Помните, что ответственным лицом в стационаре в отсутствие руководителей является ответственный дежурный врач. Если Ваше обращение кем-то из вышеназванных лиц проигнорировано, проблема неотложная, а время позднее или ночное - связывайтесь по телефону с ответственным дежурным Комитета по здравоохранению города (района), либо с ответственным дежурным Администрации города (района) - они работают круглосуточно. Ваши действия в интересах пациента при наличии оснований и его доверенности абсолютно правомерны, а все перечисленные выше должностные лица в соответствии с ч.2 ст.6 и ч.2 ст.7. “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан” обязаны отреагировать на Ваши обращения и принять конкретные меры по защите прав и интересов представляемого Вами пациента.
С юридических позиций правовое положение законного представителя пациента (например родителя больного ребенка) и Ваше, как представителя пациента (например Вашего отца, брата, коллеги и т.д.), абсолютно одинаковы. Поэтому, можете в психологически пока непривычном положении защитника пациента действовать уверенно и точно так же, как Вы действуете, отстаивая права на жизнь и здоровье Вашего ребенка - доброжелательно, настойчиво, грамотно, бдительно.

4.7. Зачем пациенту медицинское страхование?

Государство, дав в 1993 году гражданам многообразные права в сфере охраны здоровья, одновременно сняло с себя обязательства по обеспечению всеобщности и бесплатности качественной медицинской помощи. Современное законодательство России устанавливает гарантии обеспечения всех граждан доступной медико-социальной помощью, оказываемой за счет средств фондов обязательного медицинского страхования и бюджетов. Если раньше Минздрав СССР нес ответственность за качество медицинской помощи, ныне органы государственной власти отвечают за контроль качества. Существование единой бюджетной формы оплаты медицинской помощи не позволило бы сформировать ориентированный на потребителя-пациента рынок медицинских услуг, на котором в конкурентной среде действуют медицинские организации всех форм собственности. Страховая медицина – это удел демократического общества, где задача охраны здоровья решается не только государством, а всеми субъектами права - гражданами, их корпорациями, работодателями, муниципальными образованиями и органами государственной власти. Независимые от системы здравоохранения страховые медицинские организации призваны осуществлять не только финансирование медицинской помощи (оплату оказанных застрахованным медицинских услуг), но и независимый (вневедомственный) экспертный контроль качества медицинских услуг, защиту прав и законных интересов застрахованных граждан. Только создание системы обязательного медицинского страхования явилось первыми шагами в направлении демонополизации здравоохранения, ведь до последнего времени государство являлось не только заказчиком медицинских услуг, но и единственным собственником осуществляющих их медицинских организаций, лицом которое готовит ему кадры и одновременно контролером качества своей работы. В связи с тем, что Программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью дает возможность получения лишь базового (минимального) объема медицинских услуг, должна существовать система, которая давала бы гарантии гражданам в получении качественных медицинских услуг. Эту задачу призвана решать система добровольного медицинского страхования. Наличие у граждан права выбора страхователя, страховой организации, услугодателя, формы финансирования и уровня качества медицинской помощи, наряду с существованием определенного бремени по ее оплате, делает людей заинтересованными участниками процесса сохранения и укрепления здоровья, поскольку болеть становится экономически невыгодно. Взаимная социальная ответственность законодательно установленная в системе медицинского страхования позволяет на практике реализовать экономически эффективный принцип социальной защиты «здоровый платит за больного, богатый за бедного, молодой за старого».

5.1. Что такое обязательное медицинское страхование?

Любая Конституция всегда выражает волю основного источника власти - народа иметь то или иное государственное устройство, тот или иной объем прав, свобод, обязанностей, социальных благ, механизмов социальной защиты. В Конституции Российской Федерации в 1993 году сформулировано волеизъявление граждан иметь достаточный уровень государственной защиты в сфере здоровья, который проявлялся бы в возможности не нести дополнительных финансовых потерь в случае возникновения необходимости получения медицинской помощи. Это требование было зафиксировано в статье 43 Основного закона РФ (Конституции) и сформулировано как право граждан на бесплатную медицинскую помощь. Существование такого конституционного права означает наличие у государственной власти обязанности создать необходимый механизм для реализации этого права. Создать механизм означает решить несколько задач:
(1) определить иные, чем личные средства граждан, источники финансовых средств для оплаты медицинской помощи;
(2) обеспечить через действующие (и через создание новых) механизмы государственных доходов получения этих средств в достаточном для обеспечения всех граждан государства гарантированным социальным благом;
(3) обеспечить такое распределение средств и такие принципы их использования на территории в миллионы квадратных километров, которые бы позволили гарантировать равный доступ всех граждан к медицинской помощи, независимо от места нахождения и экономического положения как самого человека, так и территории его проживания;
(4) создать такие технологии использования средств, которые на каждый затраченный рубль давали бы максимум медицинского и экономического результата;
(5) сформировать новый тип экономической заинтересованности всех участников гражданского оборота (граждан, юридических лиц, органов местной и центральной власти) в сохранении и укреплении здоровья нации;
(6) сделать гражданина основной фигурой системы оказания медицинской помощи, а его права и законные интересы - приоритетами в ее деятельности.
Попытки сформировать эти механизмы в привычных для всех рамках бюджетно-распределительных отношений оказались неудачными и поэтому в качестве государственной политики в сфере обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь была принята преимущественно страховая модель ее организации и финансирования. В течение десяти лет (1992 – 2002) была сформирована общегосударственная система обязательного медицинского страхования.
Итак, обязательное медицинское страхование (ОМС) сегодня это:
- ключевой механизм социальной защиты человека на случай возникновения ситуации, требующей медицинской помощи;
- государственная система правовых, организационных и экономических мер, призванная на практике обеспечивать конституционные гарантии получения каждым гражданином России медицинской помощи за счет страховых взносов;
- система контролируемых государством договорных отношений, обеспечивающих равные возможности для всех граждан в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет страховых средств в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования (Базовой и Территориальной)*.

Денежные средства для обязательного медицинского страхования поступают из
двух основных источников. Это: (1) часть единого социального налога (3,6% от фонда оплаты труда), который платит каждый работодатель за каждого работника и (2) целевые обязательные платежи за неработающее население, которые поступают (а) от местных администраций (на ОМС детей, инвалидов, учащихся, безработных). и от Пенсионного Фонда (на ОМС пенсионеров);
Все средства концентрируются в Территориальных фондах обязательного медицинского страхования - организациях, которые призваны на местах обеспечивать реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования. На территории каждого Субъекта Федерации действуют имеющие специальную лицензию юридические лица - страховые медицинские организации (СМО), иногда их называют «страховые компании». Их задачей является организация оказания медицинской помощи застрахованным гражданам, оплата услуг, оказанных медицинскими организациями застрахованным ими гражданам, защита прав и законных интересов застрахованных. Страховые медицинские организации могут иметь любую организационно-правовую форму. Именно с ними заключают договоры медицинского страхования плательщики взносов -страхователи (работодатели, местные администрации, Пенсионный фонд). Страховая медицинская организация заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание своим застрахованным медицинских услуг. При наличии у страховой организации (а) лицензии, (б) заключенных договоров со страхователями работающего и(или) неработающего населения и (в) договоров с услугодателями (медицинскими учреждениями) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования передает ей на основании договора доверительного управления денежные средства в объеме пропорциональном количеству застрахованных граждан. Таким образом формируется система взаимосвязанных договоров, заключенных в интересах и в пользу застрахованных граждан: страхователи < - >СМО, СМО <-> Территориальный фонд, СМО <-> медицинские учреждения. Медицинские учреждения конкурируют между собой за «кормильцев-застрахованных», они заинтересованы работать интенсивно и качественно, поскольку за каждую услугу СМО им перечисляет средства по согласованным тарифам и при этом контролирует качественно ли оказана помощь. . СМО конкурируют между собой за застрахованных, поскольку каждая заинтересована в привлечении максимального их количества, ибо это является основанием для получения ею от Территориального фонда большего количества средств. СМО привлечь большее количество застрахованных может лишь качественной работой с клиентами, в первую очередь проявляющейся в реальной защите прав и интересов своих застрахованных при оказании им медицинских услуг. СМО, в отличие от медицинских учреждений, ориентирована на предупреждение болезней, поскольку только такая политика позволяет ей создавать фонды экономии.Кроме того за осуществление своей работы СМО получает «посреднические» 2-2,5 процента от объема выделенных на обеспечение страхования денежных средств. Контроль за целевым использованием средств обязательного медицинского страхования, за соблюдением правил всеми участниками системы ОМС осуществляют государственные организации - Территориальный фонд ОМС и Органы управления здравоохранением.

Вначале о том, что же такое полис ОМС. Это документ, удостоверяющий право застрахованного гражданина на получение медицинской помощи на всей территории Российской федерации в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования (ст.33 Закона «Об обязательном медицинском страховании»). Экономические возможности Субъектов Федерации существенно отличаются. Соответственно, отличаются и объемы страховых поступлений. Возникают основания для отличий в объемах и условиях медицинской помощи, установленные Территориальной программой. Однако, объем медицинской помощи на любой территории не может быть ниже установленного Базовой программой ОМС и для этого Федеральный фонд ОМС имеет возможность финансировать нехватку средств необходимых для выполнения требований Базовой программы. Территориальная же программа в экономически активных регионах может сколь угодно отличаться от Базовой, но лишь в сторону ее расширения. Такой механизм обеспечивает реальные гарантии того равной доступности медико-социальной помощи (не вообще, а лишь в объемах Базовой программы ОМС, еще раз подчеркнем) независимо от места проживания. граждан в Российской Федерации. В пределах Субъекта Федерации все застрахованные на его территории граждане имеют равные права в получении медицинской помощи в объеме Территориальной Программы, в пределах России - в объеме Базовой.
Полис находится на руках у гражданина и он должен его предъявлять вместе с документами удостоверяющими личность (в случаях оказания экстренной и неотложной помощи требование предъявления гражданином полиса неправомерно). В соответствии с Законом полис на всей территории Российской Федерации и при наступлении страхового случая гражданину обязаны бесплатно оказать помощь. Страховым случаем по обязательному медицинскому страхованию являются необходимость получения застрахованным медицинской помощи, которая возникает в связи с заболеванием застрахованного и (или) иными обстоятельствами, требующими предоставления ему медицинской помощи, включая профилактические услуги, в том числе ротивоэпидемические, которые определены Программой обязательного медицинского страхования.

5.3. Когда человек становится застрахованным?

Для ответа на этот вопрос вначале необходимо уточнить, что закон понимает под понятием «застрахованный». Застрахованные - это физические лица, относящиеся к работающему или неработающему населению, которые вправе при наступлении страхового случая по обязательному медицинскому страхованию требовать предоставления им бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и на которых уплачиваются страховые взносы. Принцип всеобщности обязательного медицинского страхования означает, что право на него имеют не только граждане Российской Федерации, но и иностранцы и лица без гражданства, при одном условии - если в их пользу заключен договор страхования. Ребенок с момента рождения является застрахованным той страховой медицинской организации, которая застраховала его мать.

5.4. Кто и в каких размерах оплачивает медицинскую помощь?

Любой вид страхования преследует своей целью защитить человека от каких-либо
материальных издержек при наступлении события, предусмотренного договором страхования. Не нести материальных затрат в случае возникновения необходимости получения медицинской помощи - это основной страховой интерес как в обязательном, так и в добровольном медицинском страховании. Материальные затраты должна нести страховая организация и осуществлять их она имеет возможность из ранее полученных страховых взносов. В обязательном медицинском страховании не имеет значения, какую сумму денег за конкретного застрахованного получила СМО. Страховые взносы не имеют персонально-целевого назначения и обладают обезличенно-безвозмездным характером. Не предполагается, что общая сумма средств, израсходованных на оплату медицинской помощи, предоставленной конкретному застрахованному по ОМС будут соответствовать сумме страховых взносов, уплаченных на застрахованного его страхователем. Исходя из законодательства предполагается, что за медицинскую помощь при конкретном варианте страхового случая страховая медицинская организация должна произвести платеж в адрес оказавшему услуги застрахованному медицинскому учреждению фиксированную сумму, размер которой определяется действующим на территории Субъекта Федерации тарифу. Не предполагается, что фактические затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи конкретному застрахованному будут соответствовать тарифу. Предполагается лишь, что суммы тарифов, по которым страховые компании оплачивают услуги медицинских учреждений являются предметом консенсуса ряда заинтересованных лиц. Тарифы на медицинские услуги - это регулируемые цены, которые устанавливаются соглашением между органом управления здравоохранением Субъекта РФ, территориальным фондом ОМС, представителями профессиональных ассоциаций, ассоциаций страховых медицинских организаций, а также представителями муниципальных образований. В переходный период экономической нестабильности (и низкой налоговой дисциплины) размер тарифов определяется не столько реальными потребностями и затратами медицинских учреждений, сколько суммой средств, фактически поступающих в страховые фонды от работодателей и местных бюджетов и правильностью их использования. Это причины экономические, но они усугубляются действием ряда факторов медико-правовых и организационных. Избыточность коечного фонда, госпитализации в специализированные отделения по социальным показаниям, госпитализации без достаточных оснований, лоббирование высокозатратных «поликлиникозамещающих» госпитальных технологий - таков неполный перечень наблюдаемых «медицинских» и «парамедицинских» причин, приводящих к снижению размеров действующих в ОМС тарифов. А такое снижение означает ухудшение качества медицинской помощи каждому пациенту. Существенно улучшить качество услуг в ОМС могло бы развитие сети общеврачебных практик (семейные врачи) и неукоснительное соблюдение всеми участниками медико-страхового рынка правил обязательного медицинского страхования, особенно в части в части соблюдения показаний для госпитализации.

5.5. Как и кто защищает права застрахованных?

Необходимо обратить внимание на то, что понятие «защита» в правовом
аспекте подразумевает существование двух видов действий: Первое - это охрана прав и законных интересов от посягательств, предупреждение таковых, профилактика правонарушений до того, как они состоятся. Второй - это реагирование на факт нарушения (ущемление) права, направленное на его восстановление. Понятно, что наиболее эффективной и профессиональной является защита прав пациентов в режиме предупреждения случаев их нарушений. Правовую превенцию иногда называют «диктатура закона», и как показал опыт развитых стран, такая (правовая) среда отношений гораздо более безопасна и предсказуема для граждан, чем классическая (предлагаемая некоторыми, как более надежное основание для поддержания порядка в здравоохранении) «диктатура совести».
В системе обязательного медицинского страхования защита наиболее жизненноважных интересов граждан начинается с формулирования и обнародования прав и законных интересов застрахованных. Это является обязанностью и первым шагом государства, направленным на информирование всех участников рынка медико-страховых услуг о существовании определенных правил взаимных отношений. Эту работу можно назвать «создание правового пространства». Существование такового не на бумаге, а в реальной жизни является условием формирования безопасной, предсказуемой и доброжелательной среды для пациентов. Эта цель становится достижимой при наличии трех условий:
(1) юридическая осведомленность и правопонимание со стороны всех участников ОМС, в первую очередь, медработников и пациентов;
(2) соблюдение чужих прав и исполнение своих обязанностей в повседневной деятельности каждым субъектом правоотношений;
(3) постоянный государственный и общественный контроль за реальной (а не только выявляемой по факту обращений граждан) правонарушаемостью.
Выполнение задачи формирования правового пространства обязательного медицинского страхованию лежит на Территориальных фондах ОМС и на органах управления здравоохранением субъекта Федерации.
Обязанность защиты прав и законных интересов гражданв сфере медицинского страхования законом возложена на страховые медицинские организации, Территориальные фонды обязательного медицинского страхования. На органы власти Российской Федерации, субъектов Федерации, муниципальных образований возложены полномочия по контролю за реализацией прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи за счет страховых взносов.
В соответствии со статистическими данными «усредненный» россиянин ежегодно обращается за медицинскими услугами девять раз. Поэтому основным местом, где нарушаются права застрахованных является медицинское учреждение. Основная масса правонарушений связана с недостаточной профессиональной компетентностью медработников, поэтому основным лицом, призванным защитить застрахованного является руководитель учреждения (либо его заместитель). Эти действия входят в их должностные обязанности. Если проблему не удается урегулировать непосредственно в медицинском учреждении, правовосстанавливающую работу обязана провести страховая медицинская организация, где застрахован гражданин. Если застрахованный не удовлетворен работой по защите его прав со стороны СМО, он имеет возможность обратиться в Управление по организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС. Это территориальный орган управления обязательным медицинским страхованием в Субъекте Федерации. Он располагает квалифицированными кадрами не только для организационной и управленческой работы в масштабах всей территории субъекта Федерации, но и для непосредственной правозащитной деятельности и экспертизы качества медицинской помощи. Самозащита гражданином нарушенного права, защита застрахованного со стороны страховой медицинской организации или Территориального фонда обязательного медицинского страхования относятся к первой (досудебной) стадии его защиты. Если проблема всеми вышеперечисленными способами урегулировать не удалось, гражданин может (впрочем, он имеет на это право с любого момента после совершения правонарушения) обратиться в суд. Если урегулирование правонарушения непосредственно в медицинском учреждении при помощи его руководителя занимает от нескольких минут до нескольких дней, то, как показывает опыт, судебное урегулирование может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет.

5.6. Чем отличаются друг от друга страховые компании?

Договор обязательного медицинского страхования в пользу работающих граждан заключают их работодатели, в пользу неработающих - местная администрация. Самозанятые граждане (адвокаты, нотариусы, предприниматели без образования юридического лица, фермеры и т.д.) заключают в свою пользу договор самостоятельно. У любого застрахованного, несмотря на то, кто является его страхователем первоначально, есть право выбора страховой медицинской организации, что означает возможность в индивидуальном порядке прекратить договорные отношения с одной СМО и начать с другой. Реализация этого права не оказывает столь существенного влияния на качество получаемых медицинских услуг, как, например, использование права выбора медицинской организации. Тем не менее, СМО отличаются друг от друга и имеет смысл, имея такую возможность, все-таки выбирать лучшее из того, что есть на рынке.
Сначала стоит выяснить вопрос о том, в чем СМО аналогичны, если их сравнивать в пределах одного Субъекта Федерации:
(1) каждая имеет лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования; - уставный капитал СМО составляет не менее 10 000МРОТ);
(2) им разрешены только два вида деятельности - обязательное и добровольное медицинское страхование;
(3) оплата ими услуг медицинских организаций осуществляется по единым на територи субъекта Федерации тарифам;
(4) одинаков объем средств, получаемых на каждого застрахованного одинакового пола и возраста;
(5) договоры, заключенные ими с медицинскими организациями и с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования являются типовыми.
Если проанализировать «поведение» СМО на рынке услуг медицинского страхования окажется, что при прочих равных условиях они могут существенно отличаться именно в плане организации работы по обеспечению реализации и защите прав застрахованных. Обычно к клиентам более внимательно относятся СМО, чье страховое поле сформировано за счет заключения договоров с работодателями. Работодатели (по сравнению с местной администрацией) - партнеры более требовательные к организации и качеству страховых услуг и это заставляет СМО более внимательно относиться к нуждам застрахованных. Напротив, другие СМО при страховании неработающих граждан, когда договор заключается на страхование «контингента населения» (иногда даже без его списков), более формально относятся к представителям того самого «контингента». Застрахованные, обращаясь со своими вопросами и проблемами в СМО, обычно могут сделать для себя вывод о том, насколько здесь уважают интересы конкретного человека. Расположение офиса, условия для его посетителей, вид и представление информационных материалов для застрахованных, отношение к визитерам сотрудников – знакомство со всем этим может помочь сделать необходимые выводы.
Страховые медицинские организации параллельно обязательному осуществляющие добровольное медицинское страхование, как правило, лучше организуют работу с застрахованными. Вероятно, связано это не только с более высокой правовой культурой, но и с тем, что во владельцах полисов ОМС они видят потенциальных (более выгодных) покупателей полисов добровольного медицинского страхования.
Страховые медицинские организации, имеющие более 100 000 застрахованных
имеют лучшие финансовые и кадровые возможности для организации полноценной экспертизы качества медицинской помощи и для правовой защиты застрахованных. С другой стороны, впервые выходящие на рынок СМО нередко стараются конкурировать за новых страхователей именно путем хорошей организации клиентской работы.
В соответствии с Территориальными правилами ОМС страховые медицинские
организации, работая с медицинскими учреждениями, должны обеспечить полноценную информационную работу последних с застрахованными пациентами по вопросам их прав, условий и порядка получения медицинской помощи за счет средств страхования.
При хорошей организации консультативной работы с застрахованными, граждане
информированы о деятельности своей СМО, имеют возможность получить полноценную телефонную консультацию (иногда круглосуточно), а при письменном обращении проблема, вызвавшая обращение застрахованного должна быть рассмотрена СМО в 3-дневный срок.
Нередко задается вопрос о том, насколько ухудшение финансового положения СМО
может сказаться на возможности застрахованных ею граждан получать полноценные услуги. Каждая СМО получает финансовые средства от Территориального фонда ежемесячными платежами в доверительное управление и может использовать их только (за исключением 2%, положенных на ведение дел) под его контролем и лишь на оплату оказанных застрахованным медицинских услуг. Если (в силу объективных обстоятельств) денег, имеющихся у СМО не хватает на оплату всех счетов, выставленных за оказанные услуги медучреждениями, она имеет возможность получить дополнительное финансирование от Территориального фонда. При самом неблагоприятном сценарии развития событий (например, угрозе банкротства), во-первых, существуют средства уставного капитала, во-вторых, резервные фонды самой СМО, и, самое главное, существует обязанность Территориального фонда при прекращении деятельности СМО принять на себя обязательства по финансированию медицинской помощи ее застрахованным до момента, пока их страхователи не заключат договоры с новой страховой медицинской организацией.

5.7. Зачем существует Территориальный фонд ОМС?

ТФ ОМС – самостоятельная государственная некоммерческая организация, осуществляющая управление переданными им средствами обязательного медицинского страхования, полученными от страхователей. Управление средствами осуществляется, в том числе, путем заключения территориальными фондами гражданско-правовых договоров о финансировании со страховыми медицинским организациями, а также путем использования фондом своих публично-властных полномочий по обеспечению права граждан на бесплатную медицинскую помощь, оказываемую за счет страховых взносов. Каждая страховая медицинская организация, в зависимости от количества и половозрастного состава застрахованных ею граждан, ежемесячно по договору получает от Фонда положенную сумму, затрачиваемую (за вычетом 2% на ведение СМО дел) на оплату работы медицинских учреждений, оказывающих услуги застрахованным. К числу основных функций Фонда также относятся:
-реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования совместно с органами государственной исполнительной власти в сфере здравоохранения;
- аккумулирование страховых взносов;
- финансирование обязательного медицинского страхования;
- защита прав и законных интересов граждан в обязательном медицинском страховании;
- обеспечение финансовой устойчивости ОМС;

5.7. Зачем застрахованному законные интересы?

