В.В. Власов (ответственный редактор), В.Р. Гриценгер, И.А. Зайцева, И.А. Захаров, Н.В. Косолапова, Е.М. Кунявский, В. В. Матвиенко, А.А. Поддубный, А.Д. Трубецков, И. В. Новокрещенов, И.Г. Новокрещенова, Д. А. Тимофеев

                                                                                Предисловие
    Уважаемый читатель, подготавливая этот справочник, Общество «Агатон» старалось сделать две вещи: написать его так, чтобы каждому было все ясно, и дать достаточно информации для того, чтобы Вы могли грамотно помочь себе или другому человеку. Во многих случаях описываемая ситуация относится не к Вам непосредственно, а к родственнику, другому человеку. Обращаясь к Вам, мы отдаем себе отчет, что если Вы оказываете кому-либо помощь, то проблема этого человека воспринимается Вами как Ваша проблема, и мы стараемся помочь Вам.
    Текст мы написали как можно проще, в виде советов, относящихся к отдельным проблемам, возникающим при получении медицинской помощи. Одновременно мы привели ссылки на законы и указы, приказы, действующие в этой области. Обратившись к этим документам, Вы можете найти точные формулировки, например, чтобы обосновать свое обращение к администрации области или в суд. Поскольку документов много, в тексте приведены лишь ссылки на них. Это сделано в виде двух цифр в квадратных скобках. Первая цифра - это номер документа в списке, затем: статья (ст.), страница (с.), приложение (прил.), параграф (§), часть (ч.). Для того, чтобы вместить больше полезной информации, мы использовали сокращения часто употребляемых выражений. Их список приведен ниже.
    Возможно, какие-то вопросы в нашем пособии освещены неполно или Ваш опыт свидетельствует о нашей ошибке. Мы будем признательны за любые комментарии, которые можно прислать по адресу: 410601, Саратов, абон. ящик 1528; или по электронной почте: vvvla@sgu.ru. Чтобы получить дополнительные экземпляры Пособия, пишите по этим же адресам.
Авторы: В.В. Власов (ответственный редактор), В.Р. Гриценгер, И.А. Зайцева, И.А. Захаров, Н.В. Косолапова, Е.М. Кунявский, В. В. Матвиенко, А.А. Поддубный, А.Д. Трубецков, И. В. Новокрещенов, И.Г. Новокрещенова, Д. А. Тимофеев

1. Законодательные основы охраны здоровья граждан России
1.1. Кто может оказывать медицинскую помощь
1.2. Что такое частная медицинская практика и кто имеет право заниматься ею
1.3. Право на занятие народной медициной (целительством)
1.4. Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)
1.4.1. Договор ОМС
1.4.2. Территориальная программа ОМС
1.4.3. Работа медицинских учреждений в условиях ОМС
1.5. Бесплатная и платная медицинская помощь
1.6. Бесплатное и льготное обеспечение лекарствами

2. Профилактика заболеваний
2.1. Какие виды профилактики обеспечиваются в нашей стране
2.2. Вакцинация детей
2.3. Вакцинация взрослых
2.4. Профилактика и лечение болезней зубов
2.5.Особая охрана здоровья беременных и кормящих женщин
2.6. Профилактика наследственных заболеваний
2.7. Семья и медицина
2.8. Профилактика заболеваний через факторы риска

3. Права граждан при получении медицинской помощи
3.1. Право на информацию
3.2. Что такое врачебная тайна
3.3. Амбулаторное и стационарное лечение
3.3.1. Амбулаторное лечение
3.3.2. Срочная госпитализация
3.4.Право на участие в лечении
3.4.1. Согласие на лечение и выбор лечения
3.4.2. Законный представитель пациента
3.4.3. Случай лечения, в котором Вы сомневаетесь
3.4.4. Неизлечимое заболевание
3.4.4.1. Смерть мозга
3.4.4.2. Последние дни
3.4.4.3. Эвтаназия и самоубийство
3.4.4.4. Если человек умер
3.4.5. Принудительное лечение
3.4.6. Ответственность больных венерическими болезнями и СПИД за заведомое заражение
3.4.7. Режим лечения
3.4.8. Выбор врача
3.4.9. Другие права при получении медицинской помощи
3.5. Новые методы лечения и участие в медицинских исследованиях
3.6. Нетрадиционное лечение
3.7. Трансплантация и донорство
3.7.1. Донорство органов
3.7.1.1. Прижизненное донорство
3.7.1.2. Посмертное донорство
3.7.2. Если Вы – реципиент
3.7.3. Донорство крови и других тканей
3.7.3.1. Донорство крови
3.7.3.2. Донорство репродуктивных тканей
3.7.4. Донорство тканей
3.8. Получение помощи в сфере воспроизводства
3.8.1. Контрацепция
3.8.2. Аборт
3.9.5.1. Принудительное освидетельствование
3.9.6. Принудительное лечение
3.9.6.1. Недобровольная госпитализация
3.9.6.2. Принудительное лечение
3.9.7. Контроль над оказанием психиатрической помощи
3.10. Санаторно-курортное лечение
3.11. Получение медицинской помощи военнослужащими
3.12.  Получение медицинской помощи беженцами, в местах заключения и в других особых случаях
3.13. Лечение наркоманий

4. Права граждан при освидетельствовании
4.1. Временная нетрудоспособность
4.1.1. Порядок выдачи ЛН
4.1.2. Оформление ЛН
4.1.3. Получение ЛН вдали от дома
4.1.4. Уход за членом семьи
4.1.5. ЛН при инфекционных болезнях
4.1.6. Особые случаи выдачи ЛН
4.1.7. Другие функции контрольно-экспертных комиссий
4.1.8. Нарушение больным режима лечения
4.2. Стойкая нетрудоспособность – инвалидность
4.2.1. Виды инвалидности
4.2.1.1. Инвалидность вследствие общего заболевания
4.2.1.2. Трудовое увечье
4.2.1.3. Профессиональное заболевание
4.2.1.4. Инвалидность с детства
4.2.1.5. Инвалидность у бывших военнослужащих
4.2.2. Допуск к работе по состоянию здоровья
4.3. Связь заболеваний с профессией и получение социальных льгот
4.4. Военно-врачебная экспертиза (ВВЭ)
4.4.1. Организация ВВЭ
4.4.2. Проблемы при освидетельствовании
4.5. Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза
4.5.1. Судебно-медицинская экспертиза
4.5.2. Судебно-психиатрическая экспертиза
4.5.3. Оспоривание СМЭ и СПЭ
4.6. Независимая экспертиза

5. Защита прав пациента
5.1. Пути к защите прав пациента
5.2. Ответственность медицинских работников и учреждений
5.2.1. Гражданская ответственность
5.2.1.1. Возмещение убытков
5.2.1.2. Возмещение морального вреда
5.2.1.3. Практика привлечения к ответственности
5.2.2. Уголовная ответственность
5.3. Подача претензии
5.4. Подача иска
5.5. Ответственность пациента
5.6. Практические советы пациенту
 

ВВК Военно-врачебная комиссия
ВВЭ Военно-врачебная экспертиза
ВЛК Врачебно-летная экспертиза
КЭК Контрольно-экспертная комиссия
ЛН Листок нетрудоспособности
ЛПУ Лечебно-профилактическое учреждение
ЛС Лекарственное средство
МЗ Министерство здравоохранения
МЗМП Министерство здравоохранения и медицинской промышленности (старое название МЗ)
МО Министерство обороны
МСЭ Медико-социальная экспертиза
ОМС Обязательное медицинское страхование
СМЭ Судебно-медицинская экспертиза
СПЭ Судебно-психиатрическая экспертиза
ЧМП частная медицинская практика

1. Законодательные основы охраны здоровья граждан России
Право на здоровье, в отличие от других прав человека, лишь недавно стало предусматриваться конституциями многих стран мира. В конституциях XVIII-XIX вв. не было упоминаний о праве на здоровье, хотя другие права человека провозглашались. В международном масштабе право человека на здоровье признано в 1948 г. Во Всеобщей декларацией прав человека сказано: "Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилище, медицинский уход и требуемое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благополучия его самого и его семьи". Фактически право на здоровье есть право, прежде всего, на получение медицинской помощи.
Принято различать право в объективном и субъективном смысле. Право в объективном смысле есть система юридических норм, выраженных в нормативных актах (законах) и не зависящих от каждого отдельного индивида. Право в субъективном смысле - это система наличных прав и свобод субъектов, их конкретные правомочия, принадлежащие им от рождения или вытекающие из нормативных актов и зависящие от воли и сознания, особенно в процессе их использования.
Основой законодательства РФ в отношении здравоохранения является Конституция РФ (ст. 41 закрепляет право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь). Исходя из нее приняты Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ [1]. Этот закон называется «Основы», поскольку федерация и области, республики и проч. субъекты РФ могут принимать свои законы, не противоречащие «Основам» ([1], ст. 3) . В "Основах" определены принципы охраны здоровья граждан, задачи законодательства, права граждан при оказании медико-социальной помощи, обязанности и права медицинских и фармацевтических работников, порядок производства медицинской экспертизы, ответственность за причинение вреда здоровью граждан при оказании медицинской помощи.
Государство в «Основах» объявляет, что обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национального языка, со-циального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств ([1], ст. 17). В действительности это, конечно, не так. Например, в Москве федеральное правительство  финансирует деятельность десятков так называемых центров (кардиологического - для лечения болезней сердца, онкологического - для лечения рака и др.). В них специализированная медицинская помощь оказывается лучше, чем в больницах других городов. Эта помощь более доступна для жителей Москвы. Неравенство столицы и провинции возникло давно, оно свойственно всем бедным странам. Руководители страны и регионов своими постановлениями определили для себя особые условия получения бесплатной высококачественной медицинской помощи, восстановив бывшие при советской власти привилегии. Все же Вы можете, как правило, получить доступ к квалифицированной помощи в столичных учреждениях (см. разд. 3.3).
«Основы» декларируют также, что государство гарантирует защиту от дискриминации, связанной с наличием у гражданина заболевания ([1], ст. 17). В действительности граждане в РФ не могут добиться равенства со здоровыми в праве на труд, если в связи с заболеванием или травмой они имеют дефект функции или только внешний дефект. Во-первых, невозможно доказать, что отказ в приеме на работу связан с заболеванием. Точно так же всегда трудно получить работу женщине с очевидными признаками беременности, хотя ее не принимают на работу по другим причинам. Во-вторых, в РФ (в отличие от США) нет закона, который обязывал бы работодателей создавать условия для работы инвалидам. Например, бухгалтер, передвигающийся на коляске, может выполнять свою работу так же, как хорошо бегающий (а может быть и лучше, поскольку не будет убегать с работы). Его, как правило, не возьмут на работу, поскольку везде помещения устроены так, что он даже не сможет попасть на рабочее место. Лишь в редком случае увольнения, связанного с заболеванием, или документированного предпочтения здорового работника, не имеющего других преимуществ, можно доказать, что нарушены права человека и добиться восстановления на работе и компенсации морального ущерба. Поэтому мы подходим к правам гражданина в области получения медицинской помощи, имея в виду фактическую возможность реализации этих прав. Закон об инвалидах РФ [2] предусматривает льготы, которые облегчают жизнь, но практически не облегчают доступ к работе.
Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной (принадлежащей городу, району) системах здравоохранения. Объем бесплатной медицинской помощи гражданам гарантируется постановлением Правительства [3], утвердившим Программу гарантий обеспечения бесплатной помощью. Программа описывает гарантии в рамках обязательного медицинского страхования (Базовая программа ОМС) и в рамках помощи, предоставляемой за счет средств бюджетов. Приводимые в Программе объемы помощи и подушевые нормативы применяются лишь с целью планирования, и не являются стандартами объема и качества помощи, предоставляемой отдельному пациенту. Заболевание у всех людей протекает более или менее индивидуально. Поэтому врачи должны делать для каждого пациента то, что необходимо для лечения исходя из современных научных медицинских реко-мендаций . Лишь недоступность нужного метода лечения может оправдывать проведение менее эффективного лечения, но гражданин должен быть уведомлен об этом (см. разд. 3.4).
При обращении за медицинской помощью гражданин, в соответствии с законом ([1], ст. 30), имеет право на:
• обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих сани-тарно-гигиеническим требованиям;
• информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства (не дать согласие);
• получение квалифицированной медицинской помощи в рамках про-грамм по ОМС;
• выбор врача и лечебного учреждения;
• уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персона-ла;
• получение информации о своих правах и состоянии своего здоровья, сохранение врачебной тайны;
• проведение по его просьбе консилиума и получение консультаций у других специалистов;
• облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) вмешательством, всеми доступными способами;
• допуск к себе законного представителя, в т.ч. адвоката;
• допуск к себе священнослужителя и отправление религиозных обрядов ;
• возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью вследствие оказания  ненадлежащей медицинской помощи, в том числе и морального.
При нарушении прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), в котором ему оказывается помощь (клиники, больницы, госпиталя, поликлиники, амбулатории и т.п.), в соответствующие лицензионные комиссии, либо в суд. Лицензионные комиссии определяют, кто из врачей и какое медицинское учреждение имеет право на медицинскую практику. Ваша жалоба поможет справедливо оценить качество деятельности врача или учреждения.
В соответствии с Программой [3] установлен перечень видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно:
а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний, как в поликлинике, так и на дому;
в) стационарная помощь:
• при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
• при патологии беременности, родах и абортах;
• при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилита-ции, требующих стационарного режима.