Обязательное медицинское страхование - государственная система социальной
защиты граждан. Как любая государственная система она ориентирована на нужды «среднестатистического россиянина». Законодательный минимум гарантий каждому гражданину в сфере обязательного медицинского страхования определен в виде четко сформулированного перечня прав застрахованного и пациента, начинающегося в федеральных законах со слов «имеет право на:... При внимательном анализе перечня прав гражданина в системе обязательного медицинского страхования становится очевидным, что он гарантирует не так уж и много (хотя и не так уж и мало) - бесплатность, возможность выбора места оказания страховых и медицинских услуг, возможность согласиться или отказаться от медицинского вмешательства, возможность находиться в достойных человека условиях. Ясность о том, что же гарантируется, во многом, вносит фраза в тексте прав застрахованного - «... получение бесплатной медицинской помощи в объеме не ниже установленного базовой программой обязательного медицинского страхования». Стоит напомнить, что под объемом медицинской помощи законодатель понимает «количественный показатель, характеризующий медицинскую помощь и устанавливаемый для медицинских организаций». Выражаясь более простым языком речь идет о перечне заболеваний и видах помощи, которые способна медицинская организация оказывать, но не об их качестве. В обязательном медицинском страховании качество не является объектом государственных гарантий, количество и доступность бесплатной медицинской - является.
Итак. Не гарантируется качественная медицинская помощь и доступность высокотехнологичных методов лечения, а ведь именно получение качественных и современных услуг - основной интерес большинства людей, обращающихся за медицинской помощью. Возникает вполне обоснованный вопрос - а может ли человек в обязательном медицинском страховании этот интерес реализовать.
Ответить односложно «да» или «нет» на основании анализа практики и действующего законодательства не представляется возможным. Но существуют достаточные основания для вывода о том, что получение высококачественных услуг в обязательном медицинском страховании является защищаемым государством и страховыми медицинскими организациями законным интересов. Этот вариант ответа на поставленный вопрос не является наукообразной игрой слов или «юридическими вывертами». В его основе лежит обоснованное заключение от том, что при отсутствии правовых гарантий качества ОМС позволяет гражданину действовать в обсуждаемом интересе, а в случае возникновения перед ним препятствий есть уверенность, что таковые будут преодолены, поскольку и страховые медицинских организации, и фонды обязательного медицинского страхования обязаны защищать не просто права, а «права и законные интересы застрахованных».
В соответствии с используемой в законодательстве об ОМС юридической конструкцией «права и законные интересы», гражданам, желающим получить максимум от государственной системы социальной защиты, имеет смысл разобраться в том:
- что стоит за понятием «законные интересы»,
- чем они отличаются от четко сформулированных прав,
- где с их детальным перечнем можно познакомиться,
- когда ими лучше пользоваться, кто обязан помогать застрахованному в их реализации на практике,
- как они взаимодействуют с интересами других участников ОМС,
- чем они отличаются от личных интересов человека,
- зачем застрахованных стараются держать в неведении их «финансовые партнеры» по системе.
«Законные интересы» это не менее мощный, чем права, но более тонкий и более сложный в употреблении инструмент цивилизованного пациента. «Богатыми становятся не те кто много зарабатывают, а те, кто умеют мало тратить». Это афоризм достаточно уместен при обсуждении проблемы законных прав застрахованного, поскольку de jure сумма затрачиваемая на медицинские услуги конкретному гражданину в ОМС ничем не ограничена, кроме способности застрахованного грамотно пользоваться этим механизмом распределения и использования общественных (государственных) денежных средств.
Слово «интерес» в русском языке имеет три основных значения 1.Особое внимание к чему-нибудь, желание вникнуть в суть; 2.Нужды, потребности; 3.Выгода, корысть.
Законодательство об обязательном медицинском страховании многократно пользуется понятием «права и законные интересы», как объекта подлежащего признанию, соблюдению и защите. Что касается прав (застрахованного, пациента, потребителя), каждое из них четко сформулировано в нормативно-правовых актах (список прав см.выше (см. 1.6). А вот формирование списка законных интересов (застрахованного, пациента, потребителя) отдано на откуп наиболее инициативным гражданам. Социальное благо есть, законодательная возможность его не минимального, а оптимального использования предусмотрена, но пользоваться ей смогут наиболее грамотные граждане, исходящие из правила (кстати еще ветхозаветного) – «кто ищет, тот всегда найдет».
Проанализировав реальные нужды и возможные выгоды пациентов от грамотного использования ими предоставляемых государством (= законодательством) возможностей, можно выявить (правда, весьма условно) две основные группы законных, то есть проистекающих из действующих нормативно-правовых установлений, интересов. К первой относятся:
а. Интерес в соблюдении всеми лицами своих должностных обязанностей, особенно в части признания, соблюдения и защиты прав и законных интересов граждан;
б. Интерес в соблюдении всеми лицами обязательств, вытекающих из заключенных в пользу пациента договорами (в первую очередь - договоров медицинского страхования, финансирования медицинской помощи, финансирования обязательного медицинского страхования;
в. Интерес в выполнении всеми участниками действующих в системе здравоохранения и медицинского страхования федеральных норм, правил, ГОСТов, стандартов (в первую очередь - приказов Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования);
г. Интерес в выполнении всеми участниками ОМС региональных норм, правил, стандартов (в первую очередь Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью и Территориальных правил ОМС,   законодательства. В этих документах формулируются базовые ценности, принципы и цели развития здравоохранения, к которым можно отнести: высокое качество медицинской помощи, доступность для граждан высокотехнологичных методов лечения, приоритетность развития системы профилактических мероприятий и т.д. Для лучшего понимания соотношения права, законного интереса и частного интереса можно привести аналогию из трудового законодательства, в соответствии с которым гражданин имеет право на оплату труда в размере не менее 1 МРОТ, законный интерес - иметь зарплату в соответствии со своей квалификацией и не ограниченную верхним пределом, и частный интерес - иметь очень высокую зарплату. Закон гарантирует работнику получение 1 МРОТа, поддерживает его в стремлении получать вознаграждение, зависящее только от количества и качества его труда (законный интерес), индифферентно (если человек не нарушает чужих прав) относится к его желанию высоких доходов.
В сфере здравоохранения использование человеком своих прав обеспечивает ему не
так уж и много - минимум безопасности и качества услуг. Реализация дополнительно к правам законных интересов - уже оптимум этих показателей. Лишь только, когда человек дополнительно к правам и законным интересам сумеет реализовать свои уже сугубо индивидуальные интересы, можно сказать о том, что его личные возможности в сфере медицинской помощи использованы полностью. Таким образом, на пути к своевременной и высококачественной помощи современный человек должен преодолеть минимум три ступени (1) реализация своих прав, (2) реализация законных интересов, (3) реализация интересов индивидуальных. Следует понимать, что государство создало систему здравоохранения не для того, чтобы жизнь его граждан (= пациентов) стала раем, а лишь для того, чтобы она не превратилась в ад. По этой причине поддержка и защита пациента со стороны должностных лиц обязательна и реальна на ступени первой, возможна на второй, весьма сомнительна (если речь не идет о платных услугах) на третьей.
В системе обязательного медицинского страхования человек с одним и тем же заболеванием в одном и том же городе может получить и недоброкачественные медицинские услуги и медицинскую помощь экстра-класса. Понятно, что последний вариант - удел немногих. И причина такого достаточно скептического вывода основана на трех общеизвестных обстоятельствах:
(1) объем денежных средств в системе страхования недостаточен для предоставления всем нуждающимся качественной помощи;
(2) при оказании медицинской помощи в абсолютном большинстве случаев не соблюдаются требуемые законодательством стандарты;
(3) первое и второе обстоятельства во многом обусловлены непонимание как застрахованными так и медицинскими работниками сущности своих прав и законных интересов и реальных последствий отказа от их активной защиты.
Законодательная конструкция отношений «человек - система медицинского страхования» спроектирована и реализуется на практике таким образом, что реализация своих законных интересов не может осуществляться легко и беспроблемно. Связано это с тем, что по мере нарастания количества умеющих пользоваться этим инструментом пациентов неизбежно увеличивается объем работы, «головной боли» и дополнительных затрат у правообязанных лиц, в первую очередь, у медицинских организаций и страховых компаний. С учетом этого не стоит удивляться тому, что   с его законными вопросами, предложениями и обоснованными требованиями пациента нигде не будут встречать «с распростертыми объятьями». А вот с уважением будут, ибо грамотный, да еще и настойчивый человек – пока редкость и этой редкости обязательно уделяется внимание и выделяются ресурсы.
Современному пациенту стоит понимать, что нынешнее медицинское страхование - это не только система социальной защиты граждан, но и арена столкновения достаточно серьезных финансовых и политических интересов. Как на любом рынке (а система ОМС - это рынок страховых и медицинских услуг), несмотря на существующие правила, регулирование цен и государственный контроль, каждый из субъектов стремится получить максимальные результаты при минимальных затратах. Каждый из них имеет свой (естественно, выходящий за пределы установленного законодательством) финансовый интерес и свои «маленькие хитрости» для его реализации. Любое удовлетворение такового (выходящего за пределы установленные законодательством) наносит ущерб законным интересам застрахованного пациента, а следовательно влечет ухудшение качества медицинских услуг. Страхователь (работодатель) стремится нести минимальное налоговое бремя, в частности путем увода части средств от налогообложения в теневой оборот.
Страхователь (местная администрация) стремится минимизировать свои бюджетные обязательства, особенно в условиях низкой налоговой дисциплины. Страховая медицинская организация стремится максимально долгое время удержать полученные от т фонда деньги на банковских счетах (основной источник прибыли) и тратить минимум средств на работу по контролю качества медицинской помощи застрахованным, по их информированию, защите прав и законных интересов. Медицинские организации стремятся оказать наибольшее количество максимально дорогостоящих медицинских услуг и при этом потратить минимум времени, материалов, квалифицированных сил, денежных средств. «Совершенно неплохо» для нее, если при этом пациенты доплатят за услуги из своего кармана. Органы государственного управления (они же реальные собственники большинства медицинских организаций) заинтересованы обеспечить медицинской помощью всех граждан территории, нормальной зарплатой всех своих раб-отников, себя спокойным и безбедным существованием, не допустить критики власти в средствах массовой информации и недовольства электората. Все эти задачи им необходимо решить, «имея кусок бюджетного пирога», оставшегося после деления последнего между многочисленными финансово-промышленными лобби, и страховые взносы, поступившие от законопослушной части страхователей. Несмотря на естественную нехватку средств, ежемесячный оборот рынка обязательного медицинского страхования в субъекте Федерации средней величины составляет около десяти миллионов долларов. Перечисленные интересы его участников не для кого не являются секретом, и если бы они не сдерживались наличием определенных правил поведения на рынке, он приобрел бы классические черты «золотой лихорадки». Современный рынок обязательного медицинского страхования не имеет черт дикого, но и цивилизованным его нельзя назвать по одной единственной причине - многие требования из действующих на нем правил (Территориальные правила обязательного медицинского страхования) не соблюдаются. Причины, экономические и медицинские последствия этого пациентам стоит знать. Расширение за пределы разрешенного сферы интересов любого из субъектов в соответствии с экономическими закономерностями приводит к сужению сферы законных интересов (возможностей) пациентов, а это означает ухудшение качества предоставляемой им медицинской помощи. Следует отдавать себе отчет в том, что нарушение правил обязательного медицинского страхования любым субъетом ОМС - это не простая недисциплинированность, а проявление попыток улучшить, либо сохранить свое финансовое положение. Решить же этим путем свои проблемы, не ухудшив положения застрахованных невозможно, ибо деньги «работают» либо в интересах пациента, либо в интересах кого-то другого.
Если задаться вопросом о том, что наблюдается чаще - использование застрахованными своих прав и законных интересов или их нарушение, ответ будет малоутешителен. Сегодня мы наблюдаем переход системы монопольного государственного здравоохранения в режим сдельной работы, но не в режим цивилизованного, работающего в интересах потребителя и хорошо регулируемого государством рынка страховых медицинских услуг. Рынок медицинских услуг становится «рынком с человеческим лицом», когда на нем в условиях неусыпного внимания со стороны гражданского общества (в лице СМИ и общественных организаций потребителей услуг) взаимодействуют грамотный потребитель, дисциплинированный поставщик и принципиальный государственный контроль. Отечественная система обязательного медицинского страхования находится в самом начале этого пути.
Из вышеизложенного можно сделать следующие выводы:
1. Минимальные гарантии качества страховых и медицинских услуг гражданин имеет в случае использования им своих прав застрахованного, пациента, потребителя;
2. Переход от минимальных к оптимальным гарантиям качества страховых и медицинских услуг на рынке обязательного медицинского страхования возможен в случае, если пациентами реализуются свои законные интересы;
3. Законные интересы застрахованных конкретизированы в действующих на каждой территории Правилах обязательного медицинского страхования.
4. Нарушения субъектами обязательного медицинского страхования действующих правил всегда являются результатом осуществления их частных финансовых (реже политических, электоральных) интересов;
5. Нарушение действующих правил ОМС приводит к ущемлению законных интересов застрахованных и к ухудшению качества получаемых ими страховых и медицинских услуг;
6. Если случаи нарушения прав застрахованных подлежат защите со стороны большинства субъектов ОМС, то нарушения их законных интересов, отражением которых в первую очередь проявляются в форме нарушений действующих Территориальных правил ОМС в большей степени подлежит государственному контролю*;
7. В связи с тем, что в число субъектов-нарушителей законных интересов застрахованных могут входить и органы управления здравоохранением, а ряд нарушений Правил не может быть идентифицирован самими застрахованными, необходим общественный контроль** за соблюдением Территориальных правил обязательного медицинского страхования.
Столь подробное изложение проблемы законных интересов застрахованных предоставлено вниманию читателей для того, чтобы показать наличие у застрахованных и благоприятных законодательных возможностей и реальных препятствий для их осуществления. Знание своего правового статуса, несомненно, дает силы и дополнительные социальные возможности. Однако опыт стран, уже прошедших через период становления систем обязательного медицинского страхования   показывает, что проблем у большинства пациентов становится меньше только тогда, когда они перестают оставаться «один - на один» со сложной медико-финансовой системой, монопольная государственная она (как в СССР), или же рыночно-страховая, но по-прежнему преимущественно государственная (как в нынешней России). Перестать быть «один на один» означает знание, понимание и использование гражданами того, что процессы, протекающие в этой сфере находятся под неусыпным наблюдением гражданского общества в лице общественных объединений пациентов, специализированных правозащитных и экспертных организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, средств массовой информации.

6.1. Что такое добровольное медицинское страхование?

Любое страхование преследует одну цель - в случае наступления неблагоприятного и грозящего материальными затратами события создать для застрахованного лица резерв денежных средств, которые и будут использованы для обеспечения необходимых расходов. Вероятность возникновения ожидаемого события называют страховым риском, фактическое возникновение этого события - страховым случаем. Юридическое лицо, которое берет на себя обязательства по осуществлению выплат при возникновении страхового случая - страховая организация (= компания), или страховщик. Страховщик аккумулирует у себя взносы лиц, заинтересованных в подобном виде социальной защиты - страхователей. Социальной (= общественной) страховая форма защиты материальных интересов может называться с полным основанием, поскольку основной ее принцип - кооперация, взаимовыгодное объединение денежных ресурсов в условиях, когда некие нежеланные события неизбежны и вопрос лишь в одном - кто на этот раз станет субъектом, нуждающимся в финансовой поддержке.
Страхование, являясь одной из наиболее эффективных форм защиты материальных
интересов, в зависимости от видов интересов (имущественный или личный), от носителей таковых (человек, организация, государство), от источников (закон или договор сторон) имеет несколько видов. При имущественном страховании защищается имущество, при личном - неимущественные блага: жизнь, здоровье, либо возможная гражданская ответственность застрахованного перед третьими лицами (пример - страхование ответственности владельцев транспортных средств) . Страхование является обязательным, если его необходимость установлена законом (как, например, обязательное социальное, пенсионное или медицинское страхование), либо добровольным, когда решение о том заключать или не заключать договор страхования принимают сами заинтересованные стороны.
Объектом добровольного медицинского страхования (ДМС) является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При ДМС страховщик не производит денежных выплат непосредственно застрахованному или назначенному им лицу (как при имущественном страховании), а осуществляет оплату услуг медицинских организаций. В отличие от обязательного медицинского страхования, при ДМС страхователь и страховщик в своем договоре всегда определяют предельную сумму расходов, которые могут быть произведены в интересах застрахованного - лимит ответственности. От размера лимита ответственности, вида программы страхования, длительности договора и режима платежей страхователя зависят размеры страховых взносов.
Если обязательное медицинское страхование своей задачей имеет обеспечение всеобщего и доступного минимума медико-социальной помощи , то добровольное медицинское страхование создано для того, чтобы дополнить этот минимум до оптимума (или до максимума) качественными медицинскими и сервисными услугами, но финансируемыми уже не из государственных, а из частных средств. Необходимо подчеркнуть, что медицинские услуги по договору добровольного медицинского страхования не заменяют, а дополняют услуги ОМС и медицинскую помощь, финансируемую из бюджета. По этой причине при оказании гражданину услуг в рамках ДМС медицинской организацией, работающей одновременно и в ОМС и (или)
финансируемой из бюджета (муниципального, государственного), одну часть средств за пролеченного пациента она получит от страховщика по ДМС, вторую - от страховщика того же человека, но по ОМС (или из бюджета). Именно для этого, при получении медицинских услуг пациент обычно предъявляет вместе с полисом добровольного страхования полис страхования обязательного.
Договор медицинского страхования может заключаться как в пользу одного человека (личное ДМС), так и в пользу группы лиц (коллективное ДМС). Коллективное ДМС в России является пока преобладающим, хотя движение государственной политики в сторону страховой модели здравоохранения предполагает, что большинство работающих граждан будут самостоятельно дополнять обязательное медицинское страхование добровольным.

Можно увидеть 36 отличий добровольного медицинского страхования от медицинского страхования обязательного

Признак	Обязательное медицинское страхование (ОМС)	Добровольное медицинское страхование (ДМС)
1. Инициатор страхования	Государство	Частное лицо (физическое или юридическое)
2. Цель создания системы страхования	Публично-правовая: обеспечение минимальных государственных гарантийнаселению в сфере медицинской помощи	Частно-правовая: обеспечение частных, индивидуализированных интересов граждан и организаций в сфере охраны здоровья
3. Основания возникновенияправоотношений	Закон	Договор сторон
4. Заказчик услуг	Государство через фонды ОМС и страховые компании	Корпоративные и частные клиенты через страховые компании
5. Приоритеты реализуемые системой	Первичный – государственный, вторичный - частный	Первичный – частный, вторичный - государственный
6. Характер страхования	Коллективный	Какколлективный, так ииндивидуальный
7. Заключение договора в пользугражданина	Является обязательным - на условиях установленных государством	По усмотрению сторон - экономически свободных субъектов
8. Условиядоговора страхования	Устанавливаются без участия застрахованных (выгодоприобретателей)	Обычно устанавливаются с участием выгодоприобретателя
9. Страховщик (страховая компания)	Юридическое лицо, имеющее лицензию на обязательное медицинское страхование	Юридическое лицо, имеющее лицензию на добровольное медицинское страхование
10. Вид деятельности страховщика	Некоммерческий (не предусматривается получение прибыли)	Коммерческий (цель – получение прибыли)
11. Страхователь (плательщик страховых взносов)	Работодатель или местная администрация	Любое физическое или юридическое лицо (сам гражданин, работодатель, третьи лица)
12. Характери размер затратработодателя	Осуществляет обязательные платежи вустановленном законом размере (3.6% отфонда оплаты труда)	Имеются при коллективном ДМС - договорные платежи- в размере, установленном сторонами
13. Затраты местной администрации	Осуществляет платежи в территориальные фонды ОМС занеработающее население территории*	Нет
14. Характер и размер личных затрат гражданина	Нет	Определяютсядоговоромсторон
15. Приспособленность системы к потребнос-тям конкретного пациента	Минимальна. ОМС ориентировано насреднестатистические массовые медицинские ситуации	Оптимальна. ДМС ориентировано на индивидуальные особенности пациента и (или)группы. **
16. Движение денежных средств, предназначенных намедицинское страхование	Страхователь (организация или частный предприниматель) платитединый социальный налог. Из него сумма в размере 3.6% от фонда оплаты труданаправляется в фонды ОМС, оттудавстраховые компании, которые оплачиваюттолько медицинские услуги медицинских учреждений	Страхователь (физическое или юридическое лицо) платит страховые взносы непосредственно в страховую компанию с которой он заключил договор. При возникновении страхового случая страховая компания оплачивает медицинские и сервисныеуслуги медицинских учреждений
17. Пространство действияполиса	Вся территория Российской Федерации	Территория, указаннаяв договоре страхования
18. Возможность выбора программы страхования***	Нет	Есть
19. Основания и процесс получения медицинских услуг (место, сроки, выбор врача и учреждения)	В порядке и на условиях, определенных территориальной*** программой ОМС	В порядке и на условиях, определенных договором сторон
20. Влияние состояния здоровья граждан(ина)на размер страховых взносов	Нет	Есть
21. Зависимость объема и качества страховых и медицинских услуг от благосостояния клиента	Нет. Определяются платежеспособностью общества, государства, от приоритетов государственной политики	Есть. Зависят от платежеспособно-стиклиента
22. Гарантированный объемуслуг при наступлении страхового случая	Определяется территориальной программой обязательного медицинского страхования	Определяется соглашенем сторон, выбранной застрахованным программой страхования
23. Сумма, получае-мая медицинской организациейза услугу (за случай оказания помощи)застрахованному	Обезличена: определяется действующимив системе ОМС территории тарифами****. Зависит от собираемости налогов натерритории и в РФ, не зависит от объема фактически оказанных услуг	Индивидуальна: формируетсяпутем калькуляции затрат на услуги конкретному пациенту. Сумма зависит от объема фактически оказанных услуг.
24. Пространство действияполиса	Вся территория Российской Федерации	Территория, указаннаяв договоре страхования
25. Возможность выбора программы страхования*	Нет	Есть
26. Основания и процесс получения медицинских услуг (место, сроки, выбор врача и учреждения)	В порядке и на условиях, определенных территориальной*** программой ОМС	В порядке и на условиях, определенных договором сторон
27. Влияние состояния здоровья граждан (ина) на размер страховых взносов	Нет	Есть
28. Зависимость объема и качества страховых и медицин-ских услуг от благосостояния клиента	Нет. Определяются платежеспособностью общества, государства, от приоритетов государственной политики	Есть. Зависят от платежеспособностиклиента
29. Гарантированный объемуслуг при наступлении страхового случая	Определяется территориальной программой обяза-тельного медицинского страхования	Определяется соглашением сторон, выбранной застрахованным программой страхования
30. Сумма, получаемая медицинской организациейза услугу (за случай оказания помощи)застрахованному	Обезличена: определяется действующимив системе ОМС территории тарифами**. Зависит от собираемости налогов натерритории и в РФ, не зависит от объема фактически оказанных услуг	Индивидуальна: формируетсяпутем калькуляции затрат на услуги конкретному пациенту. Сумма зависит от объема фактически оказанных услуг.
31. Интерес медучреждения, оказывающего медицинские услуги	«Уложившись» в действующий тариф, оказатьуслуги максимальному количеству застрахованных	Оказать максимальное количество услуг максимальному количеству застрахованных
32. Экономические интересымедучреждения, оказывающегоуслуги	Минимизировать затраты (= объем медицинскихи сервисных услуг конкретному пациенту), максимизироватьколичество пациентов	Максимизировать объем медицинских и сервисных услуг конкретному пациенту, максимизировать количество пациентов
33. Дефицит качественной медицинскойпомощи	Есть, отчетливый. Покрывается за счет легальныхи нелегаль-ных платных услуг	Минимальный
34. Зависимость эффективностидеятельности от масштабов теневого (безналогового)сектора экономики	Непосредственная.сумма, аккумули-руемая в фондах ОМС определяетсяобъемом налоговых сборов.	Отсутствует. Сумма, получаемаястраховой компанией, не зависит от налоговых поступлений.
35. Взаимоотношения с платными меди цинскими услугами	Частовзаимодопол-няютсяпо инициативе медучреждений	Не взаимодействуют
36. Распространен-ностьтеневых услуг	Выражена	Минимальна

6.2. Где может получать услуги владелец полиса ДМС?

В отличие от полиса обязательного медицинского страхования, действующего на всей территории Российской Федерации, каждый полис ДМС дает своему владельцу право требовать при наступлении страхового случая предоставления ему услуг, место оказания которых имеет четкие ограничения, которые определены в соответствующей программе и договоре страхования. Это может быть перечень из нескольких учреждений конкретного населенного пункта, перечень городов или субъектов Федерации или даже перечень государств.

Понятие страхового случая - одно из ключевых в добровольном страховании. Страховой риск, который объективно существует для застрахованного в виде выраженной в процентах вероятности наступления того или иного события в сфере его здоровья, иногда воплощается в события реальные - страховой случай. Стоит привести официальное определение страхового случая - это «... реализация страхового риска развития предусмотренного договором события в связи с которым страховая организация обязана произвести выплаты в пользу застрахованного». В ДМС произвести выплаты в пользу застрахованного означает лишь одно действие - оплату предоставленных ему медицинских услуг. Всякое заболевание или травма для человека являются событием, но далеко не каждое событием страховым. Это означает, что компенсировать затраты на медицинские услуги страховая организация будет лишь в случае, если возникшее событие подпадает под определенный в договоре сторон перечень заболеваний, состояний и условий их возникновения. Это же означает, что застрахованный должен четко представлять себе объем своих правомерных притязаний к страхователю. Поскольку права и обязанности сторон определяются их письменным договором, перед подписанием такового человеку имеет смысл хорошо представлять себе ответы на следующие вопросы:
- риски развития каких заболеваний и состояний у меня наиболее велики и потому желательна их страховая защита?
- какая страховая организация и какая программа добровольного страхования при минимуме моих затрат предусматривает защиту от этих случаев?
- в каких случаях страховая медицинская организация имеет право отказаться от оплаты оказанных мне медицинских услуг, хотя заболевание (состояние) по основным признакам относится к страховому событию?
Для ответа на первый вопрос необходимо знать наследственность, историю и текущее состояние здоровья человека. Для того, чтобы получить ответ на второй вопрос, стоит познакомиться с предложениями нескольких работающих в ДМС страховых компаний. Предлагаемые ими программы очень разнообразны. Ответ же на третий вопрос дать несколько проще, поскольку в соответствии с Законом «О страховании» и действовавшими до последнего времени рекомендациями Росстрахнадзора, страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг оказанных застрахованных, если:
- застрахованным получены услуги, которые не предусмотрены договором страхования;
- застрахованным получены медицинские услуги в учреждениях, не предусмотренных договором страхования;
а также, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:
- с получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опъянения;
- с получением расстройства здоровья в результате совершения застрахованным умышленного преступления, самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния действиями третьих лиц;
- с умышленным причинением себе телесных повреждений.
Следует заметить, что, как правило, в каждом договоре ДМС есть раздел,
дающий детальный перечень заболеваний, состояний и ситуаций, в которых страховщих снимает с себя ответственность за оплату медицинских услуг. Его стоит читать столь же внимательно, как и раздел с перечнем случаев, относимых данной программой ДМС к страховым.

6.4. Кто защищает права и законные интересы застрахованного?

Все зависит от того, где, кем и какое право или законный интерес ущемлены или нарушены.
Ключевым является тот факт, что защищать права и законные интересы в системе
медицинского страхования обязаны страховые медицинские организации. Они имеют круглосуточно работающие службы, обеспечивающие информирование клиентов и призванные регулировать проблемы, возникающие у клиентов в медицинских учреждениях. Застрахованный может обратиться в СМО как в устном, так и в письменном виде. Если речь идет о претензиях застрахованного не к медицинской организации, а собственно к работе страховщика, в большинстве страховых организаций действуют экспертные комиссии, рассматривающие спорные случаи. Если урегулировать спор непосредственно в медицинской организации или в СМО не удалось, застрахованный может обратиться в федеральные органы страхового надзора и (или) в суд.