1.1. Кто может оказывать медицинскую помощь
Медицинскую помощь можно получить у специалиста, обладающего правом на это. Незаконная медицинская практика преследуется по закону, поскольку опасна для граждан. Право на занятие медицинской деятельностью в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее меди-цинское образование, имеющие диплом и сертификат специалиста. Сертификат подтверждает квалификацию специалиста в некоторой специ-альной области медицины (терапия, хирургия, глазные болезни, гинекология и так далее). Он выдается на основании послевузовского профессионального образования (т.е. дополнительного к институтскому, университетскому - так называемые интернатура, ординатура). Сертификат выдается после дополнительного образования в виде курсов повышения квалификации, или проверочного испытания, проводимого специальными комиссиями. Комиссии обычно создают из высококвалифицированных врачей в областных центрах при медицинских институтах, но по закону возможна сертификация в таких же комиссиях при областных управлениях здравоохранения или при профессиональных медицинских ассоциациях.
Лица, закончившие три и более курсов высшего медицинского учебного заведения, могут заниматься медицинской практикой только в должностях средних медицинских работников (медицинская сестра (брат)). Врачи, не работавшие по своей специальности более пяти лет, допускаются к медицинской деятельности после переподготовки и получения нового сер-тификата.
Лица, получившие медицинскую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях РФ.
Медицинская деятельность подлежит лицензированию (разрешается) не вообще, а по отдельным ее видам. Список этих видов деятельности утвержден Министерством здравоохранения (МЗ) РФ[4]. Он включает, в том числе, цитологическую диагностику и генетику, терапию и онкологию, т.е. все виды медицинской деятельности. Лицензированию подлежит деятельность, осуществляемая медицинскими учреждениями любой организационно-правовой формы (государственными, муниципальными, частными), а также физическими лицами (гражданами), осуществляющими предпринимательскую деятельность без образования юридического лица (например, врачами частной практики).
Лицензирование осуществляется комиссиями, создаваемыми местной администрацией. В состав лицензионных комиссий входят: 1) представители органов управления здравоохранением; 2) профессиональных медицинских ассоциаций; 3) высших медицинских учебных заведений и 4) ЛПУ государственной и муниципальной систем здравоохранения. Лицензия является документом, который разрешает осуществление указанного в нем вида деятельности в течение установленного срока и определяет обязательные для исполнения требования (условия) его осуществления [5].

1.2. Что такое частная медицинская практика и кто имеет право заниматься ею
Частная медицинская практика (ЧМП) - это оказание медицинских услуг вне ЛПУ государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений и организаций, в том числе страховых медицинских организа-ций, в соответствии с заключенными договорами.
Право на занятие ЧМП имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на избранный вид деятельности. Разрешение (лицензия) на занятие ЧМП выдается местной администрацией и действует на подведомственной ей территории.
Контроль над качеством оказания медицинской помощи в ЧМП осуществляют профессиональные медицинские ассоциации и местная администрация. Запретить ЧМП может орган, выдавший разрешение на занятие ею, или суд в случае несоответствия осуществляемой медицинской деятельности стандартам качества помощи или совершения профессиональных правонарушений. Сегодня профессиональные медицин-ские ассоциации предусмотренного законом влияния на лицензирование, сертификацию и качество медицинской помощи не оказывают, поскольку находятся еще в процессе своего становления.

1.3. Право на занятие народной медициной (целительством)
Народная медицина - это методы оздоровления, профилактики, диагностики и лечения, основанные на опыте поколений людей, утвер-дившиеся в народных традициях и не зарегистрированные Министерством здравоохранения РФ как общепризнанные и общепринятые (научные). Правом на занятие народной медициной обладают граждане РФ, получившие диплом целителя, выдаваемый управлениями (министерствами) здравоохранения областей и республик в составе РФ [1]. Диплом целителя дает право на целительство на территории, подведомственной органу, выдавшему диплом и в порядке, устанавливаемом местной администрацией. Приказ МЗ [4] разрешает давать лицензии, т.е. право на частную практику, только целителям, имеющим медицинское образование и сертификат спе-циалиста, выданный медицинской сертификационной комиссией. Фактически к целительству относится и применение новых методов, придуманных новыми целителями, вроде «коррекции биополя» или ухотерапии. МЗ ограничивает истинное народное целительство и разрешает целительство врачами и медсестрами, стараясь увеличить безопасность пациентов.
Использование методов народной медицины в ЛПУ допускается по решению руководителей этих учреждений.
Проведение сеансов массового целительства, в том числе с использованием средств массовой информации, запрещается. От-ветственность за это несут как целитель, так и владелец зала (газеты), предоставивший его для незаконного сеанса.
Лишают диплома целителя и лицензии решением органа, выдавшего диплом или лицензию. Как всякое административное решение, это может быть обжаловано в суде. Незаконное занятие целительством влечет за собой административную ответственность, а в случаях, предусмотренных УК РФ, - уголовную ответственность (имеются в виду, случаи нанесения вреда здоровью вследствие незаконного целительства).