Программа добровольного медицинского страхования, без всякого преувеличения, представляет собой наиболее важный для застрахованного элемент договора. Основным критерием грамотности клиента в системе ДМС является умение правильно выбрать программу.
В любой сфере жизнедеятельности человека оптимальное решение представляет собой получение максимального результата при минимальных затратах. В отношениях страховой медицинской организации (СМО) и застрахованного затраты и выгоды как СМО, так и застрахованного, имеют экономическое (денежное выражение). Будучи партнерами, они имеют как совпадающие интересы, так и разнонаправленные. Так, СМО заинтересованы:
- чтобы у застрахованного не возникало никаких проблем со здоровьем (не возникало страховых случаев);
- чтобы застрахованный вносил максимально возможные суммы страховых взносов, либо оплачивал максимальное количество страховых рисков;
- если возникнет проблема со здоровьем, чтобы она не имела характера страхового случая
(т.е. чтобы не требовалось производить страховые выплаты);
- если возникнет проблема, имеющая характер страхового случая, чтобы затраты на оплату медицинских услуг застрахованному были минимизированы (естественно, при отсутствии претензий клиента к качеству услуг).
Интересы застрахованного пациента, в определенной мере, отличаются, они в том, чтобы:
- не возникало никаких проблем со здоровьем;
- не оплачивать (в виде страховых взносов) риски, вероятность которых минималоь;
- оплачивать (в виде страховых взносов) риски, вероятность которых велика;
- оплачивая риски нести минимальные финансовые затраты;
- если возникнет проблема со здоровьем, чтобы она имела характер страхового случая;
- если возникнет проблема, имеющая характер страхового случая, чтобы объем медицинских услуг был максимизирован.
Итак, интерес пациента - платить минимум страховых взносов, получая при этом гарантии защиты от максимально возможного спектра наиболее вероятных рисков, а при реализации таковых (т.е. при возникновении страхового случая) получить максимальный объем эффективных и необходимых медицинских услуг. Интерес СМО - получать максимум взносов от застрахованных, тратить минимум средств на оплату медицинских услуг. Понимая, что добровольное медицинское страхование является коммерческой деятельностью, следует критически (трезво) оценивать любые рекламные предложения в этой сфере. Пациенту, планирующему приобрести полис ДМС следует представлять, что наиболее частые причины инвалидизации и смертности в трудоспособном возрасте это:
(1) ишемическая болезнь сердца (в первую очередь, инфаркт миокарда),
(2) осложнения повышенного артериального давления (в первую очередь, инсульт),
(3) злокачественные новообразования,
(4) травмы.
Это четыре основных группы проблем, с которыми раньше или позже приходится сталкиваться практически каждому человеку. Вопрос в том, кому, сколь скоро и с какой из перечисленных и представляет собой вопрос прогнозирования индивидуального риска. Предполагая свои индивидуальные риски, человек может не только предпринять меры, способные отсрочить их наступление, но в случае возникновения неблагоприятных событий иметь подготовленные системы защиты, в первую очередь обеспечиваемую ДМС квалифицированную медицинскую помощь.
Опытный врач (лучше, независимый от страховой компании с которой предполагается заключить договор) способен дать более или менее точные характеристики рисков (вероятностей развития тех или иных заболеваний) у конкретного человека. При таких оценках им, как правило, принимаются в расчет:
- возраст,
- пол;
- наследственная предрасположенность к тем или иным заболеваниям;
- текущий уровень здоровья (болезни);
- социальный статус;
- семейное положение;
- перенесенные травмы и заболевания;
- профессия;
- организация труда и отдыха;
- образ жизни;
- вредные привычки и привычные интоксикации (курение в первую очередь);
- состояние экологии мест проживания, работы, отдыха;
- особенности социальной и техногенной окружающей среды.
Столь подробная характеристика оценки рисков дана для того, чтобы обратить внимание на то, что перед приобретением того или иного полиса ДМС (читай - перед выбором той или иной программы страхования) человек может быть в большей или меньшей степени информирован о том, от каких опасностей ему в первую очередь стоит «проектировать защиту». Ответить на такой вопрос с высокой степенью точности сможет дать квалифицированный врач. Поскольку продавцом полисов является коммерческая организация, самым лучшим решением будет воспользоваться в вопросах оценки рисков не только ее услугами, но и независимым «вторым мнением» профессионала. Таковое поможет принять оптимальное решение, то есть получить максимальный результат при минимальных финансовых затратах. Экономия на этом этапе способна привести к серьезным и неоправданным расходам в дальнейшем.
Когда личные риски более или менее понятны, можно выбирать программу страхования. В каждой программе (а сегодня страхователи могут предложить своим клиентам не менее десятка таковых) должны быть охарактеризованы следующие детали:
- что признается и что не признается страховыми случаями;
- где при возникновении страхового случая застрахованный имеет право получать медицинские услуги;
- когда возникают основания для амбулаторного, а когда для стационарного лечения;
- каков порядок обращения застрахованного за медицинскими услугами, кто и как принимает решение о госпиализации;
- условия получения медицинских услуг;
- какие высокотехнологичные методы диагностики (компьютерная и магнитнорезонансная томография, эндоскопия, радионуклидные и рентгеноангиографические методы диагностики) и лечения (кардиологические ангиохирургические и шунтирующие операции, в первую очередь) гарантированы данной программой;
- перечень не покрываемых данным видом страхования расходов;
- как решаются вопросы оказания назначенных лечащим врачом услуг, если они не могут быть проведены в медицинских учреждениях, перечисленных в Программе;
- в каком порядке оказывается скорая медицинская помощь и производится неотложная госпитализация;
- какова предельная сумма расходов страховщика на оплату медицинских услуг в период действия полиса (лимит ответственности).
Изложенное выше показывает, что учет индивидуальных рисков и выбор на
основе их знания наилучшей программы представляют собой достаточно сложную, но результативную работу. Лучше всего выполнить ее можно, если не торопиться и иметь в качестве помощников квалифицированного врача и грамотного юриста.

6.6. Чем ДМС отличается от платных медицинских услуг?

Можно увидеть 19 отличий ДМС от платных медицинских услуг

Признак	Добровольное медицинское страхование (= рынок услуг ДМС)	Платные медицинскиеуслуги ( = рынок ПМУ)
1. Затраты клиента в случае необходимости получениякачественныхуслуг	Нет	Вероятны
2. Правоваяурегулирован--ность и предсказуемость отношений «пациент – медицинское учреждение»	Максимальна	Вариабельна
3. Предсказуемость для клиентаобъема текущих и предстоящих денежных затрат	Есть	Практически отсутствует
4. Экономическаяориентированностьдеятельности услугодателя	На отсутствие заболеваний (на здоровье клиентов)	Набольшую частоту и тяжесть заболеваний клиентов
5. Независимый от медучреждения текущий контроль качествауслуг	Есть	Нет
6. Зависимость объема предоставляемых услуг от размеравыплаченных клиентом средств	Объем услуг определяется программой страхования	Непосредственная
7. Наличие лица, уполно-моченного защищать права и интересы пациента в про-цессе получения услуг	Есть	Нет
8. Проблемы при необходимости направления пациентак услугодателю другой специальности	Минимальны	Существуют
9. Проблема грамотного планированиясложных (комплексных)услуг	Минимальна	Существует
Признак	ДМС	ПМУ
10. Гарантииправа выбора медицинской организации и лечащего врача в случае необходимости экстренной медицинской помощи	Есть	Нет
11. Профессиональный контрольвыполнения условий договораоказаниямедицинских услуг	Есть	Практически нет
12. Динамикаличных затрат клиентовпо мере расшире-ниярынка услуг	Услуги системы дешевеют	Услуги системы могут дорожать
13. Вероятностьвовлечения в«теневые» отношения с услугодателем	Минимальна	Реальна
14. Зависимостьколичества и качества получаемых меди-цинских услуг отплатеже-способностипациента	Отсутствует	Максимальна
15. Необходимость для клиента самостоятельного принятия решений, требующих специальных познаний	Минимальна	Максимальна
16. Вероятность случайного или сознательноговведения потребителя услуг в заблуждение	Минимальна	Реальна
17. Взаимодействие первичной помощи, служб скорой помощи, специализированной помощи стационаров	Отлажено	Минимально
18. Круглосуточностьвзаимодействия с пациентами	Есть гарантии	Нет гарантий
19. Наличие ууслугодателя подробной информации об предшествующемсостоянии здоровьяклиента	Как правило, имеется	Имеется, как исключение

6.7. Зачем и как выбирать страховую компанию?

Как любая коммерческая деятельность, добровольное медицинское страхование
связано с риском неудачного результата деятельности, который может проявиться невозможностью выполнить обязательства страховщика перед застрахованным. В отличие от обязательного медицинского страхования, где в случае прекращения существования СМО обязательства по финансированию медицинских услуг застрахованных берет на себя Территориальный фонд, в добровольном страховании функции защиты от неплатежеспособности должны выполнять страховые резервы организации и система перестрахования. Знакомясь с предложениями о сотрудничестве с незнакомой страховой компанией можно предварительно оценить ее будущую надежность по условной 10-ти бальной системе:
1. Наличие лицензии на проведение ДМС;
2. Основные учредители и размер оплаченного уставного капитала;
3. Длительность (лет) работы на рынке добровольного медицинского страхования;
4. Ведущаяся параллельно ДМС работа по обязательному медицинскому страхованию и количество застрахованных по ОМС;
5. Количество застрахованных по ДМС физических и корпоративных клиентов (юридических лиц);
6. Наличие договоров о сотрудничестве с медицинскими и страховыми орагнизациями других регионов России и зарубежья;
7. Наличие круглосуточной службы поддержки застрахованных;
8. Наличие договора перестрахования ответственности СМО перед застрахованными;
9. Разнообразие программ, предлагаемых застрахованным, их стоимость по сравнению с аналогичными страховыми организациями;
10. Мнения о СМО специалистов (в области страхования, врачей, клиентов) и личное впечатление от общения с ее представителями.
Встречаясь с предложениями приобрести за несколько сот рублей «полис добровольного медицинского страхования», стоит помнить о том, что при истинном ДМС страховая организация имеет право при возникновении страхового случая производить страховое обеспечение исключительно в форме оплаты оказанных клиенту медицинских услуг. Если в качестве страхового возмещения компания обещает выплату денег или иные (кроме оплаты медицинских услуг) - это страхование не медицинское, а имущественное.
Существуют на отечественном рынке ДМС и такие формы работы, столкнувшись с которыми можно сделать выводы, что та или иная страховая организация играет «не по правилам», а следовательно иметь дело с ней следует с большой осторожностью. К числу таких «маленьких хитростей» относятся:
- страхование (с привлекательной стоимостью полиса) малореальных рисков;
- страхование рисков, которые полностью покрываются услугами обязательного медицинского страхования;
- нечеткое формулирование в договоре обязательств СМО по срокам и местам оказания лечебно-диагностических услуг;
- оказание под видом страховых посреднических услуг (признак - взимание «страховых взносов» в сумме превышающей стоимость необходимой платной услуги о которая определена как необходимая в случае наступления страхового случая). Обычно это выглядит как предложение приобрести клиенту «монополис» в случае, когда он уже нуждается в медицинской помощи. Это уже не страхование риска и не взимание страхового взноса, а посредническая деятельность в сфере медицинских услуг, поскольку здесь клиент оплачивает под видом покупки полиса покупку медицинской услуги. Второй вариант - организация госпитализации клиентов в федеральные клиники (где они получают лечение за счет бюджета), СМО оплачивает не медицинские, а только сервисные услуги (что существенно дешевле);
- использование ситуации «податливости клиента», введение пациентов в заблуждение о существенных деталях возможностей ОМС (бюджета) и страховых гарантий (страховой агент, например «активно работает» прямо в приемном покое государственной медицинской организации);
- страхование рисков причинения вреда при получении медицинских услуг в «бесплатной» системе здравоохранения. Такой риск существует, но, в абсолютном большинстве случаев, ввиду имеющихся традиций, факты причинения вреда при оказании услуг тщательно скрываются. Кроме того, при причинении такого вреда его компенсация лежит полностью на причинителе;
- страхование риска превышения якобы существующего в ОМС «индивидуального лимита средств на лекарственные и диагностические средства» отведенные конкретному пациенту в медицинских организациях, финансируемых из бюджета или фондов ОМС. На самом деле, подобный лимит ( в отличие от ДМС) не существует. В данном случае пытаются в качестве лимита представить действующий тариф на услугу ОМС - сумму, величина которой платится не за конкретный, а некий среднестатистический случай. На самом деле страховым риском в обсуждаемой форме страхования являются противоправные действия медицинского учреждения, а именно – неправомерное взимание денежных средств с застрахованного в системе ОМС.

Сегодня существует четыре основных источника оплаты оказываемых гражданам медицинских услуг. Если их расположить в порядке убывания официальных объемов оборота, то на первом месте окажутся фонды обязательного медицинского страхования, на втором - средства бюджетов, на третьем - личные средства граждан, на четвертом - средства добровольного медицинского страхования.
Начиная 1993 года основной объем оказываемых гражданам медицинских услуг
оплачивается из внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования. Однако существует виды медицинской помощи, которые относятся к сфере не только личного интереса граждан, но и интереса государственного (публичного, социального) и потому находятся по-прежнему на бюджетном финансировании. К таковым относятся:
- скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
- амбулаторно-поликлиническая помощь, оказываемая в специализированных диспансерах и больницах при следующих заболеваниях:
- заболевания, передаваемые половым путем;
- заразные заболевания кожи;
- туберкулезе;
- заболеваниях вызываемых особо опасными инфекциями;
- синдроме приобретенного иммунодефицита;
- психических расстройствах и расстройствах и расстройствах поведения;
- наркологических заболеваниях.
Есть виды медицинской помощи, которые не включены в услуги, оплачиваемые из
средств обязательного медицинского страхования и по-прежнему финансируются из бюджетов субъектов Федерации и федерального бюджета, но уже по другим причинам –ввиду их дороговизны, неразвитости и потому невозможности включения в систему ОМС, которая должна гарантировать равенство и доступность. Малая доступность означает отсутствие государственных гарантий своевременного получения некоторых видов медицинской помощи теми пациентами, которые в ней реально нуждаются. Малая доступность означает, что бесплатное оказание определенных типов медицинской помощи возможно либо по тяжести состояния (непосредственно угрожающие жизни ситуации), либо, при отсутствии таковой, после периода более или менее длительного ожидания своей очереди на медицинское вмешательство. Понятно, что если пациент выражает готовность платить за услуги из своего кармана, вопрос о доступности (для него) решается положительно. Эти типы медицинских услуг традиционно называются «дорогостоящие», нередко используется «щадящий пациентов» термин «высокотехнологические». По своей же медико-экономической сути большинство из них высококачественные и дефицитные. Реально осуществляемое их количество существенно меньше имеющихся потребностей в них пациентов и определяется оно не численностью нуждающихся, а лишь экономическими возможностями государства обеспечить эти виды помощи своим гражданам бесплатно, как то гарантирует Конституция. К этому перечню, например, относятся:
- операции на «открытом» сердце (протезирование клапанов, аортокоронарное шунтирование);
- баллонная дилатация (ангиопластика) коронарных артерий и установка в них стента;
- проведение гемодиализа (очищение крови с помощью аппарата искусственной почки);
- химиотерапия острого лейкоза;
- трансплантация органов и костного мозга;
- лечение ожогов и отморожений; - современная лучевая терапия и химиотерапия злокачественных заболеваний;
Более 60-ти процентов смертей российских граждан трудоспособного возраста имеют
своей причиной заболевания сердечно-сосудистой системы. Современная медицина научилась эффективно предупреждать преждевременные «кардиологические» смерти путем своевременного корригирующего вмешательства (шунтирование коронарных артерий, либо коронарная ангиопластика с установкой стента). Ежегодное количество российских пациентов нуждающихся в таких видах лечения измеряется сотнями тысяч, фактическое же количество выполняемых оперативных вмешательств (в большинстве регионов) в десятки и сотни раз меньше. Для специалистов-кардиологов очевидным является факт того, что при сердечно-сосудистой патологии современный уровень и реальность, а не видимость помощи, при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний, обеспечиваются именно вышеупомянутыми вмешательствами. По количеству этих операций Россия значительно отстает от даже весьма слаборазвитых стран. Сделать реально доступными для пациентов высокоэффективные виды помощи для большинства нуждающихся могло бы включение хотя бы некоторых из них в программу ОМС, однако сегодня это под силу, пожалуй, лишь такому субъекту Федерации, как Москва. Любой иной территориальный фонд, согласившись оплачивать по действующим расценкам такие операции рискует о оказаться неплатежеспособным. Сегодня же пациент попадает на дорогостоящие кардиологические операции либо в «индивидуальном» порядке, либо за наличные деньги, либо после не одного года ожидания своей очереди, и лишь иногда («если повезет» в экстренном варианте из-за угрожающего жизни состояния или при проведении клинических испытаний.
Из федерального бюджета финансируется работа клиник научно-исследовательских
институтов и высших учебных заведений. Там концентрируются наиболее квалифицированные специалисты, современные виды медицинской техники и лечебно-диагностических технологий. В связи с тем, что большинство клиник одновременно работают в системе ОМС сегодня практически каждый житель России имеет минимум два способа получить там консультацию и лечение. Первый - воспользоваться правом застрахованного на выбор медицинского учреждения и получить услуги, которые будут оплачены из средств ОМС, второй - получить туда официальное направление из медицинского учреждения по месту жительства и пройти обследование и лечение уже за счет средств федерального бюджета. Существенно, что сегодня при одном и том же заболевании, благодаря наличию ОМС и права выбора, медицинские услуги (если не говорить о дорогостоящих) пациент может получить и в рядовой районной больнице, и в хорошей городской, и в отличной клинической.

Ответить на этот вопрос можно предельно кратко: максимум - при получении медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию, минимум - при получении медицинской помощи, финансируемой из бюджета. Однако краткие сведения бывают малопрактичны, когда не позволяют разобраться в индивидуальной ситуации. Для того, чтобы определиться, каков объем прав у конкретного пациента, например, у гражданина К., необходимо знать ответы минимум на пять следующих вопросов:
(1) кто оказывает медицинские услуги (частная, муниципальная или государственная организация, частное лицо);
(2) где находится пациент (в медицинской организации, дома, в общественном месте, в зоне стихийного бедствия);
(3) из каких источников финансируются оказываемые услуги (бюджет, фонд ОМС, средства ДМС, личные средства пациента, частные средства третьих лиц);
(4) на каком основании возникли правоотношения сторон (закон, подзаконный акт, письменный договор, устный договор, благотворительность);
(5) по поводу какого заболевания проводятся медицинские вмешательства («обычное», требующее трансплантации, психическое, СПИД, опасные инфекции);
(6) кем по социальному или профессиональному статусу является пациент (рядовой гражданин, несовершеннолетний, недееспособный, инвалид, ветеран, лицо имеющее государственные награды, звание, особое место работы или государственную должность и т.д.).
Видно, что на практике вариантов правовых статусов существует не один десяток, поэтому отвечая на вопрос в целом необходимо назвать несколько общих правил относительно возможного объема прав человека при получении им медицинских услуг.
1. В абсолютном большинстве случаев контактов со здравоохранением
человек имеет 15 прав пациента (их называют еще «общими» или «базовыми» правами человека в сфере медицинской помощи), которые в конкретных ситуациях могут быть как расширены (нормативно-правовым актом или договором), так и ограничены (лишь специальным федеральным законом);
2. Базовый объем прав пациента для определенных медицинских ситуаций ограничен такими федеральными законами как закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав
граждан при ее оказании», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
.
3. Базовый объем прав пациента может быть сколь угодно расширен за счет заключения договора на оказание медицинских услуг (обязательного медицинского страхования, добровольного медицинского страхования, платных), но путем заключения договора он не может быть сужен.
4. Базовый объем прав пациента расширен нормативно-правовыми актами
(России, субъектов Федерации, муниципальных образований), в отношение пациентов принадлежащих к социально уязвимым контингентам (дети, несовершеннолетние, беременные женщины и матери, лица пожилого возраста, инвалиды, беженцы, временные переселенцы, лица без определенного места жительства, заключенные, арестованные).
5.Базовый объем прав пациента расширен законодательно в отношении пациентов,
относящихся к определенным социальным (участники войн, лица имеющие государственные награды и звания и т.д.) или профессиональным (федеральные государственные служащие, лица имеющие профессиональные вредности и т.д.) группам.
6. При ряде заболеваний (СПИД) и состояний (отношения в
сфере трансплантации) пациенты имеют регламентированные федеральными законами «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека», «О трансплантации») специальные правовые статусы.
Следует отметить, что реальный объем правомочий пациента формулируются в законодательстве и договорах в двух вариантах. Первый - в документе есть фраза «... имеет право на: (перечень)». Второй - в документе указываются не столько права пациента, сколько обязанности лиц, участвующих в проведении, организации и финансировании медицинских услуг (врач, должностное лицо, организация, орган управления, государство). По своей сути, существование у неких лиц обязанностей в отношении пациента позволяет считать, что последнему это дает определенные правомочия, в частности право требовать, чтобы эти обязанности выполнялись. По этой причине для фактического объема своих прав пациенту следует внимательно читать документы (нормативно-правовые акты и договоры) не только в разделах, регламентирующих его права, но и в разделах, где речь идет об обязанностях по отношению к нему любых иных лиц.

7.3. Когда пациентов направляют в федеральные клиники?

Если попытаться на поставленный вопрос ответить предельно кратко, то основных оснований для обследования и лечения в федеральной клинике два: (1) неясность диагноза и (или) тяжесть состояния пациента; (2) активность пациента в поиске и получении качественной медицинской помощи. Лучше, конечно, когда не обстоятельства (в виде тяжести состояния), а сам человек управляет ситуацией с местом получения медицинских услуг. Для приобретения навыков такого рода стоит познакомиться с тем, что сказано ниже.
В зависимости от сложности решаемых лечебно-диагностических
задач медицинскую помощь подразделяют на первичную (оказывается амбулаторными и стационарными муниципальными организациями здравоохранения), специализированную (оказывается консультативно-диагностическими и профильными отделениями городских и областных больниц) и высокоспециализированную, которая оказывается в медицинских организациях (клиниках, медицинских центрах, медико-санитарных частях) финансируемых из федерального бюджета. Когда используется термин «федеральная клиника», как правило, имеются ввиду амбулаторно-консультативные отделения и стационары медицинских ВУЗов и научно-исследовательских институтов (акушерства, гематологии, кардиологии, онкологии и т.п.). В таких городах как Москва и Санкт-Петербург почти каждая вторая койка стационаров относится к федеральным клиникам, поэтому их роль в обеспечении качественной медицинской помощи, особенно жителям крупных городов, достаточно велика. В этих медицинских организациях концентрируются высококвалифицированные специалисты, используются современные технологии обследования и лечения. Поэтому качество оказания там медицинской помощи, как правило, высокое и обращение за медицинскими услугами именно в эти структуры является предпочтительным. Однако, для того, чтобы получить там медицинскую помощь должны существовать определенные основания, либо пациент должен осуществить некие целенаправленные действия. А действия эти должны проистекать из понимания того, чем, собственно, заняты федеральные клиники.
Во-первых само слово «клиника» означает, что данная медицинская организация участвует в процессе обучения будущих и действующих врачей. Процесс же обучения требует того, чтобы здесь концентрировались пациенты с самой разнообразной патологией, как по ее спектру, так и по выраженности (и тяжести). По этой причине большая часть стационарных пациентов госпитализируются после предварительного отбора. Вторая задача - это научно-исследовательский процесс, проведение клинических испытаний*** новых лекарственных препаратов, технологий оборудования. Для решения этих задач отбираются так называемые «тематические» пациенты, то есть лица, страдающие определенными, подлежащими изучению заболеваниями. Третья задача - помощь (научно-методическая и консультативная) специалистам практического здравоохранения, в первую очередь, в форме проведения консультирования пациентов ведущими специалистами и профессорско-преподавательским составом. Четвертая задача - выполнение особо сложных (высокотехнологических) методов диагностики и лечения, которыми не располагают медицинские организации муниципального и городского уровней. И пятая задача, которая осуществляется лишь в последние несколько лет - это оказание медицинских услуг пациентам, имеющим полис обязательного или добровольного страхования или обращающимся за получением платных медицинских услуг.
Итак, получить консультативную и лечебно-диагностическую помощь в федеральной
клинике пациент может несколькими путями:
- если он направлен для уточняющей диагноз и методы лечения консультации и(или) госпитализации из своего базового амбулаторно-поликлинического учреждения или муниципальной (городской) больницы;
- если он является потенциальным (либо реальным) участником клинических испытаний или учебного процесса (так называемая госпитализация в счет клинической нормы);
- если он, имея страховой полис обязательного или добровольного медицинского страхования, воспользовался своим правом выбора данного медицинского учреждения и обратился туда самостоятельно, либо получил туда направление из другой медицинской (поликлиники, стационара) или страховой организации;
- если он в порядке личной инициативы обратился за получением платных медицинских услуг;
- если пациент госпитализируется в экстренном порядке, а в этот день по экстренной помощи.
В связи с тем, что большинство федеральных клиник сегодня работают в системе
обязательного медицинского страхования, а застрахованный имеет право выбора медицинского учреждения, практически каждый гражданин имеет реальную возможность попасть туда на консультацию и (или) на лечение не дожидаясь той стадии развития медицинской ситуации, когда его направят туда ввиду неясности диагноза или тяжести состояния.

7.4. Кто защищает права пациентов при получении медицинской помощи вне ОМС?