1.4. Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)
В 1991 г. ВС РСФСР принял закон "О медицинском страховании…" [6]. С этого начался переход к системе ОМС, призванной укрепить финансы здравоохранения, повысить роль экономических регуляторов деятельности медицинских учреждений. Переход этот еще долго не будет завершен (см. также [7]).
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. ОМС является всеобщим и реализуется в соответствии с правилами и программами, едиными для России. Правила описывают взаимодействие субъектов, а программы гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.
В качестве участников медицинского страхования выступают:
• гражданин (застрахованный),
• страхователь (тот, кто платит за страховку),
• страховая медицинская организация (СМО, она осуществляет страхование: формирует фонды, и при возникновении страхового случая (необходимости оплаты помощи при заболевании гражданина) оплачивает помощь),
• медицинское учреждение (оно лечит гражданина "бесплатно" - получает деньги от СМО).
Страхователями при ОМС являются: для неработающего населения (пенсионеров, детей, студентов, инвалидов, безработных) - органы го-сударственной власти всех уровней; для работающего населения - работодатели (предприятия, учреждения, организации, лица занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью). Размер взносов за работающих определяет постановление Правительства РФ в процентах от заработной платы. Страховые взносы отчисляются работодателем из фонда заработной платы, но не из зарплаты работника.
Размер страховых платежей на ОМС неработающих определяется на уровне субъекта РФ. Фактически средства в фонды ОМС (ФОМС) на работников отчисляются, а в некоторых территориях органы государственной власти всех уровней свою часть средств - за неработающих граждан - не вносят. Это - одна из причин недостатка средств для оплаты медицинских услуг.
Страхователями при ДМС выступают сами граждане (индивидуальное страхование) или работодатели, представляющие интересы своих работников. Работодатели могут финансировать ДМС из прибыли, т.е. только при ее наличии. ДМС осуществляется разнообразными страховыми организациями, имеющими на это лицензию.
Для сбора обязательных страховых взносов (в системе ОМС) созданы Федеральный и территориальные ФОМС (ФФОМС, ТФОМС) – са-мостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения . Финансовые средства ФОМС находятся в государственной собственности РФ.
Страхователи передают взносы в Федеральный и территориальные ФОМС. ФОМС передают средства в руки СМО. СМО – это организации, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. СМО выплачивают медицинским учреждениям деньги за лечение граждан.
При ОМС объем получаемой медицинской помощи должен быть одинаков для всех, и не зависит от размера взноса застрахованного, от его дохода.

1.4.1. Договор ОМС
Договор ОМС является соглашением между страхователем и СМО. В ряде регионов, в том числе, в Саратовской области ФОМС выполняют функции СМО, то есть собирают средства и оплачивают медицинским учреждениям стоимость медицинской помощи.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор работодателем или который заключил такой договор самостоятельно (в случае индивидуальной трудовой деятельности), получает страховой полис. Полис выдается в районных филиалах областного территориального ФОМС по месту жительства. Полис находится на руках у застрахованного и имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях других республик, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан (см. также разд. 3.3).
Медицинская помощь оказывается при предъявлении гражданином страхового полиса. Наличие полиса является необязательным при оказании помощи по экстренным показаниям или при угрозе жизни и здоровью пациента.

1.4.2. Территориальная программа ОМС
Базовая программа ОМС составляется и утверждается на федеральном уровне. В соответствии с законом базовую программу ОМС разрабатывает МЗ РФ и утверждает Правительство РФ[8]. На основе этой программы органы управления субъектов федерации утверждают территориальные программы ОМС[9,10]. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть меньше установленных в базовой программе.
Медицинские услуги, не предусмотренные территориальной программой ОМС, могут оказываться на платной основе. Правила предоставления платных медицинских услуг утверждены постановлением Правительства РФ [11].
С содержанием территориальной программы области (т. е. с тем, какая помощь должна оказываться бесплатно и в каком объеме) гражданин может ознакомиться в ТФОМС .

1.4.3. Работа медицинских учреждений в условиях ОМС
Для получения платы за лечение больных от СМО медицинское учреждение должно иметь лицензию (см. разд. 1.1). В случае если меди-цинское учреждение осуществляет несколько видов медицинской деятельности, в лицензии каждый вид медицинской деятельности указывается отдельно.
Если Вы решили обратиться за помощью в какое-либо незнакомое Вам медицинское учреждение, всегда поинтересуйтесь, что оно собою представляет, как хорошо оказывают там помощь при Вашем заболевании. В лицензионных документах указано, какие виды медицинской деятельности учреждению разрешены, по какому адресу, на какой срок. Эту информацию Вам обязана предоставить администрация учреждения. Кроме того, информацию о наличии лицензии у того или иного учреждения Вы можете получить в лицензионной комиссии области или города .

1.5. Бесплатная и платная медицинская помощь
Деление медицинской помощи на платную и бесплатную является условным. В конечном итоге любая медицинская помощь является платной - за счет средств бюджета, страховых взносов или личных средств граждан. Просто под платной понимают медицинскую услугу, за которую платит сам пациент. В настоящее время возмездность (т.е. оказание услуг за плату) и безвозмездность в отношениях с ЛПУ предопределена Конституцией: медицинская помощь в государственных и муниципальных ЛПУ здравоохранения оказывается за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений (ст.41). Перечень заболеваний и ви-дов помощи, предоставляемой населению бесплатно, приводится в Методических рекомендациях МЗ РФ[10]. Каждый субъект РФ обязан утвердить Территориальную программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.
К видам медицинской помощи, не оплачиваемым из средств ОМС и бюджетов, и, следовательно, предоставляющимся за плату, относятся: косметологические услуги, гомеопатическое лечение, зубное протезирование, кератотомия без медицинских показаний, судебно-медицинская экспертиза в порядке личной инициативы граждан (см. разд. 4.5), услуги "центров здоровья", нетрадиционные методы лечения (це-лительство, см. разд. 1.3 и 3.6), анонимная диагностика и лечение (за исключением обследования на СПИД), медикаментозное обеспечение ам-булаторных больных, а также медицинская помощь по желанию граждан при отсутствии страхового полиса. Подробные перечни услуг утверждаются МЗ РФ на год и могут изменяться.