Вопрос достаточно актуальный, поскольку количество нарушений прав пациентов при получении ими медицинской помощи в учреждениях, финансируемых из бюджета встречается чаще, чем в обязательном и, тем более, в добровольном медицинском страховании. Связано это с двумя основными причинами. Первая в том, что бюджеты, в отличие от фондов обязательного медицинского страхования, не столь дисциплинированы в вопросах своевременности и полноты финансирования своих подопечных организаций. И как только начинается недофинансирование, практически любой руководитель медицинской организации предпочитает не спорить по этому поводу с вышестоящим «должником-кормильцем», а просто возлагает возникшие проблемы на кошельки пациентов. А делает он это, как правило, по второй причине, которая заключается в том, что отношение к «бесплатному» пациенту в большинстве бюджетных медицинских организаций и на уровне руководителей, и на уровне исполнителей остается примерно таким же, как и в советское время. Категории «договорные обязательства», «права пациентов», «обязанности услугодателя», «защита прав пациента» здесь малознакомы, ввиду не гражданско-правового (как в ОМС), а преимущественно традиционного (административно-правового) регулирования отношений по поводу медицинской помощи. Здесь по этой причине нередко на пациента, напоминающего о своих правах, смотрят «в добрых старых традициях», как на человека с обострившимися на фоне основного заболевания психическими нарушениями.
Столь длинная преамбула к ответу приведена именно для того, чтобы пациенты максимально внимательно относились к признанию, соблюдению и защите их прав именно в при обращении в медицинские организации финансируемые из бюджета. Базовые права пациента одни и те же вне зависимости от того, из какого источника осуществляется финансирование услуг. Защитники прав - практически все те же самые, кроме страховой медицинской организации, это:
- сам пациент;
- представитель пациента;
- должностные лица медицинской организации (ответственный дежурный, заведующий отделением, главный врач и его заместители);
- органы управления здравоохранением субъекта Федерации и Министерство здравоохранения РФ;
- органы государственной и муниципальной власти;
- общественные объединения пациентов, потребителей;
- негосударственные правозащитные организации, специализированные на оказании юридических услуг пациентам;
- Уполномоченный по правам человека (субъекта Федерации, России);
- прокуратура;
- суд.
Поскольку все пациенты имеют полис ОМС, бесплатную квалифицированную консультативную помощь им при любых нарушениях в сфере медицинской помощи оказывают специалисты Управлений организации защиты прав застрахованных граждан Территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Подробнее о технологиях нарушения и защиты прав см.***

7.5. Как оказывается психиатрическая помощь?

Специфика психиатрических расстройств и заболеваний заключается в том, что в ряде ситуаций пациент может стать опасным как в отношении себя (например: попытки самоубийства, отказ от самостоятельного обеспечение своих важнейших жизненных потребностей), так и в отношении окружающих (например: агрессия, предъявление необоснованных претензий к людям и организациям). В связи с этим и в интересах самого человека может возникнуть объективная потребность:
а. в изоляции пациента (= ограничении права свободы передвижения);
б. в мерах физического его сдерживания ( =ограничение права неприкосновенности личности);
в. в нарушении физической и психической целостности личности (= ограничение права отказа от медицинского вмешательства);
г. в ограничении человека возможностями пользоваться телефоном, почтой (=ограничение права на свободу получения и распространения информации);
д, в ограничении возможностей пользования и распоряжения личным имуществом (= ограничение права собственника владеть, пользоваться и распоряжаться принадлежащим ему имуществом).
Фактически в процессе оказания психиатрической помощи может происходить не только лишение человека свободы, но и физическое и психическое над ним насилие. Опасной же для человека может стать ситуация, когда вышеназванные ограничения его прав пытаются ввести и использовать в своих интересах другие люди, организации и власти. Во избежание возникновения подобных ситуаций во всем мире существует достаточно четкая процессуальная регламентация оснований и процесса оказания такого вида медицинских услуг и надзор независимых от системы здравоохранения структур. В противном случае (и это показал опыт не только тоталитарных стран) «инструмент под названием психиатрия» начинает применяться в экономических и политических целях, особенно когда человек позволяет себе высказывать мысли, отличающиеся от общепринятых или не соответствующие позициям властьимущих.
В России психиатрия в течение многих десятилетий использовалась в качестве одного из придатков военно-полицейской машины и лишь в последнее десятилетие установлены правовая (законодательная) регламентация, судебный и независимый гражданский контроль за медицинской деятельность в этой сфере медицинской помощи. Речь идет о принятом в июле 1992 года законе Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
В качестве общего правила установлено, что психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия за исключением случаев предусмотренным законом, о которых речь пойдет ниже.
Законодательно установлены два специальных перечня прав пациентов, страдающих психическими расстройствами. Первый (ст.9) касается всех пациентов, второй (ст.37) – пациентов находящихся в психиатрическом стационаре.
Установлено, что лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, когда человек госпитализирован в недобровольном порядке. Недобровольная госпитализация (ст.29 Закона) лица страдающего психическим расстройством допустимы до постановления судьи только в случаях, когда его обследование и лечении возможны лишь в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Законодательно дан ответ на вопрос о том, кто же может поставить диагноз психического заболевания и, соответственно, вправе ставить вопрос о необходимости оказания психиатрической помощи – «…установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров. Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов (ст. 20).
Психиатрическое освидетельствование лица врачом-психиатром может быть проведено без согласия пациента (ст.23) только в случаях если обследуемый находится под диспансерным наблюдением, либо по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Существенно, что основания «б» и «в» требуют предварительной санкции судьи Кто может поставить вопрос о необходимости психиатрического освидетельствования (обследования на предмет выяснения наличия у человека психического заболевания) человека, который этого не желает? Ответ на данный вопрос подробно изложен в статье 25 Закона, которая устанавливает следующий порядок:

а. Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, за исключением случаев, когда пациент уже находится под диспансерным наблюдением принимается врачом-психиатром по заявлению, содержащему сведения о наличии основании для такого освидетельствования (три основания - см. выше пункты «а» - «в»);
б. Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами;
в. В неотложных случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным. Решение о психиатрическом освидетельствовании принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации;
г. При отсутствии непосредственной опасности лица для себя или окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психиатру;
д. Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования, а также заявление об освидетельствовании и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок с момента получения всех материалов. Действия судьи могут быть обжалованы в суд в порядке, установленном Гражданским процессуальным кодексом РСФСР.
В случае госпитализации пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке в течение 48 часов он должен быть освидетельствован комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации (ст.32). В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке. Если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 часов направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем. К заявлению, подаваемому представителем психиатрического учреждения, в котором должны быть указаны предусмотренные законом основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке прилагается мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости дальнейшего пребывания лица в психиатрическом стационаре.
Принимая заявление, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок необходимый для рассмотрения заявления в суде. Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке судья рассматривает в течении пяти дней с момента его принятия в помещении суда либо в психиатрическом учреждении. Лицу должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Если по сведениям, полученным от представителя психиатрического учреждения, психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении вопроса о его госпитализации в помещении суда, то заявление о госпитализации рассматривается судьей в психиатрическом учреждении. Участие в рассмотрении заявления прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации обязательно.
Лицо, помещенное в психиатрический стационар в недобровольном порядке, в течении первых шести месяцев не реже одного раза в месяц подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров. По истечении шести месяцев с момента помещения лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости продления такой госпитализации направляется администрацией психиатрического стационара в суд по месту нахождения психиатрического учреждения. Судья в порядке, предусмотренном статьями 33-35 настоящего Закона, постановлением может продлить госпитализацию
Выписка пациента из психиатрического стационара производится в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационар.

7.6. Чем скорая помощь отличается от неотложной?

Действительно, отечественная система экстренной догоспитальной помощи преимущественно базируется не на принципе «доставки пациента к врачу», а самобытном (связанном с избытком кадров и дешевизной медицинского труда) принципом «доставки врача к пациенту». В связи с этим до последнего времени в государственной системе здравоохранения, например Петербурга, существовало четыре субъекта догоспитальной экстренной медицинской помощи:
- врач неотложной помощи территориальной поликлиники;
- БИТ (бригада интенсивной терапии) станции неотложной помощи;
- бригада линейной машины станции скорой медицинской помощи;
специализированная бригада СМП (кардиологическая, неврологическая, гематологическая, неврологическая, реанимационно-хирургическая, токсикологическая, педиатрическая, ЛОР и т.д.)
В условиях деградации первичной медико-социальной помощи, практического отсутствия семейных врачей и врачей частной практики подобное развитие экстренной доврачебной помощи направлено на защиту интересов пациентов, однако оно решает проблемы качественной и своевременной первичной медицинской помощи лишь отчасти. В большинстве стран службы экстренной медицинской помощи укомплектованы средним персоналом, работают безупречно и решают одну задачу - максимально быстрой доставки пациента в условия, где ему могут оказать качественную медицинскую помощь. Такой подход оказывается дешевле и эффективней, но при одном условии - у большинства пациентов должен быть не номинальный, а реальный семейный врач, который и призван решать основную массу проблем, которые сегодня являются причинами обращений граждан на станции неотложной помощи. Служба скорой и неотложной помощи очень напоминает службу «01». Можно бесконечно наращивать количество и оснащенность пожарных бригад, но очевидным для всех является факт большей эффективности повседневно работающих инспекторов пожарной охраны, вся деятельность которых направлена не на «героическое» тушение пожаров, а на их предупреждение. В здравоохранении такими «пожарными инспекторами» и являются практически отсутствующие у нас семейные врачи.
В действующем законодательстве есть определение скорой и экстренной медицинской помощи, но отсутствует определение неотложной. И это понятно, поскольку то, что называется «неотложная помощь» является подразделением скорой помощи, которое можно назвать «менее скорой скорая помощь для выезда на дом».
De jure (ст.39 @Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» «... скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих скорого медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу. Скорая медицинская помощь оказывается специальной службой скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном Министерством здравоохранения РФ»). Порядок этот более детально определен приказом МЗ РФ от 26 марта 1999 года N 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации».

Любой социум состоит не только из взаимодействующих индивидов, но и из взаимодействующих их групп, которые более привычно называются организациями. Возникновение таковых путем объединения индивидов, имеющих общие интересы, обусловлено большей эффективностью деятельности организации в достижении общих целей. Цели эти имеют преимущественно экономический характер и находятся в естественном противоречии с целями других групп и их членов, поскольку конечной задачей социальной конкуренции является перераспределение ограниченного объема экономических благ.
Когда речь идет о пациентах, основной их проблемой является нехватка
индивидуальных (личных) и выделяемых обществом средств, необходимых для поддержания достойного существования. Ввиду ограниченности финансовых возможностей граждан все большая роль отводится механизмам государственной защиты в сфере медицинской помощи. Однако для государства количество нуждающихся в поддержке пациентов практически равно количеству граждан. Принятие же решений о том, какой объем средств необходимо тратить на здравоохранение в целом и на его отдельные направления в целом производится исходя не столько из имеющихся потребностей граждан, сколько из ограниченных бюджетных и внебюджетных возможностей. Причем этот принцип функционирует и на уровне отдельного муниципального образования и на уровне России в целом.
Любой бюджет - всегда компромисс между конкурирующими за финансовые ресурсы
группами. Больший «кусок бюджетного пирога» всегда получает та из них, которая сможет громче озвучить определенные проблемы, доказать их общественную значимость, убедить лиц принимающих решения в необходимости и эффективности предполагаемых затрат.
Власть любого уровня при принятии решений оперирует лишь категориями «группа», «контингент», «слой», «электорат» и осуществляет реагирование на проблемы по принципу «дитя не плачет, мать не разумеет». Было бы иллюзией считать, что принимаемые в области здравоохранения государственные, региональные и местные программы исходят исключительно из потребностей граждан. Чаще всего за ними иное - интересы фармацевтического бизнеса, производителей определенных видов техники и материалов, определенных групп медицинской корпорации. Система здравоохранения, система медицинского страхования, как любая организация руководствуется и интересами самовыживания. Просто в случае сферы медицинских и страховых услуг, самовыживание осуществляется посредством пациентов, а уже вторично в их интересах.
На государственном монополизированном рынке медицинских и страховых услуг
взаимодействуют экономические интересы нескольких корпораций: государственного управления, поставщиков услуг (страховых организаций), производителей услуг (медицинских организаций), страхователей (работодателей и местных администраций), производителей фармпрепаратов и медицинской техники. Нет только сформулированного и отстаиваемого корпоративного интереса пациентов. И пока это так, система медицинской помощи будет малодружелюбна и скупа.
Уже первые шаги общественных объединений пациентов, страдающих
хроническими заболеваниями (сахарный диабет, гемофилия, хроническая почечная недостаточность) показали, что грамотное формулирование и организованное выражение своих интересов обязательно дает результаты. Подключение к этой работе средств массовой информации, политиков, юристов, аналитиков и специалистов-медиков, обеспечение представительства пациентов к коллегиальных органах, принимающих решения в сфере здравоохранения -это нормальная и необходимая практика современного гражданского общества. Изучение реальной и регистрируемой в сфере здравоохранения правонарушаемости, формулирование и публичное озвучивание своих законных интересов, инициирование парламентских слушаний, внесудебная и судебная защита нарушенных прав своих членов, участие в законодательных инициативах, наблюдение за выполнением депутатами своих предвыборных обещаний - в развитых странах это повседневная практика объединений пациентов страдающих ишемической болезнью сердца и пациентов, перенесших лучевую терапию, родителей детей инвалидов и пациентов с бронхиальной астмой. Цивилизация пока не показала иных и более эффективных путей воздействия пациентов на государственную систему здравоохранения, воздействий, которые бы сделали его гуманным, внимательным и ответственным.

8.1. Что такое качественная медицинская помощь?

Качественная медицинская помощь (здесь под медицинской помощью мы будем понимать направленную на выздоровление совокупность простых медицинских услуг - профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных, каждая из которых также должна быть качественной) - это одна из ключевых категорий и одновременно серьезная проблема сферы здравоохранения. Проблема эта имеет экономический характер (качественное здравоохранение - всегда дорогостоящее здравоохранение), юридический характер (отечественная система медицинской помощи гарантирует бесплатность и доступность, но не гарантирует качество медицинской помощи), этико-правовой характер (в большинстве случаев медработники знают, что их пациенты получают низкокачественную помощь, но не ставят пациента об этом в известность). Перед тем, как перейти к обсуждению официальных (научных) определений качества, которые в основном даются с точки зрения медицинских технологий, стоит все-таки попытаться сформулировать представление о том, что же такое качественная медицинская помощь (КМП) с точки зрения пациента.
Итак, качественная медицинская помощь с точки зрения пациента это: - средство решения возникающих в сфере здоровья проблем; - смысл использования им своих прав и интересов; - искомый результат затрат времени, энергии, денег.
Когда у человека возникает некая жизненная проблема, он для ее разрешения определяет цели и средства. Когда речь идет о проблеме со здоровьем такой и целью и средством является качественная медицинская помощь. Однако для того, чтобы ее получить, необходимо представлять себе, что это за явление, то есть знать ее ключевые признаки (= характеристики).
Оценки качества в разных сферах человеческой деятельности (а медицинскую помощь представляет собой «деятельность по ремонту биологических систем человеческого организма») регламентированы международными стандартами ИСО 9000, которые распространяются на сферу производства и услуг, в том числе, услуг медицинских. С точки зрения этих стандартов «качество медицинской помощи (quality of medical care) - это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям (состоянию пациента), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии».
Рассмотрим основные характеристики медицинской помощи, анализ совокупности
которых позволяет в каждом конкретном случае сделать вывод о том, какого уровня медицинская помощь оказана человеку. Качественная медицинская помощь имеет минимум 7 признаков:
Адекватность. Это означает, что все оказываемые пациенту медицинские услуги направлены именно на решение той проблемы с его здоровьем, которая фактически существует. Человеку может быть оказан ряд качественных медицинских услуг, но если они проведены в направлении, не связанном с реальной проблемой здоровья конкретного человека медицинская помощь ему некачественная по критерию адекватности.
Доступность. Это характеристика качественности медицинской помощи, предоставляемой не конкретному человеку, а населению той или иной территории. Если большая часть нуждающихся в определенных медицинских услугах граждан не имеют к ним реального доступа, медицинская помощь, предоставляемая системой здравоохранения (территории, государства) является некачественной по критерию доступности. Так, например российская система здравоохранения пока не может считаться качественной по критерию доступности для большинства граждан эффективных способов лечения заболевания, называемого «убийцы N 1»- ишемической болезни сердца.
Преемственность и непрерывность. Медицинская помощь представляет из себя, как уже было сказано, последовательность взаимосвязанных медицинских услуг (профилактика - диагностика - лечение - реабилитация). Если человеку оказана (пусть очень качественно) лишь часть из них (например, проведена современная эффективная диагностика, но лечение не осуществлено, либо при наличии современных технологий проведено устаревшими методами) - речь идет о некачественности медицинской помощи по критерию преемственности и непрерывности.
Эффективность. Качественная медицинская помощь должна дать определенный положительный эффект в отношении здоровья пациента. Отсутствие эффекта от совокупности даже блестяще проведенных медицинских услуг позволяют в большинстве случаев сделать вывод о некачественности медицинской помощи в целом по критерию ее эффективности. Исключением являются не частые случаи, когда медицина оказывается действительно бессильна.
Безопасность. Медицинские услуги в большинстве своем - это вмешательства в деятельность очень сложной системы - человеческого организма (тела) и психики. Всегда существует вероятность, что вмешательство приведет не к тем результатам, которые предполагались, и состояние здоровья пациента от него не только не улучшится, но даже ухудшится. Качественная медицинская помощь не может вызывать в результате ее осуществления ухудшения показателей личной внутренней безопасности человека. Качественная (= безопасная) медицинская помощь не должна вызывать возникновения у человека новых заболеваний и патологических состояний или вызывать обострения имеющихся. Классический и достаточно частый пример некачественной медицинской помощи по критерию безопасности - развитие у пациентов во время госпитализации в дополнение к основному заболеванию так называемых «внутрибольничных инфекций», Администрация Санкт-Петербурга. Комитет по здравоохранению. Распоряжение от 16 ноября 2000 года N 388-р «О разработке проекта программы по профилактике внутрибольничных инфекций»
Проблема заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ) в стационарах Санкт-Петербурга является одной из актуальных проблем здравоохранения города. Частота инфекционных заболеваний в стационарах составила в 1999 г. 20,6 на 1000 пользованных пациентов, что в 2,9 раза выше аналогичного показателя 1998 г. Внутрибольничные инфекции составили 12,2% от общего числа зарегистрированных инфекций среди госпитализированных в стационары города больных; уровень заболеваемости ВБИ составил 2,5 на 1000 пользованных пациентов. В структуре ВБИ традиционно преобладают гнойно-септические, доля которых составляет ежегодно 65-80,0%..
Своевременность. Качественная медицинская помощь предполагает такую организацию взаимодействия человека со службами здравоохранениям и такую технологию лечебно-диагностического процесса, которые обеспечивают: (а) возможности своевременного обращения человека за помощью, (б) возможности после обращения пациента оказать ему услуги в оптимальный промежуток времени.
Наиболее яркие примеры несвоевременности медицинской помощи встречаются в области онкологии, где до 40% заболеваний выявляются в уже неоперабельных стадиях. Будучи управляемыми, в условиях России проблемы своевременности - это проблема низкого доверия граждан к первичному здравоохранению (как результат поздняя обращаемость), проблема неэффективной просветительской и профилактической работы(как результат-незнание граждан о ранних проявлениях опасных заболеваний), низкой доступности качественных методов диагностики (как результат - поздняя диагностика и потому малоэффективное лечение).
Способность удовлетворять ожиданиям и потребностям пациента. Каждый человек, обращаясь за медицинской помощью, имеет определенный объем ожиданий (отношения к нему и к его проблемам со стороны медработников, представления о том, где, кем, когда и как должна оказываться помощь). Эти ожидания бывают удовлетворены, бывают не удовлетворены. Критерий удовлетворенности пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой (= процессом и результатом оказания медицинской помощи) должен базироваться на представлениях о том, что относится к правомерным притязаниям пациента в сфере медицинской помощи. Как уже упоминалось выше к право-мерным притязаниям пациента относятся его ожидания признания, соблюдения и защиты его прав и законных интересов. Соблюдение прав и законных интересов пациента может в силу неосведомленности человека не входить в объем его ожиданий, но таковые (независимо от его правовой и медицинской культуры) относятся к объективным потребностям его личной безопасности. По этой причине признаком качественной медицинской помощи является, в том числе, и соблюдение прав пациента, в первую очередь, права выбора медицинской организации и права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Итак, качественная медицинская помощь - это медицинские услуги, оказанные в соответствии с имеющейся у человека медицинской проблемой, соответствующие современным достижениям медицинской науки и практики, осуществленные своевременно, в необходимой последовательности, обеспечившие положительный эффект и не приведшие к ухудшению здоровья пациента, удовлетворившие правомерные притязания пациента.

8.2. Где искать пути к качественной медицинской помощи?

Предельно кратко на поставленный вопрос «где» можно ответить - в трех местах: в интеллекте пациента, в состоянии его организма, в квалифицированном медицинском учреждении. Если быть более корректным, то ответить на такой вопрос, не зная о какой медицинской проблеме идет речь, практически невозможно, поскольку жизнь показывает, что качественную медицинскую помощь можно получить и в сельском здравпункте, и в Центральной клинической больнице Москвы. Точно так же в этих же местах можно получить и помощь некачественную. Поэтому говорить о качестве медицинской помощи лишь в аспекте места ее оказания неправильно. Какую помощь получит человек зависит от сочетания множества факторов. Некоторые из них могут управляться человеком и его ближайшим окружением, другие имеют случайный (малопредсказуемый) характер. Тем не менее, вероятность получения человеком качественной медицинской помощи возрастает, если:
- обращение за медицинской помощью происходит при первых, самых ранних симптомах проблемы;
- у пациента есть семейный врач;
- есть резерв времени для поиска лучших вариантов и для принятия решений;
- у пациента и(или) его близких имеется понимание того, что для получения качественной помощи необходимо предпринять определенные действия;
- существует понимание пациентом того, что для правильных действий нужна качественная информация, которую лучше получать из двух источников;
- у специалистов, непосредственно не занятых процессом оказания пациенту медицинской помощи, и специалистов не зависимых от этого процесса (второе мнение);
- помощь оказывается специалистами с документированной квалификацией (квалификационная категория, ученая степень, звание, должность);
- помощь оказывается с применением современных медицинских технологий (оборудование, препараты); - в процессе оказания медицинской помощи соблюдаются права пациента, в первую очередь - право информированного добровольного согласия;
- при оказании помощи учитываются требования действующих стандартов качества медицинской помощи;
- налажен хороший психологический контакт и атмосфера взаимной ответственности между пациентом и (или) его близкими людьми и медицинскими работниками;
- медработники не скрывают от пациента (= его близких) возникающих проблем (в том числе организационных и технических проблем процесса оказания медицинской помощи) и возможных способов их решения.

8.3. Когда у пациента возникают основания для претензий к качеству?

Претензии к качеству медицинской помощи у пациента могут возникнуть как в процессе ее оказания, так и по ее результатам. Понятно, что рядовой гражданин без привлечения специалистов не в состоянии оценить качество выполнения медицинских технологий, за исключением, пожалуй, случаев, когда таковые видны, что называется «невооруженным глазом». Однако, как показано выше, «качественная медицинская помощь» кроме соблюдения медицинских технологий предполагает соблюдение прав и законных интересов пациента. А вот сделать вывод о том, нарушаются или нет его права рядовой гражданин (либо его представитель) может.
У пациента есть основания считать, что медицинская помощь оказывается
(оказана) некачественно, если...
- Не получено информированное добровольное согласие пациента на вмешательство и (или) нарушены иные его права и законные интересы;
- При стационарном лечении не соблюдены федеральные стандарты объемов медицинской помощи, установленные для его заболевания и причина отклонения не мотивирована в медицинской документации;
- Пациент своевременно не был проконсультирован необходимым специалистом, либо врачом не были использованы необходимые диагностические и лечебные ресурсы;
- Пациент при наличии необходимости не был своевременно госпитализирован и (или) переведен в другое отделение или учреждение;
- Есть признаки дополнительного ухудшения состояния здоровью, предположительно связанные с некачественным выполнением медицинского вмешательства;

Рекомендуемые действия:
Получить независимое «второе» врачебное мнение по имеющейся ситуации и при подтверждении им признаков ненадлежащего качества письменно обратиться к руководителю медицинского учреждения и (или) страховой организации с требованием провести экспертизу качества оказания медицинской помощи. Дальнейшие шаги чаще всего определяются результатами, полученными при этой экспертизе.

8.4. Кто обязан контролировать качество медицинской помощи?

Известно по меньшей мере пять субъектов, чьей обязанностью законодательно установлен контроль качества медицинской помощи и пять субъектов, которые в соответствии с действующим законодательством имеют на это право. В системе здравоохранения к числу обязанных заниматься контролем качества относятся:
- заведующий отделением ;
- заместитель главного врача по лечебной (в амбулаторно-поликлинических учреждениях – заместитель по клинико-экспертной) работе медицинской организации;
- органы управления здравоохранением субъекта Федерации;
- министерство здравоохранения Российской Федерации.
Перечисленные лица осуществляют внутриведомственный контроль (= самоконтроль). Однако любой самоконтроль не может объективным. В связи с этим создана система контроля. независимого (или вневедомственного). Если медицинская помощь оказывается лицам, застрахованным в обязательном медицинском страховании, то ее качество обязаны контролировать:
- страховые медицинские организации;
- территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в отношении качества медицинской помощи лицам, по отношению к которым они выполняют функции страхователя).
Кроме того, вневедомственный контроль в отношении любых лиц, оказывающих медицинскую осуществлять имеют право(*):
- комиссии по лицензированию и аккредитации;
- территориальные фонды обязательного медицинского страхования;
- общества (ассоциации) защиты прав потребителей;
- профессиональные медицинские ассоциации;
- страхователи.
Наличие в сфере контроля качества большого количества лиц обязанных и
управомоченных его осуществлять совершенно не означает, что эта работа осуществляется постоянно и результативно. Пациенту и его родственникам можно бы было не беспокоиться на эту тему, при условии, что преобладающая часть случаев оказания медицинской помощи имеют над-лежащее качество. Но оснований для такой безмятежности пока нет, поскольку целенаправленными исследованиями установлено, что в России в 9 из 10 случаев оказания медицинской помощи ее качество является ненадлежащим.

Для того, чтобы влиять на любой процесс, не внося в него дополнительный хаос, человеку необходимо, как минимум, иметь знания о том, (1) в какое явлением он собирается вмешаться, (2) какой цели этим вмешательством достигнуть, (3) какими средствами это можно сделать.
Начать стоит с последнего, третьего пункта. Средства у пациента могут быть (а) правовые (имеются всегда), (б) денежные (имеются не всегда). Вот ими и следует пользоваться с первого до последнего момента существования проблемы со здоровьем.
Поскольку явление, называемое «качество медицинской помощи» имеет несколько составляющих (о которых говорилось выше), то и целей, которых стоит достигнуть используя вышеназванные средства существует несколько:
1.Получить медицинскую помощь в минимальные сроки;
2.Получить доступ в наиболее квалифицированное медицинское учреждение;
3.Максимально использовать для оплаты медицинских услуг не личные, а государственные (бюджетные, страховые) деньги;
4.Получить исчерпывающую информацию о том, что происходит в организме и что в таких случаях на уровне возможностей современной медицины можно сделать;
5.Организовать получение современных качественных медицинских услуг в объеме, соответствующем федеральному стандарту.
6.Наблюдать процесс оказания медицинской помощи получая комментарии о происходящем в качестве независимого «второго мнения»;
7.Делать все вышеперечисленное можно как самому (что весьма сложно), так и поручив основные заботы своему представителю.

8.6. Чем от качества медицинской помощи отличается ее объем?

Действительно, во многих нормативных документах, регламентирующих деятельность здравоохранения регулярно упоминаются два понятия «объем медицинской помощи» и «качество медицинской помощи». Есть еще термин «объемы медицинской помощи», но это уже характеристика не отдельного случая, а количественный показатель деятельности медицинских учреждений.
Медицинская помощь представляет собой последовательность простых или
сложных медицинских услуг. При одном и том же заболевании количество их может колебаться от одной до нескольких десятков. Делать однозначный вывод о том, что много оказанных пациенту услуг это хорошо, а мало - плохо, некорректно. В условиях нехватки материальных ресурсов или неэффективного их использования количество диагностических и лечебных услуг, приходящихся на каждого пациента уменьшается. Возможна, однако, и обратная ситуация. В ряде случаев, например в системе платных медицинских услуг, медицинская организация заинтересована в увеличении количества (объемов) оказываемых услуг. Когда же в силу тех или иных обстоятельств пациентов у нее становится меньше, возникает «вполне понятное стремление» оказать каждому из них услуг побольше. Поэтому проблема соотношения объемов и качества медицинской помощи существует в двух видах. Чаще всего количество (объем) медицинских услуг, формирующих процесс медицинской помощи, оказывается недостаточным для пациента, реже - избыточным. И в первом, и во втором случаях, даже при хорошем качестве каждого из компонентов (медицинских услуг), качество медицинской помощи в целом будет ненадлежащим. Сколько и каких медицинских услуг при том или ином заболевании или состоянии должно быть осуществлено определяется федеральными и региональными стандартами объемов медицинской помощи.

Ведомственная и вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи осуществляется преимущественно в стационарах и путем анализа историй болезни выписанных пациентов (post factum). Направлена она на совершенствование деятельности медицинских учреждений и всей системы оказания медицинской помощи. По ее результатам в работу врачей, отделений, стационаров должны вноситься улучшающие изменения. Конкретный же пациент заинтересован в том, чтобы качество медицинской помощи контролировалось непосредственно в процессе ее оказания. Законодательно установлена презумпция квалифицирванности медицинской помощи, оказываемой врачом в лицензированном медицинской организации (ст.58 Основ). «... лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум». Понятно, что законодательство предполагает, а реальная жизнь располагает... Квалификация врача, диагностические и лечебные ресурсы, предоставленные ему, как наемному работнику работодателем могут (а чаще так оно и есть) и не соответствовать потребностям конкретного пациента. Тогда предоставляемая помощь может оказаться недоброкачественной. А может (в тех же условиях) оказаться и высококачественной, если врач предпримет усилия не «среднестатистические», а ровно те, которые необходимы пациенту. Вопросы только в том (а) знает ли он, что необходимо для этого сделать, (б) будет ли он этим заниматься. Второй вопрос – решаемая проблема стимулирования труда врача самим пациентом. А вот первый - вне зоны прямого контроля пациента и его близких. Для правильного ответа на него требуются профессиональные знания и информация о кадровых и о технических возможностях учреждения, о проводимых пациенту лечебно-диагностических мероприятиях, либо (как минимум) возможность познакомиться с медицинской документацией (его медицинской картой). Обсуждаемая проблема знакома всем странам и является медицинской иллюстрацией одного из классических тезисов общей теории безопасности, гласящего, что все жизненно важные системы должны быть дублированы. В народной мудрости эта истина выражена классическим «одна голова хорошо, а две лучше». Для обеспечения практической реализации этого положения применительно к деятельности лечащего врача существует правило «второго мнения», то есть правило получения нового и по возможности объективного взгляда на имеющуюся медицинскую ситуацию. С формальных позиций практически любой пациент стационара им обеспечен - существуют обязательные осмотры всех пациентов заведующим отделением, привлекаются специалисты и консультанты, при необходимости созывается консилиум. Тем не менее, опыт показывает что «взгляд со стороны» (имеется ввиду действительно специалист из другого учреждения) является эффективным инструментом для того, чтобы обеспечить конкретному пациенту максимально возможное качество медицинской помощи. Есть интерес медицинской организации решить все проблемы в рамках имеющихся ресурсов и есть интерес конкретного пациента, который может требовать привлечения ресурсов больших. Сформулировать во всей полноте перечень действий, которые необходимо осуществить в интересах пациента и определить пути реализации их на практике, теоретически, может (и должен) и лечащий врач, может (и должен) заведующий отделением, но реальные гарантии объективной оценки ситуации способен дать лишь внешний, не связанный с проблемами и межличностными отношениями конкретного учреждения специалист. Привлечение такового к наблюдению (хотя бы эпизодическому) за правильностью проводимого обследования и лечения и есть использование того инструмента текущего контроля качества медицинской помощи, который называется «независимое второе мнение». Квалифицированный специалист способен дать оценку ситуации, как в режиме очной консультации пациента и знакомства с медицинской документацией, так и заочно - познакомившись только с медицинской документацией и (или) обсудив лечебно-диагностическую тактику с лечащим врачом. Второе мнение - это весомая гарантия качества медицинской помощи. Используется в практике оно не только для пациентов центральных районных больниц ( ЦРБ), но и для высокопоставленных клиентов ЦКБ (Центральной клинической больницы Москвы). Достаточно напомнить, что как источник «второго мнения» при подготовке и проведении операции коронарного шунтирования первому Президенту России был приглашен 88-летний корифей американской кардиохирургии Майкл Дебейки.

Это известный цивилизации чуть более 50-ти лет способ государственной защиты интересов людей обращающихся за медицинской помощью. "Способ государственной защиты" означает, что государство формулирует общеобязательный свод (в России в него входит 15-ть правил), которыми обязаны руководствоваться медицинские работники и должностные лица медицинских организаций по отношению к своим клиентам. Государством российским такие цивилизованные правила отношений "медработник - пациент" впервые узаконены в 1993 году в статьях 30-33 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". Отличием "прав пациента" от иных прав, которыми располагает человек в процессе получения медицинской помощи ( конституционных прав на бесплатную медицинскую помощь, прав застрахованного, прав потребителя услуг, прав специальных субъектов) является их универсальность - то есть они действуют в любой ситуации оказания медицинской помощи (плановой или экстренной, платной или оплаченной бюджетом, доврачебной и высокоспециализированной, при лечении БОМЖА и при лечении Президента). Это минимальный стандарт цивилизованных отношений в сфере медицинской помощи, ограничение которого возможно лишь только специальным федеральным законом (что, например, имеет место в отношении прав лиц, страдающих психическими заболеваниями).

Права пациента сформулированы в статьях 30 и 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» действующих с 1993 года (в дальнейшем по тексту - «Основы» ). Установлено, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
14) непосредственноe знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов;
15) обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу
лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд в случаях нарушения его прав.

При внимательном рассмотрении проблемы становится очевидным, что факт законодательного закрепления за каждым человеком, обращающимся за медицинской помощью, конкретного перечня прав, привел к возникновению существенных изменений в сфере здравоохранения. В своей юридической сути перечень прав пациентов - это:
- перечень ранее (до 1993 г.) отсутствующих правил обязательного поведения
(= должностных обязанностей) любого медицинского работника и каждого администратора
по отношению к пациенту, обратившемуся к ним;
- обязанности государства в лице всех его должностных лиц признавать, соблюдать и
защищать определенные виды поведения человека при его обращении за медицинской
помощью. В первую очередь - обязанность выявлять и привлекать к ответственности тех лиц, которые препятствуют человеку действовать в интересах его скорейшего выздоровления. Такое утверждение базируется на конституционном положении, гласящем, что"... признание, соблюдение и защита прав и свобод человека является обязанностью государства" (ст. 2 Конституции РФ);
- перечень действий, законодательно рекомендуемых человеку при его обращении за медицинской помощью, действий, которые являются МИНИМАЛЬНЫМИ условиями для того, чтобы искать, выбирать и получать не «ближайшую к месту прописки», а качественную медицинскую помощь;
- конкретизированный перечень оснований для привлечения работников и должностных лиц сферы медицинской помощи уже к юридической (а не как ранее только к моральной) ответственности в случаях, когда они игнорировали правомерные интересы пациента;
- перечень способов, с помощью которых пациент может управлять поведением медицинских работников и должностных лиц медицинских организаций. Именно управлять, то есть под угрозой наказания за должностное правонарушение стимулировать* их к действиям, определенным законодателем как способствующих сохранению и укрепления здоровья человека.

     При детальном знакомстве с новым для России общественным явлением, называемоым "права пациента" становится очевидным, что гражданам, заботящимся о своем здоровье дан реальный инструмент управления исполнителями медицинских услуг и лицами, получающими свою зарплату за то, чтобы этот процесс был правильно организован и обеспечен необходимыми условиями и ресурсами (администраторы организаций здравоохранения и медицинского страхования). Все права человека в своей сущности являются инструментами для изменения окружающей его социальной действительности. Инструменты, привычно используемые нами в повседневной жизни (плуг, рычаг, топор и т.д.) предназначены для изменения в наших интересах материальных предметов (= объектов). Однако кроме объектов используемых для выживания (пашня, дерево, камень и т.д.) и чем дальше, тем больше, нас окружают (соответственно, создавая новые возможности и проблемы) люди и организации, иначе говоря - "социальная действительность". Для воздействия человека на этих субъектов существуют специальные способы (технологии, механизмы, инструменты) называемые "права". Права - точно такой же инструмент для изменения состояния (в смысле поведения) людей, как плуг для изменения пашни, или топор для изменения формы бревна.
Наиболее простой пример из повседневного "у-правления" нами окружающими субъектами - использование своих прав как участников дорожного движения. Так, на дороге использование нами определенного в ПДД (Правилах дорожного движения) права (перехода улицы как пешехода в разрешенных местах или, наоборот, движения по ней в качестве водителя транспортного средства) изменяет поведение других участников дорожного движения. Иными словами - обязывает их действовать в соответствии с определенным (этими Правилами) образом. А образ этот не абстрактная выдумка, а результат анализа причин аварий, гибели и ранений миллионов людей и на сегодняшний день признается мировым сообществом в виде оптимальной формы взаимоотношений в процессе взаимных перемещений субъектов в пределах дорог.
   Права пациента - точно такие же, без преувеличения, "написанные кровью мириад жертв неправильного поведения" общепризнанные в мире ПДД (только эту аббревиатуру лучше расшифровать как "Правила Душесберегающего Действия"), которые обязательны для соблюдения в медицинских организациях.
Фраза "обязательны для соблюдения" нуждается в пояснении. Имеется ввиду, что интересующие пациента действия медработники совершить обязаны, но не в силу просто факта возникновения конкретного гражданина в их поле зрения. (Просьба не путать права пациента с так называемым "социальным правом гражданина на   получение доступной медико-социальной помощи". Таковую при необходимости медицинские работники должны начать оказывать, особенно в угрожающих жизни ситуациях, даже если пациент ничего не говорит о своих желаниях и потребностях и именно в силу появления на их рабочем месте нуждающегося). Итак, обязанность медработников действовать в определенном (законом) направлении возникает лишь после явного формулирования пациентом своего желания имеющимся у него правом воспользоваться (хотя из 15 правил есть два исключения).
Можно ли обращаться за медицинской помощью и при этом правами пациента
не пользоваться? Несомненно, и опыт такой у нас есть. До 1993 года абсолютное большинство решений о том надо или не надо лечить, а если надо, то где, когда и как, решало государство в лице своего врача-совслужащего, поскольку оно было фактическим собственником жизни, здоровья и имущества народа, "советского человека", его "матерью и отцом" одновременно. А такой статус власти-матери предполагал, что и все решения о судьбе «ребенка» она держит в своих заботливых руках. Руки эти оказались не такими уж заботливыми, честными и крепкими, а совести у власти не было точно. После фактического распада империи, процессу которого вдогонку дали имя "перестройка", гражданам недвусмысленно сказали – «живите и выживайте сами, не дети».
    После смены в 1991-1992 году конституционного строя государство сняло с себя 9/10 ответственности за охрану здоровья конкретного человека, дав ему самому возможность принимать наиболее важные решения: где, у кого, на каких условиях, как, в каких условиях обследоваться и лечиться в случае возникновения проблем со здоровьем. Поэтому сегодня последствия игнорирования своих прав - это тоже право, но не будет преувеличением назвать его "право необдуманного риска".
   Права пациента - инструменты преимущественно личные. У них есть конкретный хозяин,
решающий, пользоваться ими или же - "нехай лежат у чулане". И de jure права пациента   относятся к личным правам, то есть к группе тех прав человека, использовать или не использовать которые для улучшения своей жизни (подобно праву на получение специального или высшего образования, например), решает он сам. В целом же многообразные права человека, как и разнообразнейшие инструменты, созданы человечеством для обеспечения решения все тех же извечных трех задач - сохранения, улучшения качества и увеличения количества жизни.

Резюме: права пациента в виде 15-ти тезисов сформулировали:

1. Как обязаны по отношению к пациенту действовать все лица, участвующие в оказании
медицинской помощи;

2. В каких направлениях лучше прилагать личные усилия, если возникла необходимость получить качественную медицинскую помощь, какими способами избегать низкокачественой помощи, как действовать, если возникают проблемы;

3. Какими законными способами сделать так, чтобы из бюджета и (или) страховых фондов на оказание медицинской помощи данному пациенту было получено максимум средств, а услуги оказывались наиболее квалифицированными специалистами в наиболее оснащенных и комфортных учреждениях;

4. Как пациент может управлять* медработниками и администраторами в процессе получения медицинской помощи. Иначе говоря, в каком направлении и в каком объеме правомерными средствами можно заставить** любое лицо, участвующее в оказании ему медицинской помощи действовать.

Практический совет 2: Если Вы уже находитесь в процессе получения медицинской помощи - внимательно прочитайте свои права и решите какими Вы еще не воспользовались для получения помощи максимально возможного качества;

Практический совет 3: Если при взаимодействии с любыми представителями здравоохранения возникли проблемы - внимательно прочитайте свои 15 прав и выберите способ реагирования.

9.2. Где можно пользоваться правами пациента?

Точнее была бы иная формулировка вопроса - "где НУЖНО ими пользоваться"?
Ответ: везде, где имеет место факт обращения за медицинской помощью,
процесс ее получения или обсуждение (оценка) ее результатов.

9.3.Когда есть основания считать, что права пациента нарушены?
Ответ дан в Приложении к данному разделу

9.4. Кто контролирует соблюдение прав пациентов?

"Контролировать" происходит от французского «controle», что означает (1) наблюдение с целью проверки, проверка чего-нибудь (2) учреждения, лица, проверяющие деятельность какого-либо другого учреждения или ответственного лица.
    Отвечая на поставленный вопрос, стоит говорить все-таки о контроле за соблюдением прав как процессе наблюдения за состоянием правонарушаемости, нежели о защите прав, поскольку под последней понимается реагирование уполномоченных лиц на состоявшееся правонарушения. Такое реагирование, конечно, тоже имеет отношение к контролю, но проблема защиты прав - отдельный вопрос.
     Поскольку права являются социальными возможностями человека, способствующими
его личной безопасности, выживанию и развитию, то контроль за их соблюдением осуществляют (правильнее все-таки сказать "должны осуществлять") сами граждане, все должностные лица учреждений здравоохранения, государство в лице органов управления здравоохранением и медицинским страхованием.
     Понятно, что самый внимательный наблюдатель и контролер - это пациент, при условии, конечно, что он имеет понятие о значимости своих прав для выздоровления. Как уже говорилось выше - признание, соблюдение и защита прав - обязанность государства, сие означает, что контроль за состоянием правонарушаемости в сфере медицинской помощи - обязанность всех должностных лиц государственного здравоохранения, его органов управления, должностных лиц органов государственной и муниципальной власти. Вопросы соблюдения прав пациентов входят в их компетенцию. Тогда неизбежно возникает вопрос о том, почему же нарушения прав пациентов имеют массовый характер, медработники прав пациентов не знают (их этому просто не обучают при последипломном образовании, хотя обязаны), а в приказах Минздрава если и говорится о значимости проблемы правонарушений, то только в контексте учащающихся
случаев разворовывания государственных средств или незаконного оборота наркотиков. Система обязательного медицинского страхования анализирует вопросы нарушений прав граждан, но это ее первые шаги, причем осуществляемые лишь в направлении изучения частоты нарушений прав застрахованных, а не прав пациентов.
     Почему так происходит, несмотря на очевидность того, что нарушение прав пациентов ухудшает не только их субъективную удовлетворенность от взаимодействия со службами здравоохранения, но является условием реального ухудшения качества медицинской помощи. Ответ на этот вопрос достаточно прост: в условиях государственного здравоохранения в переходный период после распада одной политической системы
и начала формирования другой, исполнительная власть не заинтересована иметь грамотных пациентов и грамотных врачей. И первое и второе - явление «опасное» для бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования.
    Ни для кого не секрет, что грамотно пользующийся своими правами пациент неизбежно привлекает к своему обследованию и лечению большее количество кадровых, технологических, лекарственных (то есть читай финансовых) ресурсов. Рост числа таких людей неизбежно приводит к росту потребностей расходов на здравоохранение в целом. Теперь представим и грамотных (не только в профессиональном, но и вправовом плане) врачей, которые оказываются лечить "абы как", то есть только в пределах выделенного финансирования, и работать за заработную плату заведомо ниже прожиточного минимума. Они отказываются от профанации и "подножного корма" в виде поборов (и вымогательств) с больных, а их профсоюзы и профессиональные ассоциации не дают спокойной жизни ни законодательной, ни исполнительной власти. Это тоже достаточно «дорогое удовольствие» для властей всех уровней. Поэтому системой управления выбирается простая тактика. Поскольку информировать пациентов об их правах должны врачи, последних в системе профессиональной подготовки (она же тоже - система Минздрава) этим вопросам просто не учат (хотя, в соответствии с законодательством, обязаны). Зато расцветает (при наличии Конституционных гарантий бесплатности для пациента услуг государственных организаций) практика платных услуг, а их руководители к такому "расцвету" поощряются рублем, ибо каждый теперь официально имеет в виде зарплаты определенный процент т объема оказанных под его руководством платных услуг. Понятно, что сумма эта существенно ниже жалованья исчисленного на принципах единой тарифной сетки.
Рядовым медработникам же (чтобы были лояльны к начальству) дана свобода теневых отношений с пациентами, доход от которых тоже превышает скудную зарплату. В этих условиях любой врач, проявивший недовольство положением дел (например указавший руководству на плохую организацию работ или на дефекты качества лечения, или на массовость ущемление прав и обман пациентов) тут же может быть руководством поставлен в условия "индивидуального контроля" и быстро лишиться вместе с благосклонностью начальства привычных доходов. Угроза «ты будешь жить на одну зарплату» вполне реальна и "закрывает рты и глаза" абсолютному большинству даже достаточно принципиальных профессионалов. Система- то здравоохранения – реальная монополия, куда доктор из нее денется. Защищать медицинских работников от такой порочной практики "управления" должны их профессиональные сообщества - профсоюзы и профессиональные ассоциации. Однако, профсоюзы все такие же зависимые, особенно на уровне первичных организаций, где председатель профкома одновременно является тем же наемным работником и подчиняется главному врачу. Профессиональные ассоциации если и сформировались, то ассоциации не столько реальных врачей, сколько врачей главных.
   А уж кого устраивает сегодняшняя ситуация обманутости и разделенности врачей друг с другом и с пациентами, так это руководителей всех рангов – принцип «руко-водства» "разделяй, манипулируй и властвуй" исправно работает на всех континентах уже не одно тысячелетие.
    Вышесказанное доведено до сведения пациента только для того, чтобы помочь ему понять, что хотя официальных лиц, обязанных контролировать положение дел с его правами в здравоохранении очень много, реальным субъектом, способным это делать ежедневно и полноценно является только он. При этом, за исключением добровольного медицинского страхования, других путей влияния на качество медицинской помощи, нежели активное пользование своими правами и грамотно осуществляемые соплатежи, просто нет. Если же человек ориентирован на то, что он "контролирует" ситуацию путем платежей на каждом шагу, а не использует в дополнение к этому свои правовые возможности грамотного потребителя услуг, люди в белых халатах чем дальше, тем чаще превращают такового в "пускаемую по кругу коллег дойную корову".

9.5. Как отличаются медучреждения по количеству нарушений прав пациентов?

Отличаются очень существенно. И в первую очередь об этом говорят сами пациенты,
называя по меньшей мере три типа встречающихся в крупном городе больниц и их отделений. Если же поближе познакомиться с работой медорганизаций, известных гражданам как   (а) "истребительные", (б) "нормальные", (в) "отличные", то окажется, что в первых права пациентов грубо нарушаются, во вторых защищаются, а в третьих охраняются. Охрана прав отличается от защиты тем, что меры принимаются не только тогда, когда право пациента уже нарушено, а создаются такие организационные, технологические и психологические условия работы медицинского коллектива, которые сводят к минимуму саму возможности правонарушений и низкого качества работы.
   Для "истребительных" больниц свойственна атмосфера всеобщего "пофигизма" и потому проблема прав пациента в них практически не обсуждается. Единственный способ спастись от встречи с таким услугодателем - не попадать туда. Давая такой «умный» совет правда не стоит забывать – пациенту, не испытав проблему на себе, собрать информацию оо реальном положении дел в том или ином учреждении практически невозможно. Информация о качестве работы наших медучреждений строго охраняется, поэтому точный перечень таковых больниц и отделений вам никто кроме ведущих специалистов в каждой из областей медицины не назовет, ибо для остальных информация эта надежно закрыта. Наше здравоохранение отчитывается по показателям койко-дней и оборота койки, да еще по уровню внутрибольничной летальности. Увеличил госпитализацию легких больных - снизился показатель летальности, даже если реально количество умерших увеличилось. В таких больницах при напоминании пациента о существовании у него прав им чаще всего отвечают фразой типа "не надо меня учить ...", причем звучит таковая , из уст, начиная от санитарки и кончая первыми лицами.
    В "нормальных" больницах, естественно, практика нарушения прав пациентов тоже дело повседневное, но общее отношение к этому отрицательное и меры по выявленным фактам принимаются, хотя "вынос сора из избы" карается строго, вплоть до отлучения. Соображения и претензии пациента по поводу его прав выслушиваются без проявляемого вне раздражения.
    В "отличных" больницах существует атмосфера уважения к своей профессии, атмосфера недопустимости пренебрежения здоровьем и жизнями пациентов. За этим стоит высокая профессиональная, этическая, а в последние годы все больше и правовая культура сотрудников. Обычно это плоды долголетнего отбора в коллектив лучших, это плоды того , что называется "хорошая школа". И ее наличие видно и по внешнему виду сотрудников, и по их стилю общения и, естественно, по результатам лечебно-диагностической деятельности.
Для них свойственно стремление к новым знаниям и умениям, готовность анализировать и даже публично обсуждать свои проблемы и ошибки (они этого не боятся, потому что у них достижений больше чем проблем). Эти коллективы любят быть первыми во всем, в том числе в вопросах контроля качества медицинской помощи, которые сегодня теснейшим образом связаны с проблемами правоотношений в медицине.

9.6.Чем для пациента опасна ситуация соблюдения лишь части его прав?