1.6. Бесплатное и льготное обеспечение лекарствами
Закон устанавливает группы населения и категории заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства (далее - ЛС) отпускаются бесплатно или со скидкой [12,13].
Бесплатно получают все ЛС:
• инвалиды и участники ВОВ и приравненные к ним в правах граждане;
• родители и жены военнослужащих, погибших вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при защите страны или при исполнении иных обязанностей военной службы;
• граждане, награжденные медалью "За оборону Ленинграда", знаком Ленинградского городского Совета народных депутатов "Жителю блокадного Ленинграда"; Герои Советского Союза, Герои РФ, полные кавалеры ордена Славы;
• бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны;
• граждане из числа бывших военнослужащих - интернационалистов, принимавших участие в боевых действиях в республике Афганистан и на территориях других стран;
• дети первых трех лет жизни, а также дети из многодетных семей в воз-расте до 6 лет;
• инвалиды первой группы, неработающие инвалиды второй группы;
• дети - инвалиды в возрасте до 16 лет;
• граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы (получивших и (или) перенесших лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием, получившим инвалидность вследствие чернобыльской катастрофы, прини-мавших участие 1986-1987 г. г. участие в работе по ликвидации ее последствий, детям и подросткам до 18 лет, а как же детям первого и последующих поколений граждан, относящихся к большей части категорий граждан имеющих статус подвергшихся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы), а также вследствие радиационных аварий и их последствий на других атомных объектах гражданского и военного назначения
• ветераны войны и труда, многодетные и малоимущие семьи, беременные женщины, безработные и отдельные другие группы населения по решению органов государственной власти субъектов РФ.
Бесплатно отпускаются все ЛС для граждан, страдающих такими заболеваниями, как диабет, лепра (проказа), онкологические заболевания (рак), СПИД, а также ВИЧ-инфицированным. При отдельных заболеваниях (детский церебральный паралич, болезнь Паркинсона, миопатия, бронхиальная астма, лучевая болезнь) граждане бесплатно получают только ЛС, необходимые для лечения данного заболевания.
Со скидкой 50% со свободных цен предоставляются ЛС:
• пенсионерам, получающим пенсию по старости, инвалидности или по случаю потери кормильца в минимальных размерах;
• работающим инвалидам второй группы;
• инвалидам третьей группы, признанным в установленном порядке безработными;
• участникам ликвидации аварии на чернобыльской АЭС в 1988 - 1990 годах в пределах зоны отчуждения, а военнослужащие и военнообязанные, привлекавшиеся для выполнения работ, связанных с ликвидацией последствий, независимо от места дислокации и выполнявшихся работ;
• реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, являющимся пенсионерами или инвалидами
• ветеранам войны и труда, многодетным и малоимущим семьям, беременным женщинам, безработным и др. группам населения (по решению органов государственной власти субъектов РФ).
Чтобы регулировать отпуск "бесплатных" ЛС, их отпускают только по рецептам врача и применяют специальные бланки. В некоторых городах выделяют специальные аптеки. Деньги за "бесплатные" и "льготные" ЛС выплачиваются аптекам из местного бюджета. Обычно выплачиваются с большими задержками, поэтому аптеки вводят свои ограничения на продажу таких ЛС (чтобы не разориться, ожидая возврата денег), а власти вводят свои ограничения - чтобы снизить расходы. Важно знать, что эти ограничения не могут касаться существа лечения. Иными словами, если для лечения Вашего заболевания нужен именно этот, дорогой препарат, то его нельзя заменить более дешевым, если он при Вашей болезни не помогает или помогает плохо.

2. Профилактика заболеваний
Широко распространено мнение о том, что болезни лучше предотвращать, чем лечить. Главенство профилактики заболеваний даже закреплено в законе [1]. В действительности по-настоящему можно предотвращать только инфекционные заболевания, да и то не все. Поэтому мы более всего внимания уделим проблемам профилактики инфекционных заболеваний. Значительная часть так называемых "оздоровительных программ" и "методик" являются бесполезными. Нормальная, научная медицина считает бесполезным или вредным все, полезность чего не доказана в строгих экспериментах. То, что какие-нибудь упражнения делают много людей или много лет (столетий), не является доказательством полезности. Например, так называемое "закаливание" - обливание холодной водой и прочие контрастные тепловые процедуры - старая практика, но полезность ее никогда никому не удавалось доказать.
Конечно, прежде всего, здоровье сохраняется благодаря здоровому образу жизни: хорошему питанию, употреблению чистой воды; жизни в чистых, теплых, сухих, светлых, хорошо проветриваемых домах; дыханию чистым воздухом. Это понятно всем и записано в законе [1]. Но достичь этого трудно. Поэтому пропагандисты чаще говорят и пишут о том, что может сделать сам человек: бросить курить, не пить много алкоголя, заниматься физкультурой. Такой подход кажется на первый взгляд рациональным - действительно, надо каждому думать о том, что он сам может сделать. Но одновременно при этом получается, что вина за плохое здоровье ложится на самого человека. Дескать, курил - вот и получай! Между тем, главные препятствия на пути к здоровью у большинства людей - это препятствия, которые они сами не могут преодолеть: грязный воздух в их городах, плохое жилье и вода, бедность, не дающая нормально питаться, плохое образование, не позволяющее разобраться в том, что вредно и что полезно. Поскольку все же вопрос о доступе к некоторым популярным и полезным профилактическим мероприятиям встает всегда, мы рассматриваем его ниже в соответствующих разделах.

2.1. Какие виды профилактики обеспечиваются в нашей стране
Мероприятия по профилактике заболеваний силами лечебных учреждений государственной и муниципальной форм собственности в соответствии с приказом МЗ РФ ([8], прил. 5, п.1, 5) гарантируется в следующем объеме:
1. Организация и проведение профилактических прививок детям, подросткам и взрослому неработающему населению;
2. Диспансеризация (динамическое, т.е. повторное, периодическое в зависимости от состояния пациента) – наблюдение и проведение плановых лечебных и профилактических мероприятий следующим гражданам:
• детям от 0 до 14 лет (включая логоневрозы);
• подросткам от 15 до 18 лет (включая логоневрозы);
• учащимся и студентам очной формы обучения;
• беременным женщинам и родильницам;
• инвалидам, пенсионерам, участникам Великой Отечественной войны и приравненным к ним лицам, участникам войн;
• женщинам детородного возраста при введении внутриматочных контрацептивов или назначении гормональных противозачаточных препа-ратов;
• больным туберкулезом, эндокринными и онкологическими заболеваниями, перенесшим инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, страдающих хронической его недостаточностью, психическими и другими заболеваниями, представ-ляющими социальную опасность.
Плановые лечебно-оздоровительные мероприятия включают проводимые по стандартным планам, например, детям или беременным женщинам, и проводимые по индивидуальному плану, по индивидуальным показаниям больным.
Людям, работающим по специальностям, связанным с высокой опасностью, или в условиях профессиональных вредностей, проводят периодические осмотры и профилактические мероприятия (отдых, лечение, см. разд. 4.2.1.3 и 4.3).

2.2. Вакцинация детей
Необходимость проведения прививок несомненна. Им мы обязаны тем, что на земном шаре не регистрируется натуральная оспа; в тысячи раз снизилась заболеваемость такими инфекциями, как полиомиелит, корь, столбняк и другие.
Прививки делятся на обязательные по закону [14,15] и проводимые по эпидемическим показаниям (т.е. при угрозе эпидемии). Для проведения обязательных прививок существует план (календарь прививок). Российский календарь профилактических прививок включает прививки против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита (свинки). По мере появления новых эффективных и безопасных вакцин и появления средств на их закупку, календарь изменяется. Сроки прививок (возраст гражданина) устанавливает национальный календарь. Календарь утверждается МЗ РФ. [15](ст. 9)

В России принят следующий календарь:
Сроки начала
вакцинации Наименование вакцины

4-7 дней БЦЖ или БЦЖ-М
3 месяца АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)
4 месяца АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)
5 месяцев АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)
12-15 месяцев Вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи
18 месяцев АКДС, оральная полиомиелитная вакцина - однократно
24 месяца Оральная полиомиелитная вакцина однократно
6 лет АДС-м, оральная полиомиелитная вакцина, вакцина против кори,  эпидемического паротита, краснухи
7 лет БЦЖ
11 лет АД-м
14 лет БЦЖ
16-17 лет АДС-м
Взрослые АДС-м (АД-м) - однократно, каждые 10 лет.
Календарь профилактических прививок против вирусного гепатита В

 Сроки вакцинации
 1 схема 2 схема
Первая вакцинация Новорожденные в пер-вые24 часа жизни (перед при-вивкой БЦЖ) 4-й-5-й месяц жизни ребенка
Вторая вакцинация 1-й месяц жизни ребенка 5-й-6-й месяц жизни ребенка
Третья вакцинация 5-й-6-й месяц жизни ре-бенка 12-й-13-й месяц жизни ребенка
Многие прививки делают повторно, чтобы добиться более стойкой защиты от инфекции (ревакцинация). Против туберкулеза (БЦЖ) прививают три раза в течение жизни. Ревакцинация БЦЖ в 7 лет проводится детям, неинфицированным туберкулезом, а в 14 лет - неинфицированным туберкулезом и не получавшим прививку в 7 лет. Против полиомиелита - трехкратно. Против коклюша, дифтерии и столбняка (так называемой Ассоциированной Коклюшно-Дифтерийной вакциной со Столбнячным анатоксином - АКДС)  - трехкратно. Детей, переболевших коклюшем и с противопоказаниями к АКДС-вакцине, прививают АДС-анатоксином. Ревакцинацию детей 4-6 лет проводят АДС-анатоксином. Далее всем против дифтерии и столбняка АДС-м-анатоксином в 9 лет, 16 лет и далее каждые 10 лет. Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи проводится моновакциной или тривакциной (корь, краснуха и эпидемический паротит) при условии осуществления производства отечественных препаратов или закупок зарубежных вакцин, заре-гистрированных в установленном порядке.
В прививочный календарь введена также вакцинация против вирусного гепатита B в роддоме с ревакцинацией по схеме, но она пока не является повсеместной.
Прививки проводят не только здоровым детям, но и больным, поскольку больные дети (например, с хроническими заболеваниями органов дыхания или диабетом) тоже должны быть защищены от инфекций. Противопоказания к проведению прививок есть постоянные (абсолютные) и временные (относительные). Постоянных противопоказаний, т.е. условий, при которых прививки нельзя проводить, мало. Это:
• сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу (повышение температуры выше 40 градусов, в месте введения вакцины отек, покраснение больше 8 см в диаметре, реакция в виде анафилактического шока);
• для всех живых вакцин: иммунодефицитные состояния (первичные), злокачественные новообразования, беременность;
• для БЦЖ-вакцины- вес ребенка менее 2 кг, коллоидный рубец после предыдущей дозы;
• ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина)- абсолютных противопоказа-ний нет;
• АКДС- прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе (в этом случае вместо АКДС вводят АДС);
• АДС и АДС-М - абсолютных противопоказаний нет;
ЖКВ (живая коревая вакцина), ЖПВ (живая паротитная вакцина), вакцина против краснухи или тривакцина (корь, паротит, краснуха) - тяжелые реакции на антибиотики (аминогликозиды), анафилактические реакции на яичный белок.
Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При  нетяжелых острых респираторных вирусных инфекциях, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры. Детей с относительными противопоказаниями делят на 4 группы риска:
1. Имевшие в анамнезе нейроинфекции или поражение центральной нервной системы другой природы.
2. Лица с повторными аллергическими реакциями и аллергическими заболеваниями.
3. Часто болеющие дети.
4. Пациенты, у которых ранее отмечались осложнения проводившихся прививок.
Детей с хроническими заболеваниями и имеющих относительные противопоказания вакцинируют в период стойкой ремиссии основного заболевания и при необходимости - на фоне профилактического лечения. Эффективность иммунизации в данных группах ниже, чем у здоровых детей, но она достаточна для создания полноценной «иммунной прослойки». Так, «прослойкой», эпидемиологи называют долю привитых людей в коллективе. Если привитых достаточно много, то инфекция не распространяется. Когда привитых становится меньше, инфекция начинает легко находить не привитых и стремительно распространяться. Поэтому когда прививки не проходит небольшое число лиц с противопоказаниями, эффект защиты общества достаточен, а если прививки не проходят многие, то общество оказывается незащищенным, защищенными оказываются только те, кто был привит, да и то в меньшей степени.
Введение вакцины всегда вызывает в организме человека реакцию (иммунологический процесс), которая чаще всего бывает незначительной, даже незаметной. Реже возможно развитие заметных общих и местных реакций. Обычно помимо назначения жаропонижающих (аспирина, амидопирина, парацетамола и проч.) лечения не требуется. Тяжелые реакции или осложнения (токсические, аллергические, поражения центральной нервной системы, вакцино-ассоциированный полиомиелит и др.) развиваются крайне редко и требуют проведения квалифицированной терапии, с обязательной госпитализацией. Поэтому, несмотря на редкость таких явлений, в первые дни после прививки надо внимательно наблюдать за ребенком (за собой) и при появлении признаков заболевания настойчиво требовать квалифицированного лечения.
Вакцины массового применения могут применяться без специального обследования - только на основании беседы с матерью и осмотра ребенка перед прививкой для исключения острого заболевания. Проведение глубокого обследования детей перед прививками (что иногда предлагают неспециалисты) не оправдано. Но не по экономическим соображениям, а потому, что ни один из параметров так называемого "иммунологического статуса" не может достоверно предсказать осложнений.
Согласно закону [14,15] шесть прививок, перечисленных в "календаре", являются обязательными. При возникновении чрезвычайных ситуаций обязательными могут быть объявлены и другие прививки (т.е. по эпидемиологическим показаниям). Обязательность прививки, на первый взгляд, противоречит праву человека давать или не давать согласие на медицинское вмешательство. Это не совсем так, поскольку обязательность означает лишь обязанность медицинских работников, ответственных за коллективы высокого риска, требовать таких прививок, но не право их делать прививки насильно.
Прививки проводятся лишь при согласии самого вакцинируемого либо его родителей (опекуна, иного представителя), причем государство га-рантирует бесплатную медицинскую помощь в случае развития реакции или осложнения и даже компенсацию за вред. Гражданин имеет право отказаться от прививки себе или своему ребенку, что он должен зафиксировать письменно; при его отказе ставится подпись как минимум двух медицинских работников. Гражданин при отказе от прививки страдает вследствие повышенного риска для него самого заболеть соответствующей инфекцией, и страдают окружающие его люди вследствие увеличения риска распро-странения инфекции.
Не вакцинированные дети в детские сады и учебные заведения не допускаются. Это не является абсолютным правилом, поскольку осво-бождение больных детей по приведенным выше противопоказаниям разрешается, и такие дети допускаются в детские учреждения. Но это пра-вило безусловно действует в отношении детей, не привитых вследствие отказа родителей. Известно, что у родителей в случае отказа от прививок детям, даже вследствие противопоказаний к вакцинации, возникают конфликты с администрацией детских учреждений. Эти конфликты могут быть разрешены через обжалование решений заведующего детским садом/яслями руководству (предприятия, владеющего детским садом, му-ниципального/районного управления образования) или через суд, но опыт показывает, что такое решение достигается крайне трудно.
Медицинские работники отвечают за правильность отбора лиц, подлежащих вакцинации, за соблюдение условий хранения вакцины (многие вакцины очень чувствительны к температуре), технику введения вакцины. Закон предусматривает также ответственность производителя при развитии осложнений, связанных с качеством препарата. Такая ответственность принципиально не отличается от ответственности врачей за лечебные вмешательства и ответственности производителей лекарств.