    Как бы это непривычно ни звучало, но каждое из прав пациента решает определенную задачу обеспечения его личной безопасности, то есть задачу удовлетворения одной из жизненноважных потребностей, то есть задачу его выживания. Понятно, что подобное утверждение нуждается в серьезной аргументации, ведь многим кажется, что права пациента - это «блажь европейских (и особенно американских!) юристов,
борющихся за что-то типа психологического комфорта для больных, блажь, случайно занесенная перестройкой на бескрайние просторы нашей Родины, которая веками обходилась без всяких там прав, тем более в медицине».
      Для начала необходимо определиться, что же это такое - личная безопасность человека. При слове "безопасность" у большинства россиян возникают ассоциации то с государственными интересами, то со статуей Дзержинского на Лубянской площади. На самом же деле понятие это гораздо шире, поскольку затрагивает интересы не только государства, но и общества, а самое главное - каждого человека. Действительно, в силу российской специфики в течение веков ключевым был вопрос безопасности государственной. По мере перехода от тоталитаризма к гражданскому обществу существенным образом меняются ценности, в том числе представления о том, кого и от чего на самом деле нужно охранять и защищать - государство от человека или же человека от государства.
     Ответ на поставленный вопрос дает принятый в 1995 году федеральный закон
"О безопасности". В нем интересы внутренней и внешней без-опасности личности поставлены на первое место, а уже затем идут интересы безопасности общества и государства. Итак, в соответствии с данным в статье 1 определением "безопасность - это состояние защищенности жизненноважных интересов личности", к жизненно важным интересам личности отнесены "...ПОТРЕБНОСТИ, удовлетворение которых надежно обеспечивает существование и возможности прогрессивного развития личности".
Права и свободы личности отнесены основным объектам безопасности. Основным же принципом обеспечения безопасности названа законность (ст.5 ) Если внимательно рассмотреть (см. Приложение 9) соотношение перечней реальных (психофизиологических и социальных) потребностей человека и перечня прав пациента, то возникают основания для того, чтобы сделать достаточно интересный вывод - каждое право пациента представляет собой механизм, действие которого направлено на поддержание одной из жизненноважных человеческих потребностей. Это и есть – законность в действии, то есть в качестве инструмента обеспечения безопасности.
Действительно, в условиях болезни, а тем более при попадании человека в изолирующее его от привычных условий физического и социального обитания медицинское учреждение существенно изменяются возможности удовлетворения жизненноважных потребностей, а соответственно реальные показатели личной безопасности. Человек уже несвободный из-за болезни (по очень корректному определению Ф.Энгельса - "болезнь - это стесненная в своей свободе жизнь"), исходно имеющий сниженные ею показатели внутренней безопасности может оказаться в ситуации (как дома, так и в медицинском учреждении) когда нарушаются выработанные за годы механизмы жизнеобеспечения (= удовлетворения жизненноважных потребностей). Понятно, что для поддержания показателей безопасности, хотя бы на уровне близком к исходному он, как минимум, нуждается в предоставлении возможностей сохранения нормальных условий обитания и нормальных социальных связей. Для решение этих задач и и существует комплекс прав пациента. Итак, у пациента есть потребности психофизиологические:
• Комфорт физической и психологической окружающей среды;
• Возможность выбора услуг и услугодателей;
• Информированность о происходящем;
• Свобода передвижения;
• Автономность в принятии личных решений;
• Минимизация физических страданий;
• Конфиденциальность сведений о личной жизни и здоровье;

У пациента есть потребности социальные, то есть необходимость поддерживать отношения с рядом лиц и организаций, иметь доступ к определенным социальным ресурсам это :
• Близкие;
• Независимый медицинский специалист (второе мнение);
• Представитель;
• Организации медицинского страхования;
• Руководитель организации места нахождения;
• Медицинская документация о состоянии здоровья;
• Государственная защита (должностных лиц, правоохранительных органов);
• Церковь.

Наличие у пациента именно прав (а не просто продекларированных возможностей) означает, что государство признает наказуемым создание человеку препятствий в поддержании достаточного уровня его личной безопасности. Сформулировав и закрепив законодательно перечень прав пациента оно тем самым обязало всех участников процесса медицинской помощи обеспечивать своими действиями конкретный список правомерных притязаний человека.
   Из вышесказанного становится очевидной значимость соблюдения прав пациента. Обеспечивая состояние защищенности жизненноважных потребностей личности они направлены на обеспечение возможностей его выживания и развития в экстремальных уловиях - болезни и (или) попадания в медицинское учреждение. Соответственно, нарушение любого из прав пациента - это нанесение ущерба его уже нарушенной
личной безопасности, создание ему препятствий в возможности полноценного выживания и развития.
    Все сказанное выше имело своей целью подготовку к критике одного из устойчивых заблуждений, царящих даже в "продвинутой" медицинской среде. Суть его при внешней невинности достаточно опасна. В основе его - привычное стремление упростить для себя жизнь, не задумываясь, что упрощение жизни для одного зачастую приводит к усложнению ее же для другого. В основе его - готовность в интересах экономии своих сил и времени, нарушить основополагающий социальный принцип, который звучит "права одного человека кончаются там, где начинаются права другого". А права пациента это ведь просто напросто – конкретные обязанности медработника.
Итак, заблуждение. Нередко на лекциях врачи и даже профессиональные защитники прав пациентов задают автору один и тот же вопрос (просьбу), который звучит примерно так: - " Прав пациентов целых пятнадцать, всех не упомнишь, назовите, пожалуйста два-три самых главных и мы будем к ним особенно внимательны, а потом потихонечку и остальные запомним и будем соблюдать (защищать)".
     Как не пойти навстречу такой очевидной жизненной просьбе. Действительно, ведь двигаться надо step by step. Первое желание - назвать два "самых главных" права пациента - ну, например, право выбора медицинского учреждения и право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Да, еще стоит добавить третье - право отказа от медицинского вмешательства. Сколько на памяти неоправданных смертей и инвалидностей из за нарушения этих трех прав. Хочется ответить именно так: это - раз, то - два, такое - три. Коротко, понятно, легко запоминается, но .... непрофессионально. И по-прежнему опасно для безопасности пациента.
Отвечать приходится более подробно и следующим образом: - «каждому из здесь присутствующих для жизни необходимо удовлетворять ряд потребностей, давайте их общими усилиями назовем» . Начали:
- дышать (для некоторых + курить);
- пить (для некоторых + кофе, алкоголь);
- есть;
- иметь нормальную экологичесую среду;
- иметь одежду;
- иметь жилье;
- иметь семью;
- быть здоровым;
- чувствовать себя в безопасности;
- быть уверенным в завтрашнем дне;
- принадлежать к своей социальной группе;
- испытывать общение, чувство любви и дружбы;
- испытывать уважение окружающих;
- иметь условия для душевного и духовного развития
- иметь возможность самоактуализации;
    Стоп, можно остановиться, набралось уже больше 15. Взаимно прошу назвать из перечисленных две-три самых главных. Выбрали. Ага - дышать, пить, есть. Вы готовы ограничиться ими? Нет. А предложить сделать это присутствующим в целях облегчения Вашей жизни? Нет. Коллег жалко. Тому, кто задал вопрос о двух трех правах пациентов: - А Вы готовы несколько недель жить удовлетворяя только их? Просто потому, что некто не задумываясь о Ваших нуждах просто взял и временно всего этого Вас лишил? Нет? Почему? Да, это грубое нарушение Ваших личных прав. И за такое… Правильно, в тюрьму сажают. Конечно. Это резко снизит качество жизни, низводя самоценную личность до положения полуживотного существования. Это снизит вероятность выживания даже в этот короткий срок и не даст возможности развиваться. С какой это стати Вы должны по чьей-то воле отказываться от того, на достижение чего было потрачено столько трудов не только Ваших, но и предшествующих поколений? Категорически не согласны? И правильно. Жизнь одна и прожить ее лучше полноценно, а не в предложенном «вегетативном» состоянии.
   Каждое из 15 прав пациента, как было показано выше, направлено на обеспечение сохранения человеку возможности удовлетворять одной из аналогичных и не менее важных, чем перечислено выше потребностей. Почему же он, такой же человек как и Вы, просто потому что Вам трудно запомнить (а соответственно соблюдать) его права, может быть лишен возможности удовлетворять остальные двенадцать потребностей.
   Понятно, что, задавая вопрос о двух-трех правах пациента, Вы имели ввиду,
что остальные менее важны и вполне могут подождать. Конечно, есть менее и более важные права, точно так же, как и Ваши потребности имеют определенную (по А. Маслоу) иерархию. Однако отказ профессионала от их признания, соблюдения и защиты означает реальную опасность для находящегося в зависимости от него человека, грозит резким ухудшение и без того уже сниженного болезнью качества жизни. Каждый медработник в силу своего профессионального статуса обязан не только сам знать права пациента, но и обязан (часть 9 ст.30 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"), в случае если он оказывает медицинскую помощь разъяснить ВСЕ эти права пациенту. В связи с этим, нарушение любого права пациента является   профессиональной   небрежностью.

9.7. Зачем пациенту доверенное лицо (представитель)?

В любой сфере жизни не пользоваться правами - небезопасно, пользоваться - хлопотно. Когда человек не может или не хочет заниматься реализацией своих прав (либо выполнением своих обязанностей ) он может поручить вести свои дела кому-либо. Мы всегда кому-то отдаем ( юридический термин "делегируем" ) свои права на принятие принципиальных решений (часть - государственной власти, часть муниципальным депутатам, часть – работодателю, часть - лечащему врачу). Как правило, права принимать за нас решения у нас берут охотно, а вот обязанности - только в порядке возмездного оказания услуг. Опыт показывает, что каждое поручительство способно создавать и проблемы. Они возникают, когда доверенное лицо начинает действовать в своем интересе (например родная государственная власть), бездействует (как депутат, например), или действует в меру своего понимания наших жизненных ценностей и желаний (помните замечательный мультфильм, где "двое из ларца одинаковы с лица»).
В сфере медицинской помощи пациент в большинстве случаев вынужден отдавать принятие ряда очень серьезных решений профессионалам. Отечественной медицинской практикой является привычка к «полной самоотдаче пациента». За такой позицией – традиционное для бедной и много воевавшей страны представление о медицинской помощи как преимущественно о выносе с поле боя уцелевших («а не нравится – оставайся») раненых. Более цивилизованный (мирный) взгляд несколько иной. Медицинская помощь – это совместная работа собственника (здоровья, жизни) и приглашенного (выбранного) им врача по оздоровлению. В последние годы к гражданам приходит понимание, что не стоит отдавать все (особенно жизнь), лучше себе оставить хотя бы минимум возможностей контролировать ситуацию. Если ты хозяин чего-либо очень ценного (здоровья, например), то и действовать лучше по-хозяйски. То есть если и доверять, то в лучшие руки (и головы, конечно), а если руки уже выбраны, неплохо бы и понаблюдать, как идут дела.
Способов контролировать ситуацию немало, но наиболее надежные -
это грамотное использование прав пациентов и денег. Пользование любыми правами - это всегда требующее сил и времени принятие решений на основе анализа имеющейся информации. Однако в силу болезненного состояния или в силу распространенной робости перед лицами в белых халатах принятие правильных решений пациентом бывает затруднено. Некоторые без обсуждений отдают свою жизнь в руки профессионалов. Так поступать можно, но при одном условии - это руки (и головы) суперпрофессионалов. Другие пускают все "на самотек" - будь что будет, отдаваясь на волю судьбе (а нередко чужой безалаберности). Небольшая часть становится активным участником,
думающим партнером врача в деле выздоровления. Последняя позиция наиболее предпочтительна.
Опыт показывает, что трезвомыслящая "здоровая голова" (а лучше несколько) работают лучше одной "больной". Пациент в абсолютном большинстве случаев находится одновременно в физическом и в психоэмоциональном стрессе, поэтому возможность обхективного взгляда на ситуацию, возможность выбрать и обеспечить претворения в жизнь оптимального варианта из имеющихся, существенно снижается. А такая неуправляемость ситуации уже небезопасна для здоровья. По этой причине в последние годы и развивается практика выдачи пациентом доверенности лицу (доверенное лицо, представитель пациента), которое способно помочь провести переговоры с лечащим врачом и консультантами, собрать необходимую для принятия решений информацию, спокойно обсудить с третьими лицами возможные варианты наилучших действий в складывающихся условиях, наконец, выполнять волю человека, когда тот просто не в состоянии принимать решения самостоятельно. При этом пациент в любое время может изменить, отменить доверенность, внести необходимые поправки в деятельность доверенного лица, взять любую часть решений на себя. «Последнее слово» в принятии решений, несмотря на существование доверенности по-прежнему остается за ним. Сам факт наличия у пациента контролирующего ситуацию представителя, знающего все его права и пользующегося ими в его интересах делает всех лиц, участвующих в оказании медицинских услуг более внимательными и тщательными в своих действиях и решениях. А это уже фактор, способствующий получению качественной медицинской помощи. Необходимо только отметить, что идеальный вариант представителя - это не просто разумный человек, а человек с медицинским или юридическим образованием

Сфера платных медицинских услуг – это terra incognita для большинства российских граждан, и это при том, что каждый из них с ней сталкивается регулярно. Как сказал один пациент в ответ на слова о праворегулировании этой сферы - "Суха юриспруденция, мой друг, а доллар в древе медицины все пышнее зеленеет".
    И действительно, непредвзятый взгляд свидетельствует, что законодательство гласит одно,
руководители здравоохранения при встречах с журналистами говорят уже несколько другое, практический опыт пациентов свидетельствует о третьем. Связан подобный хаос во многом с тем, что до последнего года никто четко не мог сказать - по какому же пути будет развиваться система российского здравоохранения - по знакомому бюджетно-распределительному, по цивилизованному страховому или по сегодняшнему - "самостийно-теневому-бюджетно-страховому". А поскольку понимания не было насущные потребности пациентов удовлетворялись в разных местах на разных принципах.
   Сегодня определено юридическое понятие "платная медицинская услуга" (см. Приложение к данному разделу), Правила предоставления платных медицинских услуг, однако фактическое положение дел, с которым повседневно приходится сталкиваться пациенту   существенно отличается от официально декларируемого порядка. Ниже, под понятием "платная услуга" преимущественно будет иметься ввиду ситуация, когда гражданин, обратившийся за помощью в государственное медицинское учреждение вынужден нести расходы для поддержания приемлемого уровня оказываемых медицинских услуг.
В реальной жизни пациент сталкивается, например, со случями, когда в семи медицинских (государственных) организациях одного города он может получить одну и ту же медицинскую услугу (одного и того же качества, в одни и те же сроки), но при разных принципах ее оплаты. В реальной жизни он порой сталкивается и с тем, что в одном и тоже медучреждении получить услугу одного и того же качества в одни и те же сроки можно также в семи вариантах ее оплаты. Однако такое разнообразие свидетельствует не о богатстве возможностей гражданина, а о ситуации бесконтрольности и малоуправляемости этой сферы. Ведь речь идет о случаях, когда гражданин обратился не по личному желанию, а по необходимости, не в коммерческую структуру, а в государственное учреждение – организацию специально «учрежденную» государственной властью для выполнения перед гражданами своих обязательств, определенных в конкретной статье Конституции – Основного закона Государства. Итак, пациент сегодня при обращении за медицинской помощью:
1. Может заключить с медицинской организацией официальный договор оказания платной
медицинской услуги;
2. Может без всяких официальных оформлений договориться в конкретным врачом (который непосредственно оказывает услуги) этой медицинской организации и во внедоговорном (теневом)
порядке получить эту услугу;
3. Он может, обратившись в эту организацию (либо будучи направлен) официально получить эту услугу как пациент застрахованный в обязательном медицинском страховании (либо как пациент, за услуги которому платит бюджет);
4. Может, официально обратившись в эту организацию как застрахованный в ОМС пациент, быть поставлен перед фактом необходимости оплаты (лекарств, расходных материалов, хозяйственно-бытовых расходов и т.д.). Причем оплата может быть оформлена как договор с самим медучреждением, пациент может быть направлен для приобретения
того, что ему скажут в конкретное ООО или в аптеку, где по договору или без такового потратит свои деньги. Это называется «соплатеж» пациента;
5. Может, официально обратившись в эту организацию как застрахованный в ОМС пациент, тут же поставить ее в известность о готовности пожертвовать ей ....Дальше понятно;
6. Может, официально обратившись в эту организацию как застрахованный пациент и будучи поставлен в очередь на услугу, ускорить ее получение, сделав подарок своему лечащему врачу или врачу непосредственно оказывающему интересующие его услуги;
7. Он может решить все проблемы на основе личных (финансовых и иных) отношений
с руководством данной организации, либо ее подразделения;
... и так далее (есть еще несколько вариантов, но они более редкие и потому рассматриваться в данном разделе не будут).
Понятно, что в разных медучреждениях и в разных подразделениях одного и того же медучреждения выраженность того или иного механизма представлена в разном объеме в зависимости от разных факторов, как правило личных характеристик первых лиц, руководители подразделений и рядового персонала. Поскольку существует так много схем оплаты, поэтому то здесь, то там в наших государственных учреждениях расцветают то одни, то другие системы финансовых взаимоотношений с пациентами.
Вообще-то, система платных услуг в государственных учреждениях, введенная официально в 1996 году постановлением Правительства N 27 формально вроде имела благие намерения - расширить возможности граждан в получении качественных услуг. Правда сразу возникает вопрос - ведь в статье 41 Конституции гражданам России государство гарантирует, что при обращении в государственное медицинское учреждение медицинская помощь там будет оказана ему за счет бюджета или страховых фондов.
Поэтому, на самом деле, если бы исполнительная власть искренне желала насытить нарождающийся рынок платными услугами, оно могло бы для платных услуг создать (методом реорганизации) государственные медицинские предприятия, либо установить необходимость создания на базе государственных медицинских учреждений хозрасчетных организаций. Такой вариант позволил бы четко в сфере медицинской помощи разделить механизмы обеспечения государственных интересов (= выполнение конституционных обязательств госвласти перед гражданами) и механизмы обеспечения частных интересов граждан в получении качественных медицинских услуг, услуг дополнительных к финансируемыми государством базовыми объемами медицинской помощи.
   Однако в медицинских учреждениях был создан "один частно-государственный карман", а зарплата главных врачей   была завязана напрямую на его наполнение. Чем больше принесут граждане денег в поликлинику (больницу) тем больше получит ее фактический хозяин (не государство, и не граждане), тем реальней возможность закрыть этими деньгами невыполнение договорных обязательств государства (а по своей юридической сути конституция представляет собой договор народа с государственной властью, договор о том на каких принципах будет в данной стране строиться жизнь).
Естественно, весьма быстро граждане столкнулись с ситуацией, когда организация работы медучреждений перестроилась в новый режим: пациентам стали недвусмысленно и на каждом шагу давать понять: «если бесплатно - неизвестно когда, кто и как, если платно – пожалуйста, сейчас с улыбкой? быстро и качественно». Упорно игнорируется факт того, что "пожалуйста, сейчас" означает использование уже оплаченного государством   для оказания гражданам этих услуг рабочего времени, оборудования, помещений территорий.
В итоге конституционное право гражданина никто не отрицает и за факты взимания денег даже обещают наказывать, но никто и не соблюдает требования закона – требовать от полуживого человека гораздо проще, чем от местной или центральной власти. В итоге, то что называется нарушение конституционных прав граждан, обман потребителей и неосновательное получение у граждан денежных средств стало нормальным состоянием работы государственных медицинских организаций.
   Ситуация, когда гражданин, обращаясь в медицинское учреждение, вынужден там платить удобно всем (кроме него):
- удобно государству (не надо реформировать систему и минимизировать теневой сектор экономики для увеличения бюджета и страховых платежей);
- удобно руководителям органов управления всех уровней (на претензии "сверху" и "снизу" всегда есть железный аргумент - "какое вам качество, какие права, мы на таком нищенском пайке";
- удобно реальному распорядителю дефицитных ресурсов - главному врачу, ибо его зарплата напрямую зависит от объема платных услуг, а социальные возможности от массы зависящих от него людей. Вовлеченность же большинства медицинского коллектива в теневые отношения с пациентами делает работников постоянно виноватыми и потому очень управляемыми. Кроме того причина "недостаточного финансирования" позволяет не сильно сведующим гражданам и не вникающим в суть журналистам объяснить массовость случаев профессиональной небрежности;
- удобно врачам, потому что пациент знает, что ряд услуг можно оплатить не в кассу, а напрямую доктору, возражений, как правило не последует, при этом пациент платит меньше прейскуранта, а получает услуги в более доброжелательной обстановке;
    Все бы это выглядело как объективная неизбежность, последствия «переходного периода» если бы не фактическое положение дел.Сегодня практически все медицинские организации работают в систем обязательного медицинского страхования и все сотрудники говорят о низких тарифах на медицинские услуги. "Тарифы в системе обязательного медицинского страхования низкие и потому нам и приходится брать с пациентов деньги" - это основной тезис, который озвучивают и руководители здравоохранения, и главные врачи, и врачи рядовые. При этом не говорят вслух (публично) о двух принципиальных особенностях организации и управления сегодняшнего государственного здравоохранения, об особенностях, которые и обеспечивают возможность поборов с пациентов.
Факт первый. Денег должно хватать. Если их брать там, где положено, тому, кому положено и так, как положено.
Размер тарифов на медицинские услуги (то есть суммы платежей, которые перечисляет страховая компания за каждый случай лечения) в обязательном медицинском страховании определяется в соответствии со ст. 24 "Закона о медицинском страховании" путем заключения соглашения четырьмя равноправными субъектами, в число которых
входят:
1. Профессиональная медицинская ассоциация;
2. Комитет по здравоохранению Администрации Субъекта Федерации;
3. Территориальный фонд ОМС;
4. Ассоциация страховых медицинских организаций.
Эта же статья закона устанавливает, что "...тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и обеспечивать современный уровень медицинской помощи".
Поскольку субъекты четырехстороннего соглашения равноправны, без подписи даже одного из них документ, который называется "Генеральное тарифное соглашение", силы не имеет. Попробуйте за прошедшие десять лет работы этой системы назвать случай, когда представители медицинского сообщества (Профессиональная медицинская ассоциация) или представители профсоюзов (их представители входят в Правление Территориального фонда ОМС) не подписали это соглашение или хотя бы подняли на публичное обсуждение необходимость пересмотра тарифов как не обеспечивающих потребности пациентов (и медработников, кстати тоже, поскольку около 40% каждого платежа страховой компании идет на заработную плату). "Как бы" все медработники и профсоюзы действующими тарифами недовольны и при этом подписывают ключевые документы, подтверждающие, что они ими "как бы" довольны. На самом деле (и рядовые врачи все больше это начинают понимать) документы подписывают "как бы" их представители, выражающие на самом деле не интересы медицинского и профессионального сообщества, а его управляющей элиты весьма далекой он нужд рядовых работников, которым потом предлагают зарплату на которую не то что одеть семью, прокормить ее невозможно.
Кто сегодня покрывает фактические потребности медработников в нормальной оплате? Работодатель? Его собственник (субъект Федерации)? Собственник системы (государство)? Нет – человек, которому некуда деваться и действующий под страхом утраты здоровья или даже смерти - пациент. Со стороны перечисленных выше трех субъектов это нарушение и называется "неосновательное сбережение собственных средств путем их их принудительного изъятия у граждан". Дело в том, что если в системе медицинского страхования не хватает денег на нормальное оказание помощи пациентам (а все дружно говорят, что их не хватает), эти средства в соответствии со ст. 24 ФЗ "Об основах обязательного социального страхования» должны быть добавлены не из кармана гражданина, а из вышестоящего бюджета.
Но когда руководители системы здравоохранения субъекта Федерации видят, что денег не хватает и их надо где то взять - у вышестоящего субъекта (в соответствии с законом) или у "нижележащего больного гражданина" (вопреки закону) решение он принимает однозначное. Но чтобы забрать деньги у гражданина нужно это как-то обосновать и документировать. Так возникает, развивается и стимулируется система явных и тайных платных медицинских услуг в государственных медицинских учреждениях.
     Факт второй. Денег может хватать. Если их правильно тратить.
Аналогия не очень удачная, но отечественная система здравоохранения столь же бездонная яма для финансовых средств как и более простая в критике система ЖКХ. Она неправильно организована, имеет ненормальные (фактические, а не декларируемые) приоритеты и потому высокозатратна и неэффективна как для пациентов (заставляя их доплачивать), так и для медицинских работников (заставляя их брать). Разрушение неэффективной государственной конструкции (СССР) разрушило профилактическую, диспансерную и первичную врачебную помощь. Хаос и вседозволенность периода называемого «перестройка» перевели систему медицинской помощи в затратный "поликлиникозамещающий режим дорогостоящих стационарных технологий». Сегодня большинство пациентов, которые раньше могли (а многие и желали) лечиться в поликлинике вынуждены (а многие желают) лечиться в стационарах. В итоге - полупустые поликлиники (и в количестве профессионалов, и в количестве пациентов) и переполненные стационары. Лечение же одного пациента (при том же результате) в стационаре в несколько раз дороже, чем в поликлинике (при этом в стационаре пациент еще и доплачивает). В итоге, при знакомстве со структурой госпитализации и с характером осуществляемой стационарной помощи становится ясно, что не менее 2/3 - 3/4 госпитализируемых сегодня пациентов могли бы вполне лечиться амбулаторно. Это же означает, что без дополнительных финансовых вливаний тарифы на медицинские услуги стационаров могли бы быть увеличены в два-три раза. Могли бы, если бы в здравоохранении не существовал избыток врачей, недостаток медсестер, избыток недостаточно оснащенных больниц, если бы действовал не приоритет финансирования дорогостоящей стационарной помощи, а приоритет первичного здравоохранения с реальными семейными врачами (а не задерганными «участковыми диспетчерами»). Но для этого нужно создать не новых участковых врачей с другим названием (новое название «врачи общей практики») - а врачей частной практики - то есть независимых от поликлиник, райздравов и горздравов   самостоятельных частнопрактикующих врачей. Во всем мире на них, а не на больницах держится организационная, финансовая и лечебно-диагностическая эффективность системы медицинской помощи. Экономисты здравоохранения их называют "gatekeepers", то есть дословно "держатели ворот". Имеется ввиду, что они обеспечивают сбережение (в хорошем смысле) ресурсов путем оказания максимально качественной помощи в амбулаторных условиях, а на госпитализацию попадают только те, кто реально в ней нуждаются. Зато у стационаров появляется финансовая возможность обследовать и лечить пациентов действительно на высоком уровне.
   Таким образом, сегодня пациент в системе платных услуг финансирует еще и дефицит средств, возникающий в здравоохранении из-за необходимости содержть избыточные дорогостоящие больничные койки, на которых большая часть пациентов лежит не потому, что они нуждаются в стационарном лечении, а потому, что система управления государственным здравоохранением не смогла организовать им грамотную помощь в поликлинике. Работа наших управленцев высшегозвена в последнее десятилетие очень часто выглядит следующим образом. Из главных врачей больницы -" наверх", побыстрее все что можно (оборудование, ремонт, деньги, индивидуальные тарифы, поток пациентов) в свою больницу. Менее чем через год-два - возврат на прежнее место и ситуация повторяется уже в других лицах. Примерно то же самое на уровне руководителей Минздрава. Все они понимают, что срок их «халифата» около года и возвращаться, возможно, придется на ту же должность, откуда пришел, поэтому «надо готовить почву». Какие реформы, всем не до того. А если от отсутствия нормальной управленческой политики в системе не хватает денег - пусть платит тот, кому все это нужно - гражданин. Понятно, что вслух публично это не говорится. Отсюда грустный результат: практика одурачивания начальниками своих подчиненных и вместе первыми и вторыми – запутавшихся в дебрях сложнейшей социальной системы больных людей.
   Итак, сегодняшняя система платных медицинских услуг в государственных организациях существует преимущественно для компенсации дефицита финансовых средств, возникающего не столько от реального отсутствия денег в стране и а регионе, сколько от отсутствия грамотного, право-мерного и честного управления системой здравоохранения и медицинского страхования.
   Столь подробное и отчасти эмоциональное описание ситуации осуществлено лишь с одной целью, чтобы пациент очень критически относился к жалобам руководителей (и рядовых медработников) на нехватку средств, вслед за которыми следует предложение либо заплатить, либо потерпеть (несколько десятилетий?) до лучших времен. А на самом деле более 70 процентов этой нехватки обусловлено дефицитом в медико-управляющей среде профессионализма, правдивости и гуманного отношения к страждущим. Нынешняя история возникновения и развития сферы платных услуг в государственных медицинских организациях - яркий пример проникновения и укрепления криминальной психологии* в российской медицинской среде всех уровней.
_____________________________________________________________________________
* Примечание: в контексте данной статьи не стоит отождествлять понятия "криминальная психология" и "психология преступная". Под криминальной психологией автор подразумевает внутреннюю позицию человека (врача, руководителя) в условиях ежедневной дилеммы - поступать в соответствии с законом (который установил приоритет интересов пациента) или поступать в соответствии с соображениями экономической, политической, психологической или иной целесообразности (личной, групповой, корпоративной, "государственной"), не связанной с защитой профессионального достоинства и интересов пациента.