2.3. Вакцинация взрослых
Календарь вакцинации взрослых является продолжением детского прививочного календаря. Большинство взрослых в нашей стране избегает какой бы то ни было вакцинации. Между тем, она оказывается необходимой значительно чаще, чем люди могут представить себе. Например, прививки против дифтерии взрослым людям, никогда не проходившим ревакцинации, в нашей стране очевидно нужны. Тем, кто путешествует в Сибири и на Дальнем Востоке, в очагах клещевого энцефалита, необходима заблаговременная прививка от него, иначе возможно очень опасное заболевание. Прививок перед путешествием в некоторые страны Вам просто не избежать, поскольку без Сертификата о прививках международного образца, Вас туда не пустят . В случае возникновения массовых ин-фекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий не привитому гражданину может быть временно отказано в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения.
Если Вы хотите получить прививку в порядке личной инициативы (по собственному желанию) - то это услуга тоже может быть оказана за плату [15,16]. Например, всем гражданам вакцинация пневмококковой вакциной не проводится, но установлено, что для пожилых людей, чаще умирающих от воспаления легких, такая вакцинация является очень полезной. В качестве общедоступной возможности такая вакцинация в России не предусмотрена, но в некоторых местах такую вакцинацию можно получить за плату.
Прежде, чем платить деньги в кассу, получите в ЛПУ информацию о видах медицинских услуг, которые не вошли в программу ОМС и целевые комплексные программы и оказываются в данном учреждении за счет средств граждан или других источников финансирования в рамках ДМС. Возможно, что услуга, которая интересует вас, оказывается бесплатно (входит в объем оплачиваемой по страховке помощи).
Работников некоторых предприятий, подвергающиеся риску инфицирования редкими инфекциями, прививаются специальными вакци-нами. Это тоже делается бесплатно (за счет работодателя), и этого совершенно нельзя избежать, поскольку такие прививки являются условием допуска к работе. Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок, устанавливается Правительством Российской Федерации. В условиях военных конфликтов в армии и в тылу проводятся прививки против возможных инфекций. Эти прививки делаются специальными вакцинами, разрабатываемыми на военное время, и эти вакцины, как правило, вызывают значительно больше осложнений, чем обычные вакцины.
Граждане при профилактической вакцинации имеют право на:
• получение полной и объективной информации о необходимости прививок, последствиях отказа от них, возможных осложнениях;
• выбор организаций здравоохранения либо граждан, занимающихся частной медицинской практикой;
• бесплатные прививки, включенные в календарь прививок, и прививки по эпидемическим показаниям в государственных и муниципальных организациях здравоохранения;
• бесплатный медицинский осмотр, а при необходимости и медицинское обследование перед прививками в государственных и муниципальных ор-ганизациях здравоохранения;
• бесплатное лечение в государственных и муниципальных организациях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений;
• социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений (право на получение государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности );
• отказ от профилактических прививок.
Помимо обязательных прививок существует календарь профилактических прививок против инфекционных заболеваний, проведение которых необходимо на эндемичных или энзоотичных  территориях и по эпидемическим показаниям. Такие прививки проводят: против чумы с 2-х лет, против туляремии - с 7 лет с ревакцинацией через каждые 5 лет, против лептоспироза - с 7 лет, против лихорадки Ку - с 14 лет, против клещевого энцефалита - с 4-х лет с ежегодной ревакцинацией на протяжении 3-х лет, против брюшного тифа- с 7 лет с ревакцинацией через 2 года, против гриппа - с 3-х лет лицам, относящимся к группе повышенного риска. Перечень территорий, опасных по перечисленным заболеваниям, определяется МЗ РФ.
Особый случай – прививки против бешенства (водобоязнь, гидрофобия, рабиес). Их надо делать каждому, кто был укушен животным, возможно, больным бешенством (чаще всего – собаки, лисы, волки). Иногда заражаются от подобранных бездомных собак. Из случаев бешенства в Европе на европейскую часть РФ приходится каждый третий. Болезнь страшна по проявлениям и неизлечима. В РФ специальных учреждений и специалистов нет (упразднены при советской власти). Прививки сейчас должны делать травматологи. Технология прививки непроста, она обязательно должна делаться безотлагательно и с введением гамма-глобулина. Опыт показывает, что получить такие прививки бывает крайне трудно, даже если Вы требуете этого. Помните, что прививка нужна безусловно, если собака выглядела больной или неизвестна Вам.