В системе здравоохранения платные услуги гражданам бывают: медицинские, сервисные, транспортные, информационные, фармацевтические , образовательные, ритуальные, иногда даже ветеринарные.
Обсуждать стоит услуги медицинские, как наиболее частые.
Уже говорилось о том, что de jure бесплатных (безвозмездных) медицинских услуг практически не бывает (исключение - благотворительная деятельность, например "Красного Креста"). По этой причине термин "платные медицинские услуги" несколько искуственен и используется в государственных медицинских организациях для обозначения услуг, оплату за которые производится из частных средств (граждан и организаций).
Негосударственные медицинские организации оказывают медицинские услуги, понятно, на возмездной основе, однако те из них, кто работает в системе медицинского страхования, могут оказывать услуги за счет средств ОМС (бесплатно для гражданина). Поэтому в их стенах может звучать термин "бесплатная" (для пациента) медицинская услуга.
Государственная медицинская организация имеет право оказывать платные медицинские услуги не любые, а лишь те, которые указаны в ее лицензии и лишь те, разрешение на которые дано органом управления здравоохранением субъекта Федерации. Если пациенту оказаны услуги не включенные в лицензию и (или) не разрешенные как платные органом управления, либо оказаны не по тому адресу, который указан в лицензии, либо оказаны в медучреждении, но стороной договора с пациентом является другое юридическое (или физическое) лицо, возникают основания для возврата гражданину полученных у него по такому договору денег, ибо подобный договор не соответствует действующему законодательству. Такая сделка в соответствии со ст.168 ГК РФ является ничтожной, стороны обязаны возвратить друг другу все полученное по ней. Понятно, что для гражданина - это вся сумма, уплаченная им медучреждению, а вот медучреждение
вряд ли сможет получить что-либо с гражданина, тем более, что в данном случае оно его ввело в заблуждение. Аналогично ничтожной является сделка, когда пациенту оказывают медицинские услуги, а договор с ним заключают по другому предмету, например на оказание сервисных услуг (иногда пишут «сервисно-медицинских» услуг). В соответствии с ч.2 ст. 170 Гражданского Кодекса РФ подобная сделка называется "притворной" и является юридически ничтожной.

10.3. Когда возникают основания для возврата денег пациенту?

Сегодня ситуация, когда медучреждениям приходится возвращать пациентам неправомерно изъятые у них денежные средства достаточно часта. Все определяется грамотностью и настойчивостью граждан. Наиболее часто речь идет об имеющейся практике взимания государственными медицинскими учреждениями денег у пациентов, обращающихся в них в установленном порядке с предъявлением полиса обязательного медицинского страхования. Необходимость (а не личное желание гражданина) получения медицинских услуг, работа данного учреждения в системе обязательного медицинского страхования и наличие у пациента полиса ОМС делает взимание у него денег незаконным, когда те или иные услуги (диагностические, лечебные, профилактические, реабилитационные) назначаются ему лечащим врачом. Медицинское сообщество пока предпочитает не настаивать на увеличении тарифов за медицинские услуги в обязательном медицинском страховании, не настаивать на пересмотре устаревших (ЕТС) принципов оплаты труда, а использовать (с благословения руководства, конечно) пациента как источника дополнительного финансирования. Используются несколько приемов.
А. В поликлинике:
- искуственно создаются проблемы с получением направлений на прием к специалисту и (или) на лечебно-диагностические процедуры. При этом в платном порядке все это можно сделать быстро.
- определенные виды медицинских диагностических и лечебных вмешательств, которые организация обязана оказывать бесплатно, объявляются платными (особенно когда речь идет об использовании вновь приобретенной (на государственные деньги) диагностической и ли лечебной техники;
- то или иное необходимое пациенту обследование или способ лечения (бесплатные) в частной беседе с пациентом объявляются как низкокачественные, взамен них ту же предлагается (в этом же учреждении, нередко в соседнем кабинете) высококачественная,
но уже платная услуга;
Защититься от этих "технологий" не так уж сложно - стоит настоять на том, чтобы лечащий врач сделал запись о невозможности проведения того или иного вмешательства в бесплатном порядке. Делать таковую не будут в большинстве случаев, поскольку учреждение, если само не может оказать помощь, обязано организовать направление пациента туда, где есть возможность получить ту или иную услугу бесплатно (в диагностический или профильный лечебный центр, в федеральную клинику и т.д.). При наличии необходимости отказ пациенту в выдаче туда направления равносилен отказу в оказании медицинской помощи.

Б. В стационаре - используют те же технологии, что и в поликлинике, но к ним добавляется несколько «know how»:
- по истечение двух недель пребывания пациента в стационаре ему (или родственникам) говорят, что срок, за который производит оплату страховая компания истек, и с такого-то дня необходимо заключить договор о платной госпитализации;
- больному говорят, что такие-то и такие-то вмешательства (диагностические, лечебные) делаются только платно, бесплатные же услуги неэффективны. Пациенту предлагают выписаться и через несколько дней госпитализироваться в платном порядке;
- застрахованному самостоятельно обратившемуся в связи с необходимостью госпитализации в приемный покой говорят о том, что без предварительного амбулаторного обследования и направления его госпитализировать могут только в платном порядке;
- госпитализирующегося больного пугают катастрофической нехваткой денег в учреждении и предлагают и тут же предлагают приобрести "полис страхования" на случай от нехватки в учреждении средств на его лечение;
- госпитализирующегося пациента предупреждают о возможности осложнений от некачественного лечения и предлагают приобрести, например полис страхования на случай "последствий врачебных ошибок";
- при необходимости перевода пациента по медицинским показаниям в другое учреждение
ему предлагают ("ввиду отсутствия у больницы собственного транспорта") воспользоваться услугами расположенной тут же коммерческой организации;
- ввиду длительной очереди на дорогостоящую операцию больному предлагают сделать ее быстро, но за деньги;
Список используемых приемов можно продолжать достаточно долго, но общим признаком самых разноообразных технологий изъятия денег у пациентов будет их незаконность. В соответствии со ст.41 Конституции в государственных медицинских организациях медицинская помощь гражданам должна оказываться бесплатно. Поэтому как бы не был грамотно составлен больницей договор, если в суде гражданин скажет, что его вынудили к его заключению воспользовавшись тяжелым стечением его жизненных обстоятельств, деньги ему вернут. Конституция - это закон вышей юридической силы и прямого действия. Поэтому суд должен руководствоваться не Постановлением Правительства или приказом Комитета по здравоохранению, а Основным Законом. Если пациент получал помощь как застрахованный в обязательном медицинском страховании, а его вынудили оплачивать какие-либо услуги, то весьма вероятно, что деньги ему вернут и без суда, если с соответствующим заявлением он обратится в свою страховую компанию и (или) в органы управления здравоохранением и медицинским страхованием.

Таких субъектов всего 13 и о них подробно рассказано в разделе 3.5. книги "Человек и здравоохранение: правила игры, пособие для пациентов и их родственников". Здесь же необходимо сказать о том, что в последние годы отчетливо активизировала правозащиту пациентов система медицинского страхования. Во-первых, исходно страховая медицинская организация, осуществляющая обязательное медицинское
страхование, существует в системе для решения 4-х основных задач и получает на их решение деньги из Территориального фонда ОМС. Она обязана: (1) финансировать медицинскую помощь застрахованным, (2) организовывать ее оказание (3) контролировать качество медицинской помощи и эффективность использования средств страховых фондов, и (4) защищать права и законные интересы своих застрахованных. На полисе ОМС есть номер телефона, в страховой медицинской организации есть круглосуточная служба поддержки застрахованных - там можно получить ответы на большинство вопросы. Если страховая организация проявляет пассивность - есть вышестоящая над ней организация - Территориальный
Фонд ОМС, где существует специальное управление по организации защиты прав застрахованных граждан (в Санкт-Петербурге многоканальный тел. 103-73-01). Круглосуточно дежурит инспекторская служба Комитета по здравоохранению тел. 311 09 06. Круглосуточно работает информационно-справочная служба тел. ***********. То есть, для пациента действует достаточно большое количество внешних (по отношению к медучреждению) консультантов и защитников, способных дать дельный совет, а при необходимости и подключиться к решению конкретной проблемы.
Не стоит забывать того, что первая профессиональная обязанность должностного лица (главного врача, его заместителя) государственной медицинской организации – обеспечить реализацию конституционного права гражданина на получение услуг в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. «Номером один» в его компетенцию входит охрана прав и свобод граждан обратившихся за получением медицинских услуг в подведомственное ему юридическое лицо. Поэтому если пациент к нему обращается письменно и излагает факт нарушения прав, поверьте, письменный ответ будет в пользу пациента.
Помните тысячелетние мудрости? "Дитя не плачет - мать не разумеет. Стучите и Вам откроют. Ищущий да обрящет". Иначе говоря, если возникает проблема надо действовать, только тогда она будет разрешаться. Квалифицированные помощники и советники для грамотных действий сегодня есть. Опыт показывает, что пациенты которые доброжелательно и настойчиво отстаивают свои права (не желания, не интересы, заметьте, а именно права), практически всегда получают искомый результат.

10.5. Как должны оформляться медицинские документы?

Очень много проблем у пациентов (и у медицинских учреждений) возникает от неправильного и (или) небрежного оформления медицинских документов. Понятно, что страдает в первую очередь от этого пациент.
Для стационарного пациента к докуметам относятся:
- медицинская карта стационарного больного (хранится в архиве больницы - срок хранения 75 лет)
- выписная справка (выписной эпикриз).
Для амбулаторного пациента это:
- медицинская карта амбулаторного больного (хранится в поликлиническом учреждении);
- медицинская карта пациента скорой медицинской помощи (хранится на станции СМП);
- справки и направления, выдаваемые лечащим врачом поликлиники;
- справка, оставляемая врачом СМП (+ им должны быть оставлены все ампулы от введенных препаратов, кроме ампул наркотических препаратов и атропина);
- сигнальный талон о вызове скорой (неотложной) помощи, направляемый станцией СМП в территориальную поликлинику.
Для пациента жизненно необходимо, чтобы он имел на руках максимальное количество информации о состоянии своего здоровья и о проведенных ранее вмешательствах. Это существенно влияет на качество обследования и лечения, поскольку позволяет избегать необоснованого порой дублирования исследований, позволяет избегать опасных ситуаций, например аллергических или иных неблагоприятных реакций на вводимые препараты.
Для того, чтобы пациенту дать возможность владеть всей необходимой информацией о осуществляемых (и осуществлявшихся ранее) медицинских вмешательствах пациент имеет установленные "Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан" (а) право непосредственного знакомства с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья и получения консультации по ней у других специалистов (ч.4. ст. 31) и (б) право получать копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья ( там же - ч.4. ст.31). Это означает, что если пациент (представитель) обратится к лечащему врачу, постовой медицинской сестре в период нахождения в стационаре, либо к медрегистратору поликлиники или лечащему врачу, ему обязаны дать для ознакомления медкарту, а администрация любой медицинской организации, где человек получал услуги, обязана по письменному его требованию предоставить ее копию.
Пациенту стоит вежливо настаивать на том, чтобы все рекомендации, консультации, результаты обследований вписывались в медицинские документы, в частности, как уже говорилось выше, факт информирования пациента о том, что данная организация не имеет возможности бесплатно оказать ту или иную услугу. А при отказе дать официальное направление на обследование (лечение) в другую медицинскую организацию - соответствующая запись врача о просьбе пациента и об отказе с мотивировкой такового. По требованию пациента лечащий врач обязан выдать ему необходимую справку с данными из медицинской карты.
В медицинской документации в обязательном порядке подлежит отражению факт получения лечащим врачом у пациента информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Если такой записи нет, это означает, что медицинские вмешательства оказывались без согласия пациента. Напомним, что "медицинским вмешательством являются не только хирургические процедуры (как то было до 1993 года), но любое обследование, лечение или иное действие имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность и выполняемое врачом или иным медицинским работником". При оказании пациенту платных медицинских услуг в период его лечения в государственном медицинском учреждении за счет средств ОМС или бюджета в медицинскую карту должна быть сделана запись с мотивировкой платного режима услуг и факт объяснения пациенту условий и возможностей получения этого вида услуг в бесплатном порядке. Под этим объяснением должна стоять подпись пациента.
Юристы рекомендуют: никогда не спешите ставить где-либо свою подпись. Внимательно все прочитайте, подумайте, если что-тоо непонятно или смущает - посоветуйтесь со специалистами (телефоны - см. выше). Человек думающий и читающий перед тем, как что либо подписать всегда внушает окружающим большее уважение.

10.6. Чем можно уменьшить денежные затраты если предстоит получение медицинской помощи?

Желательно сделать три вещи:
1. Собрать информацию о том, какие гшосударственные организации оказывают наиболее высококачественные медицинские услуги по интересующей пациента проблеме;
2. Выяснить (лучше у независимого врача) каков порядок направления туда на консультацию и госпитализацию;
3. Получить у своего лечащего врача туда официальное направление .
Как правило, речь идет о возможности госпитализации в федеральную клинику в рамках обязательного медицинского страхования, в счет клинической нормы или в счет квоты данной территории на госпитализацию.
Опыт показывает, что необходимость нести большие расходы чаще возникает, когда ситуация экстренная и, соответственно, трудноуправляемая. В связи с этим, если можно предположить характер предстоящих проблем со здоровьем у данного человека, стоит информацию о местах, персоналиях и условиях оказания интересующих видов медицинской помощи собирать заранее.
Самый же цивилизованный путь решения подобной задачи - приобретение полиса добровольного медицинского страхования.

В первую очередь - для защиты интересов пациента, во вторую - для защиты интересов медицинской организации. Наличие договора и медицинской карты практически всегда позволяют сделать вывод о том, правомерно ли у пациента были получены деньги, либо сделка, как говорят правоведы, имела какой либо порок. А пороков таких встречается немало и каждый из них - основание для того, чтобы деньги были пациенту возвращены как полученные с нарушением действующего законодательства. Наиболее часто сегодня встречаются договоры с так называемым "порорком воли". Это подписание договора пациентом не по реальному (добро – вольному) желанию, а под давлением второй стороны, пользующейся его безвыходным положением. По этой причине договор - ключевой документ, отражающий время, место, фиксирующий основания, порядок и правомерность возникновения между сторонами финансовых отношений.
Договор пациента с медицинской организаций - это сделка, подлежащая оформлению в письменном виде. Таково требование ч.1. п.1. ст.161 Гражданского Кодекса РФ. Письменная сделка позволяет сторонам ясно сформулировать взаимные права и обязанности. Особенно это важно, когда речь о "разных весовых категориях партнеров" (в смысле юридической осведомленности) и о предстоящей затрате гражданином денежных средств по не всегда понятным для него причинам и целям.
Законодательство регламентирует не только необходимость письменного оформления сделки медучреждения и пациента, но и ее определенную форму - не штамп с подписями, не "согласен" пациента в медицинской карте, не квитанция о платной услуге или корешок приходно-расходного кассового ордера. Все перечисленные документы имеют признаки письменной сделки, но они не являются договором на оказание платной медицинской услуги, документа, форма которого регламентирована специальным Постановлением
Правительства РФ N 27 от 13 января 1996 года. В соответствии с п.11 данного Постановления, отношения сторон должны оформляться письменным договором, в котором должны отражаться условия, сроки, порядок предоставления услуг, права и обязанности сторон. Отсутствие договора, содержащего эти элементы делает его не соответствующим законодательству, соответственно юридически ничтожным (ст.168 ГК РФ). Деньги, полученные медицинской организацией по договору не соответствующему требованиям законодательства подлежат возврату пациенту.

Современное демократическое государство - это организация, существующая на средства налогоплательщиков и решающая по его поручению задачи охраны (а) их территории проживания, (б) личного, общественного, корпоративного и государственного имущества, (в) личной безопасности. Поручения это формулируются избираемыми гражданами представителями (= законодателями) в виде обязательных для исполнения документов, которые принято называть законами. Наиболее важные, подлежащие защите интересы граждан названы в них как права и свободы, а государству поручено эти права и свободы (а) признавать, (б) соблюдать (в) защищать. (статья 2 Конституции РФ). Как любая организация государство создано его гражданами для обеспечения одной задачи - охраны их безопасности. По своей целевой функции любое нетоталитарное государство - это КБГ (комитет безопасности граждан). Правда, до создания системы разделения властей, и системы «сдержек и противовесов» государственному аппарату в разных странах и континентах периодически удавалось провозглашать и защищать себя в качестве наивысшей по сравнению с человеком и обществом ценности. Тогда государство преобразовывалось в иную систему, россиянам хорошо знакомую в виде КГБ. Судя по всему, в создании сильной и агрессивной государственной машины была историческая необходимость, поскольку именно тогда происходил жесткий передел в общем-то небольшого жизненного пространства планеты. С момента же самоосознания человечеством себя как единого организма (1948 год), признания нерушимости имеющихся границ и отказа от взаимного уничтожения как способа решения межгосударственных проблем, стал постепенно возрождаться нормальный (гуманистический) взгляд на человека, как на цель и смысл планетарной эволюции, как на высшую ценность и смысл существования планеты, как на «соль Земли».
Любая ценность разумным владельцем должна быть защищена от опасностей. В течение тысячелетий основные источники опасностей виделись человеку преимущественно вне его: агрессивные государства, непредсказуемые хищники и люди, природные стихии и эпидемии. Эти же факторы определяли и основные причины смертности, соответственно, продолжительность жизни. Когда благодаря социальному и техническому прогрессу удалось создать достаточно надежные системы обеспечения внешней безопасности (государство, армия, правоохранительные органы, регулируемая экономика), выросла продолжительность жизни, изменилась структура смертности. Люди стали погибать не столько от опасностей внешних, сколько от опасностей внутренних - болезней, причем от тех их видов, которые в прошлые века и даже десятилетия были редкостью. Сформировались новые угрозы жизни - «болезни цивилизации» (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, злокачественные новообразования, сахарный диабет, СПИД). Новая историческая эпоха после второй половины 20-го века поставила перед каждым государством уже новую задачу - обеспечения внутренней безопасности своих граждан.
Проблемы внешней безопасности государства призвана решать его армия, проблемы
внешней безопасности общества и человека - правоохранительные органы, проблемы внутренней безопасности – органы здравоохранительные. Достаточно взглянуть на бюджет государства, чтобы понять, что кроме содержания собственно аппарата государственного управления это три основных статьи его расходов. По этой причине не стоит смотреть на работу государства в сфере охраны здоровья как на благотворительность. Это всего лишь одна из его обязанностей по охране безопасности своих граждан, рутинная работа по сохранению численности граждан осуществляемая на налоги, полученные от граждан.
Итак, человек имеет законодательно установленные права на внешнюю и внутреннюю безопасность. Обеспечение безопасности гражданина - обязанность государства (ст.2 Закона РФ «О безопасности»). Объем законных притязаний гражданина в области обеспечения его внутренней безопасности закреплен в виде перечня его прав в сфере здраво-охранения (права гражданина, права пациента, права застрахованного). Конкретными структурами, которые их обязаны признавать, соблюдать и защищать являются государственная система здравоохранения и система обязательного медицинского страхования.

Лучше всего, когда решением проблемы занимаются профессионалы, и чем больше их действует в интересах пациента, тем надежнее результат.
Было бы ошибкой отделять процессы оказания медицинской помощи человеку от процессов защиты его прав. Подобное утверждение основано на том, что сам факт предоставления человеку медицинской помощи со стороны и за счет государственных средств является с юридической точки зрения ни чем иным как актом защиты его внутренней безопасности, действием по соблюдению одного из его прав - права на охрану здоровья. Обеспечение медработником реализации любого из прав пациента представляет собой точно такие же, как и сами медицинские вмешательства профессиональные действия, направленные на решение той же задачи - защиты безопасности человека. Соблюдение каждого права повышает уровень личной безопасности пациента, ущемление или нарушение - снижает.
Выше уже говорилось о том, что каждое право человека - это определенная законодательно и гарантированная государством социальная возможность для его выживания и развития, инструмент для повышения личной безопасности, способ привлечь (в том числе за государственный счет) к решению этих задач профессионалов. Внутреннюю безопасность человека обязаны обеспечивать путем соблюдения и защиты его прав:
- профессионалы-медработники (исполнители медицинских услуг);
- профессионалы-администраторы медицинских организаций (должностные лица медицинских организаций);
- профессионалы-организаторы здравоохранения (должностные лица органов управления здравоохранением муниципального образования, субъекта Федерации, Министерства здравоохранения);
- профессионалы-страховщики (эксперты и должностные лица страховых медицинских организаций);
- профессионалы-организаторы медицинского страхования (специалисты и должностные лица Территориальных фондов ОМС);
- профессионалы-врачи (представители профессиональных медицинских ассоциаций);
- профессионалы-контролеры медицинской деятельности (специалисты лицензионных органов);
- профессионалы-юристы (Уполномоченный по правам человека, работники правоохранительных органов, судьи).
Для того, чтобы любой профессионал начал действовать, к нему (а) нужно обратиться, (б) сформулировать проблему. Самый краткий и действенный способ изложения проблемы (= задачи которая ставится перед ним) - это формулирование своего права, либо сведений о факте его нарушения. Нарушение может быть в форме ущемления (ограничения, стеснения) в возможностях правом воспользоваться, либо в форме отказа человеку в возможности свое право реализовать. Подробнее о защитниках прав пациентов - см.: Выбор защитников прав пациентов, Как обращаться с жалобой к главному врачу.(«Человек и здравоохранение: правила игры. Пособие для пациентов и их родственников» разделы 3.5. и 3.6).

Практически всегда. Первое, что может сделать любой гражданин, право которого нарушено, это обратиться по этому поводу непосредственно к правонарушителю. Правонарушитель ведь далеко не всегда нарушает право пациента умышленно, гораздо чаще по незнанию или по непониманию. В ряде случаев такого обращения оказывается вполне достаточным – правонарушитель добровольно начинает действовать как правообязанное лицо.
В случае нарушения любого права гражданина он может, как обратиться к лицу, обязанному защитить его право, так и защитить право самостоятельно, иначе говоря, прибегнуть к самозащите права. В соответствии со статьей 12 Гражданского Кодекса РФ самозащита гражданских прав является способом их защиты. Под самозащитой следует понимать собственные действия (параллельно или независимо от действия вышеперечисленных правообязанных лиц) гражданина и (или) его представителя, направленные на восстановление нарушенного права. В соответствии со статьей 14 ГК РФ «способы самозащиты должны быть соразмерны нарушению и не выходить за пределы действий, необходимых для его пресечения». Перечень действий возможных в качестве самозащиты ограничивается лишь воображением гражданина и упомянутым требованием не нарушать действующего законодательства. К наиболее часто используемым пациентами способами самозащиты можно отнести:
- непосредственное обращение к нарушителю права с требованием прекращения правонарушающего действия (либо бездействия);
- привлечение к ведению дел доверенного лица (представителя);
- обращение к средствам массовой информации;
- проведение пикетирования или иных мероприятий(в том числе массовых), призванных обратить на проблему внимание правонарушителя, общественности и (или) органов власти;
- обращение за поддержкой и разъяснениями к лицу, которому гражданин делегировал функции своего представительства в органах представительной власти - депутату (муниципального образования, Законодательного собрания, Федерального Собрания);
- создание общественного объединения лиц, потерпевших от аналогичных правонарушений, либо обращение за помощью к таковому.
Самозащита права наряду с обращением за его защитой в административном порядке (обжалование правонарушающих действий вышестоящему начальнику) являются наиболее экономичными (с точки зрения времени и денег) и эффективными действиями пациента.

Нарушителем права может быть практически любой работник медицинской и страховой организации, которому по роду своих обязанностей приходится взаимодействовать с пациентами. Нарушения прав реже наблюдаются в высококвалифицированных учреждениях, чаще в медицинских организациях, оказывающих первичную помощь. Чем выше образовательный уровень работника, тем ниже вероятность того, что он станет субъектом правонарушения. Наиболее часто правонарушения совершаются работниками медицинских организаций и представлены следующим образом.

Должность Наиболее часто нарушаемое право пациента, застрахованного

1.Медрегистратор,
медицинская сестра                                     На уважительное и гуманное отношение
                                                                        На непосредственное знакомство с медицинской документацией
2.Врач неотложной или
скорой медицнской помощи                     На выбор медицинского учреждения (при экстренной госпитализации)
                                                                        На информированное добровольное согласие (ИДС)
                                                                        на     медицинское вмешательство
                                                                        На уважительное и гуманное отношение
3. Лечащий врач амбулаторно-
поликлинической организации
или стационара                 На выбор медицинского учреждения (при направлении на консультацию, госпитализацию)
                                        На информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство
                                        На уважительное и гуманное отношение
                                        На сохранение в тайне информации о пациенте
                                        На получение информации о своих правах и обязанностях
                                        На непосредственное знакомство с медицинской документацией
                                        На проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов

Анализ причин, по которым медицинские работники нарушают права пациентов показал, что они точно такие же, как и причины всех других встречающихся в жизни правонарушений.
Вариант 1-й (правонарушителю «закон не писан»). Медработник может просто не знать о существовании того или иного права пациента (это реже встречается у врачей, чаще у среднего и младшего персонала, почти никогда – у администраторов);
Вариант 2 -й (правонарушителем «закон не читан»). Медработник слышал о существовании прав пациентов, но четко не представляет себе их содержания (этот вариант чаще встречается в среде врачей);
Вариант 3-й (правонарушителем «закон не понят»). Медработник знает, что есть то или иное право пациента, но не знает, надо или нет его в конкретной ситуации соблюдать; Вариант 4-й (правонарушителем «закон понят, но не так»). Медработник знает о существовании конкретного права пациента, но не соблюдает его в силу своеобразия личного понимания данной юридической нормы или особенностей ее применения в конкретной ситуации. Вариант чаще встречается в среде администраторов здравоохранения.

11.5. Как не стать жертвой низкокачественной медицинской помощи?

В последние годы в юриспруденции достаточно интенсивно развивается новое научное направление называемое «виктимология», что переводится как «учение о жертве». Исследования личностных характеристик и особенностей поведения лиц, ставших жертвами правонарушений различной тяжести (от незначительных до особо тяжких) позволили сделать заключение о том, что существуют типы поведения человека, которые предрасполагают к тому, что именно в отношении него, а не лица рядом находящегося, совершается правонарушение. Этим людям свойственно:
- недостаточно объективная и критическая оценка безопасности окружающей обстановки и людей, с которыми приходится контактировать;
- неиспользование общеизвестных и возможных в данной ситуации мер личной безопасности, хотя окружающие обстоятельства свидетельствовали о необходимости таковых;
- переоценка личных возможностей контролировать себя и окружающую обстановку.
В силу своего психофизиологического состояния большинство пациентов исходно относится к «социальноуязвимому контингенту», то есть к группе людей, чьи возможности защитить себя ограничены, а способности привычно управлять собой и окружающими обстоятельствами в силу заболевания снижены. В этом отношении практически каждый из них виктимен, и потому нуждается в особом внимании и защите. Тем не менее, в условиях, когда есть время, силы и возможности действовать в направлении получения более качественной медицинской помощи, ряд людей проявляет особенности поведения не обусловленные собственно медицинской проблемой, снижением уровнем интеллекта или ослаблением волевых характеристик. Скорее таковые можно отнести к проявлениям дефицита информированности, к результатам недостаточной медицинской и правовой культуре. Нередко это небезопасные в условиях реального медицинского рынка традиции «терпеливого советского человека». Именно такие пациенты сегодня чаще других получают низкокачественную помощь или становятся лицами, чьи права ущемляются или нарушаются. Если попытаться воспроизвести некий обобщенный образ «особо виктимного пациента», то такой человек будет иметь следующие черты:
- не знает своих прав и законных интересов;
- не знает чужих обязанностей, профессиональной и должностной иерархии в здравоохранении;
- не задает врачам вопросов о том, что происходит в его организме;
- считает, что при обращении за медицинской помощью он «обеспокоил» медработника своими проблемами;
- не задумываясь готов платить там, где скажут;
- не читает своих медицинских документов (справки, медицинские карты);
- не собирает информацию о том, где лучше всего обследоваться и лечаться при его заболевании и заболеваниях его близких;
- ориентирован не на критический анализ происходящего, а на безропотное подчинение указаниям лиц в белых халатах.
Ближайшее знакомство с пациентами этой достаточно многочисленной группы
показывает, что перечисленные особенности для большинства из них не являются устойчивыми личностными (и потому малоустранимыми) характеристиками. Проведение с такими людьми минимальной (по возможности индивидуальной) медицинской и правовой образовательной работы способно сделать их пациентами достаточно грамотными, соответственно, более социально защищенными.

Деньги способны решить большинство проблем человека, но при условии, что
им оплачиваются лишь те услуги, которые реально необходимы. «Лечебно-диагностическая агрессия» - это одна из небезопасных для здоровья издержек рынка медицинских услуг в развитых странах. У нас это явление встречается тоже, но преимущественно в варианте, когда группа докторов, работающих в режиме платных услуг «помогают друг другу с платежеспособными клиентами». Пациент, который ориентирован на то, чтобы все оплачивать, но не может четко сориентироваться в том, что же ему все-таки необходимо, нередко получает и оплачивает услуги, которые ему просто не нужны. В ряде случаев – такими «услугами» оказываются небезобидные для здоровья и личного бюджета лечебные и диагностические вмешательства. Гораздо более защищен от этих проблем пациент, который пользуется не платными услугами, а системой добровольного медицинского страхования, где за процессом обследования и лечения наблюдают квалифицированные эксперты, а услугодатель (медицинская организация) знает, что за процедуру, которая пациенту была выполнена без достаточных на то оснований, деньги ему заплачены страховой компанией не будут.

В «Толковом словаре живого великорусского языка» В.Даля дано следующее определение понятию «лукавить»: «хитрить замышляя, действовать лживо, притворно, коварно, скрытно и злоумышленно, кривить душою, идти скрытыми происками; Церк. лука - лукавство, кривизна души». Представляется, что для здравоохранительных ситуаций термином более длинным, но более юридически точным является «введение в заблуждение». В этом чрезвычайно распространенном жизненном феномене наблюдаются варианты лукавства вольного (= намеренное введение в заблуждение) и лукавства невольного (= ненамеренное введение в заблуждение).Стоит вспомнить и происхождение слов «врач» (от старорусского "врать" - говорить, заговаривать, уговаривать) и «доктор» (от латинского "docere" - учить).
Формы введения пациента в заблуждение достаточно многообразны. Это может быть необходимое и в его интересах "психотерапевтическое лицедейство", может быть вольное (хитрость) или невольное (профессиональная небрежность) дезинформирование человека, а может быть осознанная ложь вплоть до целеустремленного обмана. Встречается обсуждаемое явление в 8 из 10 случаев обращений за медицинской помощью, а вот используемая форма (лицедейство, невольное или вольное дезинформирование, прямой обман) зависит от соотношения личности (+ основных интересов) медработника (или администратора) и интеллектуально-волевых характеристик пациента. Для типичных ситуаций правило выглядит так: чем более высок профессиональный уровень врача и чем инициативнее пациент и его близкие в выяснении медицинской и правовой сторон проблемы, тем меньше вероятность, что в отношениях врач - пациент будет присутствовать ложь в любой форме.
Для понимания корней проблемы лукавства в здравоохранении стоит вспомнить о том, что врачевание эволюционировало от колдовства и шаманства к искусству и ремеслу, а от них к науке. Наступление каждого нового века сопровождается уменьшением процента шаманства, увеличением доли науки, однако в деятельности каждого настоящего мастера врачевания есть все эти компоненты.
Более или менее честно зарабатывают на хлеб лечением не только люди, имеющие профессиональную медицинскую подготовку. Во все времена существовали не только обладающие природными дарами и реальными знаниями целители, но и обманщики. Чем менее общество, государство и профессиональные медицинские ассоциации умеют защищать граждан от «шарлатанов от медицины», тем больше их становится. Не более 2% действующих сегодня на рынке медицинских услуг и предлагающих «уникальные» рецепты диагностики и лечения магов, колдунов, леших, экстрасенсов действительно являются носителями природных феноменов. Остальные 98% либо самообольщаются в этом отношении, либо (что чаще) просто мошенничают.
С учетом многотысячелетней истории попыток заработать деньги на неинформированности страдающих людей, профессионалами вырабатываются механизмы защиты пациентов от таких проблем. На этапе формирования медицины основным путем являлось объединение врачующих в корпорации для защиты как своих интересов, так и для обеспечения «чистоты рядов» профессии. Основными общественными регуляторами были нормы профессиональной этики членов медицинских корпораций. Свое выражение они находили в форме клятв (например «клятвы Гиппократа»). Начиная с двадцатого века, нормы профессиональной этики были дополнены нормами законодательными, где определены юридические статусы пациентов и лиц, имеющих право осуществлять медицинские вмешательства). В последние десятилетия в практику все шире внедряются стандарты качества медицинских услуг и принципы доказательной медицины.
Итак, феномен лукавства во врачевании (официальном и неофициальном) имеет многотысячелетнюю историю и диапазон наблюдаемых при этом явлений простирается от вполне обоснованного психотерапевтического лицедейства профессионала до преступного и угрожающего жизни обмана страждущего человека со стороны безграмотного шарлатана. И все-таки, подавляющая часть случаев введения пациента в заблуждение связана все-таки с попытками прямо или косвенно получить от этого личную выгоду материального, психологического или познавательного плана. Примерно в 8 из 10 случаев контактов человека с представителями отечественного здравоохранения они получают существенно искаженную информацию об истинном положении дел. Опять-таки, диапазон причин и мотивов подобного «информирования» весьма широк. Практически всегда на начальном этапе обследования и лечения он обычно оправдан и имеет благую цель. Для минимизации и так имеющегося у заболевшего человека физического и психического стресса врач вынужден сказать вместо "я пока не знаю (или не понимаю), что происходит с Вашим организмом" - "все ясно, не беспокойтесь, разберемся и сделаем все, что нужно". Следует учитывать и специфику в этих вопросах отечественной медицинской практики. В России с давних пор до настоящего времени широкое распространение имеет технология психотерапевтических отношений с пациентом, которая называется "ложь во имя спасения". Благая в своем исходном мотиве (убрать разрушительный страх пациента из процесса его борьбы выздоровления) и будучи de jure допустимой лишь в случаях, когда сам пациент попросил не говорить ему правду, эта технология неоправданно часто превращается в инструмент решения уже проблем не пациента, а его услугодателя.
С приходом рыночных отношений медицинские навыки «дозирования правды» дали людям, работающим на всех уровнях здравоохранения принципиально новые экономические и психологические возможности. Работники сферы медицинской помощи не получив ни дивидендов от приватизации ни адекватной экономической оценки их сложнейшего труда в процессе перестройки оказались вынужденными выживать кто как сможет. Выживать же, как оказалось, представители благороднейшей профессии могут очень по-разному. Умения объединяться в профессиональную корпорацию и цивилизованно отстаивать достоинство профессии у врачей, воспитанных в психологогии не свободной профессии, а госслужащих, не оказалось.
А вот опыт манипулирования людьми в форме профессионального лицедейства в условиях «дикого рынка» новой России оказался хорошо работающим на каждом рабочем месте. Сложились достаточно уникальные условия, когда, в государственной системе практически каждый получил возможность «делать свой бизнес». Для того, чтобы он наиболее успешно осуществлялся необходимо НА ВСЕХ уровнях соблюдать семь правил:
1.Давать "вверх, и вниз" минимум информации об истинном положении дел (ибо это увеличивает количество недовольства со всех сторон и ,соответственно, усложняет жизнь);
2.Помогать вышестоящему начальству - делиться с ним как в денежном, так и в политическом, научном, психологическом планах (иначе можно быстро потерять свою экономическую нишу);
3.Не мешать подчиненным делать свой бизнес (поскольку их много и если они взаимно встанут на принципиальные, а тем более правовые позиции, жизнь руководителя может стать невыносимой);
4.Максимально активно пользоваться ссылками на объективные трудности, демагогией (убеждение оппонента любой ценой) и поддержкой профессиональных авторитетов в случаях, когда вопрос о той или иной проблеме все-таки ставится прямо;
5.Нейтрализовать недовольных (как среди пациентов, так и среди коллег) любыми способами (в зависимости от податливости «клиента» необходимо использовать любые средства диапазоне от мягкого увещевания до открытого хамства и запугивания);
6.Не допускать четкого формулирования и публичного озвучивания «неудобных» проблем, формирования корпоративных интересов и объединений на этой основе (нельзя допустить превращения стада в стаю, должен сохраняться принцип "разделяй и властвуй").
7.Не допускать колебаний при решении вопросов о том, что ценнее - интересы пациента или интересы личные (свои, руководства, профессиональной корпорации).
Результатом (и условием) существования такой системы отношений в государственном здравоохранении стало ее разделение на пять основных слоев:
(а) «управленческая элита» - администраторы, участвующие в распределении и использовании государственных средств (1-2%) ;
(б) «врачебно-технологическая элита» - специалисты, работающие с дефицитными диагностическими и лечебными технологиями (около 10%);
(в) «врачи-рыночники» - самостоятельно оценивающие свой труд и получающие за него оплату не столько у работодателя, сколько непосредственно у пациентов (около 30%);
(г) «врачи-энтузиасты» (10 - 15%);
(д) врачи, работающие по принципу " как нам платят, так мы и работаем" (около 30%).
В условиях неконтролируемых рыночных отношений, правового нигилизма, разрешенной корпоративной и лечебно-административной моралью "ложью во имя спасения" (теперь уже не пациента, а себя), сформировалась небезопасная для пациентов ранее неизвестная ни России, ни другим странам система отношений между государством, обществом, здравоохранением, его управленцами, наемными работниками и гражданами. Эти отношения можно назвать «профессиональной экономической ложью". Такое определение подчеркивает, что этот вид социального выживания имеет место в среде не обывателей, а квалифицированных специалистов (врачей и администраторов всех уровней) и ориентирован он на решение личных экономических проблем путем повседневного введения в заблуждение больных людей. "Экономическая ложь" действует в трех уровнях – непосредственно в отношениях врач-пациент, в отношениях пациент - врач - руководитель медицинской организации, в сфере государственного управления здравоохранением. Несмотря на отличия во всех трех уровнях действует единое стремление (и его практическая реализация) возложить последствия финансово-управленческой несостоятельности государства, его учреждений, их управленцев и отдельных работников на пациента.
Даже те недостаточные деньги, которые направляются сегодня на нужды здравоохранения повседневно используются не только для удовлетворения нужд пациентов (целевое расходование), но и на удовлетворение потребностей личных (нецелевое расходование). Можно назвать как минимум десять способов повседневной нецелевой траты денег, выделяемых на здравоохранение из государственных бюджетных и страховых фондов:
- "откаты" от продавцов управленцам всех уровней, принимающим в их пользу решения о закупках фармацевтических препаратов и медицинского оборудования;
- временное отвлечение денег, предназначенных на текущее финансирование медицинской помощи страховыми компаниями и медучреждениями в банковскую сферу;
- неполучение средств от ресурсов (площади, кадры, оборудование), отвлекаемых государственными медицинскими учреждениями на нужды коммерческих организаций;
- затраты на содержание излишних медучреждений;
- затраты на лоббируемые дорогостоящие но малоэффективные медицинские технологии;
- "социальные" госпитализации на специализированные (и потому дорогостоящие) больничные койки;
- стационарное лечение пациентов амбулаторного профиля;
- неэффективное использование имеющихся средств (например, оказание некачественных медицинских услуг);
- неприменение страховыми организациями регрессных исков в адрес причинителей вреда здоровью;
- отвлечение лечебно-диагностических ресурсов на обследование и лечение "теневых" пациентов.
За каждым из перечисленных (на самом деле их существенно больше) вариантов стоит чей-то экономический интерес. С учетом В связи с тем, что перечисленные явления объективны возникает столь же объективная необходимость того, чтобы: (а) не было видно этих наносящих урон и так недостаточному финансированию медицинской помощи явлений, (б) возникающий нехваток средств был скомпенсирован, понятно, что кроме как из кармана пациентов сделать это неоткуда. И в решении этих двух задач никак не обойтись без профессиональной экономической лжи.
Как в конкретной медицинской ситуации конкретный пациент может попытаться защититься от того, что вначале вежливо было названо «лукавством»? Только получая качественную информацию. Качественной ( и некачественной) бывает не только медицинская помощь, но и даваемая пациенту информация. Качество информирования пациента можно оценить по пятибалльной системе:
5 баллов: у пациента по стандартной технологии получают информированное добровольное согласие;
4 балла: пациенту дают упрощенное видение медицинской ситуации в психотерапевтических целях;
3 балла: психотерапевтической лицедейство (пациента успокаивают, давая минимум информации и предлагая во всем положиться на профессионалов);
2 балла: пациент недостаточно информируется виду нежелания или неумения медработника это сделать (профессиональная небрежность;
1 балл: пациент в интересах медработника (учреждения) сознательно вводится в заблуждение (профессиональная недобросовестность).
Понятно, что реально защититься от введение в заблуждение можно лишь одним способом – задавая врачу максимальное количество вопросов и добиваясь получения на них предельно конкретных ответов. «Задавайте вопросы до тех пор, пока Вы еще в состоянии говорить» - так звучит одна из первых рекомендация в буклете, который получает каждый пациент, госпитализируемый в любой стационар штата Нью-Йорк. Речь идет о здравоохранении страны, где действуют стандарты медицинских услуг, где жизнь человека реально оценивается в миллионы долларов, а требования к квалификации профессионалам чрезвычайно высоки. Россияне, естественно, не американцы, но в подобных напутствиях пациенту - горький опыт потерь нации от общения с небезопасным рынком медицинских услуг.

А если о ситуации в российской медицине говорить беспристрастным языком статистики, то окажется, что в России - одном из богатейших государств планеты, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на первом месте в мире, а уровень здравоохранения - на 131 (на 132-м Гондурас.ВОЗ, Отчет за 2001 год).

Большинство проблем российских пациентов происходит от незнания того, где,
как и что нужно предпринять, чтобы получить своевременую и качественную помощь.

Властьимущие всех уровней и видов имели и имеют бесплатные и квалифицированные
медицинские услуги по одной простой причине - они знают, кто и
что в государственном здравоохранении обязан делать , а исполнители услуг
понимают, что с этими пациентами (в отличие от большинства пугливо-послушно-
терпеливых) вести себя следует, как с людьми, которые представляют истинную
цену своей жизни.

Государство наше, за века привыкшее считать и использовать жизни своих
рабов (сейчас - граждан) не единицами, а миллионами, продолжает прекрасно
экономить средства на их здоровье. Раньше это делалось путем элементарного
одурачивания, сейчас методики изменились. Людей постепенно приучают везде и
за все платить, причем платить за медицинскую помощь по-прежнему негаранти-
рованного качества. Второй способ - негласно, но фактически - пациенты делятся на две
категории - работающие (нужны государству, ибо и налоги платят, а при необходимости и "на
амбразуру можно послать" ) и пенсионеры (понятно куда чиновник может их
послать).

Должен ли российский пациент в подобных условиях по-прежнему все стоически
терпеть (теперь еще и за деньги), должен ли громко возмущаться или же у него
есть пути цивилизованного разрешения столь сложных проблем?

Если бы наши граждане представляли, что значит пациент цивилизованой страны, как он
относится к своей жизни и здоровью, как построены его отношения с людьми в белых
халатах и государством...

Жизнь и здоровье российского гражданина не только в его руках, но и в руках
государства. Именно в задачу последнего входит создание системы свевременной, доступной диагностики и реальной помощи хотя бы при трех самых частых и реально угрожающих жизни ситуациях - ишемической болезни сердца, новообразованиях и инсультах. Нас слишком долго обманывали, говоря что рядовым
гражданам капиталистических стран приходится платить за обследования и операции огромные деньги. Обманывали, чтобы наши люди получая запоздалую и неполную помощь были уверены, что их "товарищ по несчастью" в другой стране и того не имеет. На самом деле все давно не так - там работает эффективная, открытая и честная система страхования и государственной поддержки КАЖДОГО НУЖДАЮЩЕГОСЯ. А для тех у кого нет страховки работают специальные социальные службы, благотворительные фонды и специальные государственные чиновники.

Искусство выживания в условиях наших медицинских реалий лежит в умении правильно действовать,
а таковая позиция невозможна без понимания того, кто и что обязан делать, где и какую работу
медработников оплачивает государство, а где и за что имеет смысл платить самому.

Качественную медицинскую помощьо сегодня получить можно либо за немалые деньги, либо за
счет грамотных и последовательных самостоятельных действий в своем законном интересе.

Лишь грамотные, своевременнные, целенаправленные личные усилия пациента и (или)
его родственников сегодня явялются гарантией того, что жизнь человека не окажется в
некомпетентных или безответственных руках.

Медицинская помощь в условиях России имеет национальную специфику: она не определена
(как в развитых странах) государственными стандартами и потому, даже в пределах одного города, есть и отличные клиники и больницы, называемые в народе "истребительными".

На самом же деле, получить доступ к бесплатной и квалифицированной медицинской помощи
может практически любой человек, но при соблюдении нескольких условий.

Основных условий три - нужны минимальные знания о том, как устроена система здравоохранения,
кто за что в медицинском учреждении отвечает, что должны делать те или иные
должностные лица, что может пациент может спокойно требовать (а для того, чтобы
требовать, надо знать свои права), что может лишь просить (а для того, чтобы просить,
надо знать, чего просить) и что остается только покупать (а чтобы покупать, надо
знать где и что можно купить, чтобы потом не жалеть).

Права пациента (их пятнадцать) - это прямо указанный в законодательстве перечень
требований (законных притязаний) пациента, которые работники здравоохранения обязаны выполнять
беспрекословно, в противном случае их действия являются правонарушением и наказуемы
законом. Права утверждены Основами законодательства об охране здоровья граждан РФ еще в 1993 году.
Если их человек их не знает - работникам здравоохранениия с таким пациентом обращаться легко: ему можно предложить....

Реально или нет добиться того, чтобы в "самой читающей стране мира" каждый взрослый россиянин просто знал эти права, пользовался ими при каждом обращении за медицинской помощью?

Система здравоохранения любого государства в своей правовой сути - это всего-лишь механизм в руках его граждан, механизм для сохранения и восстановления здоровья. Права пациента - это его инструменты для того, чтобы этот механизм действовал не в своих интересах, не в интересах государственного аппарата, а
в интересах конкретного человека.

Третьего, как известно, не дано - либо человек пользуется системой, либо система пользуется человеком.

Учреждение здравоохранения, где бы оно не находилось, как бы не называлось и чем бы не занималось
имеет вполне конкретные обязанности перед обратившимся в него гражданином
(хотя людей потихоньку пытаются приучить к обратному). Если человек эти обязанности
представляет и знает свои права, помыкать им как несмышленым ребенком уже не получается -
почему-то находятся для него и квалифицированные специалисты и современные методы обследований,
да еще и бесплатно. Сказка? Нет. Просто отношение медработников к людям думающим,
ценящим свое здоровье и не позволяющим считать себя ... совершенно иное. Оглянитесь внимательно вокруг или же попробуйте на себе, и вы убедитесь, что это так.

Фактически от пациента требуется научиться делу гораздо более легкому, чем, например, управление автомобилем. У каждого пациента есть пятнадцать прав. В каждом медучреждении есть люди обязанные эти права соблюдать. Всего-лишь в конкретном месте о конкретном праве необходимо мягко, но настойчиво напомнить конкретному медработнику. Результатом в абсолютном большинстве случаев является уважительное отношение и качественная медицинская помошь.

Хорошо, если бы так было - скажет скептик-теоретик, он же натерпевшийся от здравоохранения пациент. Да у нас никто ни за что не отвечает!
Какие еще права и обязанности. Возразим: -
потому и не отвечает, что Вы, Уважаемые Пациенты, не спрашиваете. Будете спрашивать - будут отвечать. Уже то, что каждый человек в белом халате дорожит сегодня своим рабочим местом - факт, наверное, несомненный. А за нарушение прав пациента хорошего места лишиться можно, кто же на это пойдет. Гораздо проще и спокойнее сделать так, как написано в законе и так, как настаивает на том пациент.

Честным будет признать, что уровень грамотности пациента определяет уровень
развития здравоохранения, а не наоборот. Именно по этой причине так отличается ветеринария от современной, вызывающей глубочайшее уважение настоящей медицины "с человеческим лицом".Двигаться со 131 места в мире на первое (где сегодня Франция, граждане которой свободолюбивы, независимы и требовательны к своим чиновникам, и к государству, и к своей медицине) по собственной инициативе наше здравоохранение не будет. А если и будет, то очень медленно - ибо "дитя не плачет, мать не разумеет". Российскому пациенту для того, чтобы действовать грамотно и настойчиво нужны знания.

Щедрость в распространении знаний способна спасти много жизней. Именно понимание этой
простой истины породило необходимось создания первого в России общедоступных и качественных
пособий для граждан, вынужденных обращаться за медицинской помощью. Ведь "среднестатистический"
россиянин ежегодно обращается за ней ДЕВЯТЬ раз. Как правильно в этих ситуациях ему действовать?

Эта (очередная) книга родилась на берегах Невы и вновь называется "Человек и здравоохранение: правила игры." В электронной форме она распространяется неограниченно и бесплатно с интернет-сайта для пациентов defender.spb.ru.

Юридические знания - это точно такие же инструменты для выживания человека Города, как топор, плуг и лопата для человека Природы.

Явление Мироздания, соль Земли имя которой "Человек" стоит того, чтобы это чудо - одухотворенная жизнь, находилась в умных, добрых, сильных и честных руках