2.4. Профилактика и лечение болезней зубов
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи включает лечебно-диагностическую, профилактическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую, зубопротезную помощь. Этот объем и условия оказания услуг определен в территориальной программе ОМС (см. разд. 1.4.2).
Все виды стоматологической помощи в полном объеме бесплатно гарантированы:
• лицам до 18 лет - учащимся и студентам очных форм обучения;
• инвалидам и пенсионерам;
• беременным и женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет.
По показаниям обеспечивается комплекс неотложной стоматологической помощи всем гражданам, независимо от того, кем они застрахованы.
Лечение. В стоматологических кабинетах больниц и поликлиник, в стоматологических поликлиниках (государственных или муниципальных) бесплатно лечат осложненные и неосложненные формы кариеса, другие заболевания слизистой оболочки полости рта, опухоли и врожденную патологию челюстно-лицевой области, болезни пародонта. Вам бесплатно удалят зуб под местным обезболиванием, сделают несложную амбулаторную операцию, проведут лечение заболеваний. Иными словами, наибольшая часть стоматологической помощи предоставляется бесплатно.
В лечении заболеваний зубов потребность возникает очень часто. Поэтому специальность стоматолога существует отдельно, таких врачей много. Их готовят по программе меньшего объема, чем других врачей. Квалификация "зубной врач" ниже, чем стоматолог и соответствует примерно среднему специальному образованию. Зубные врачи не делают больших операций, и обычно занимаются только терапией (так примерно обозначают лечение зубов), удаляют и протезируют зубы. Поскольку в этом важнейшее значение имеет добросовестность специалиста и его навыки, среди зубных врачей много нужных всем хороших специалистов.
Методы лечения кариеса за последние годы существенно изменились. Прежде всего, изменились пломбировочные материалы. Раньше лишь пломбы, сделанные из серебряной амальгамы могли стоять в зубе долгие годы. Теперь появились новые композитные, сложные по составу материалы, которые условно можно назвать "пластмассой". Они долговечны и хороши по своим косметическим свойствам.
Правильное использование новых материалов – дело довольно сложное. Поэтому стоматологи часто упрощают процедуру. Так получается быстрее (а в платной поликлинике время - деньги) и к тому же врачу удается избежать неприятных процедур. Например, для того, чтобы пломба хорошо сцеплялась с тканью зуба, его полость не только должна быть хорошо очищена бором (вращающимся зубчатым инструментом) от разрушенной микробами ткани, но еще и обмыта, протравлена фосфорной кислотой. Затем от кислоты отмыта струей воды с отсосом ее изо рта так, чтобы кислота не попала на другие зубы и чтобы слюна не попала на лунку. Такова примерная процедура, в некоторых случаях она может быть еще более сложной. Естественно, врачу просто пропустить какой-нибудь этап, например, всю обработку кислотой. При пропуске любого из этапов подготовки полости пломба становится недолговечной. Значит, Вам придется прийти вскоре еще раз, зуб еще раз будет обточен. Приблизится время, когда зуб уже нельзя будет лечить. Придет время коронок, удалений, протезирования.
Как быть? Как всегда - надо искать хорошего врача. Спрашивайте о впечатлениях знакомых. Наблюдайте за тем, что делает Ваш врач. Хорошие врачи чаще: пользуются резиновыми перчатками; обрабатывают полость зуба несколькими борами разной формы; внимательны к боли пациента; внимательнее исследуют рот пациента; тщательно ограждают обрабатываемый зуб ватными тампонами для того, чтобы на него не попала слюна; не избегают обсуждения с пациентом деталей будущей процедуры, в случае глубокого дефекта в зубе не забывают под пломбу положить «прокладку» из материала, «совместимого» с нежной тканью в глубине зуба.
Спрашивайте о том, какой препарат врач собирается употребить. Попросите посмотреть листовку-инструкцию к препарату. Она вкладывается в каждую коробку и в ней подробно описаны достоинства и недостатки пломбировочного материала и процедура его использования. В платной поликлинике от материала зависит сумма оплаты. Если Вы оплатили дорогой препарат (хороший обычно дороже), то проследите, чтобы именно его использовали.
Если планируется удаление зуба, то уточните, действительно ли это необходимо? Если к немедленному удалению Вас не подталкивает острая боль, попробуйте получить консультацию другого врача. Дело в том, что обычно плохие врачи предпочитают вместо того, чтобы заниматься сложными процедурами лечения некоторых заболеваний зубов, удалять их. Именно поэтому по числу удаленных зубов у людей можно установить, насколько хорошие у них зубные врачи. Вполне возможно, что Вы найдете хорошего врача, который возьмется лечить Ваш зуб, а не удалять. Обычно справедливо правило: удалить успеем, лучшие зубы - свои, даже если они плохие.
В Америке считается, что если зубной врач делает больно, то надо менять зубного врача. В нашей стране не принято делать обезболивание при лечении неосложненного кариеса, даже если это связано с умеренной болью. Считается, что лучше, если пациент немного потерпит боль, чем ему делать укол обезболивающего лекарства, от которого (крайне редко!) бывают осложнения из-за индивидуальной непереносимости. Только Вы можете судить, насколько это для Вас приемлемо. Вы можете настаивать, чтобы Вам сделали обезболивание, оно входит в объем бесплатной помощи.
В России по традиции стоматологи редко применяют наркоз, даже поверхностное (не вызывающее сна) обезболивание вдыханием смеси кислорода с закисью азота. Обычно используют обезболивание (анестезию) путем инъекции обезболивающего вещества. Пациенту кажется, что укол делается в десну. В действительности обычно в десну делается только первая инъекция, а затем игла продвигается к месту входа в челюсть чувствительных нервов. Лекарство прерывает передачу болевых импульсов от зуба. После правильно сделанной анестезии все манипуляции на зубе должны быть полностью безболезненными. Существует множество лекарств длительного действия, и при их применении боль после манипуляций с зубом или после его удаления обычно не должна возникать вовсе, ни в этот день, ни назавтра (если, конечно, не возникает осложнений). Поэтому, правило остается прежним: зубной врач должен избавить Вас от боли.
Профилактика заболеваний осуществляется в соответствии с приказом МЗ РФ ([8], прил. 5, п.1, 5) в территориальных стоматологических поликлиниках. Профилактические осмотры рта, зубов и лечение выявленных заболеваний, прежде всего кариеса зубов, стоматологи называют санацией (оздоровлением). В настоящее время плановая санация организованного взрослого населения (учреждения, предприятия) и детей (дошкольные учреждения и школы), подростков прекращена из-за отсутствия финансирования. Профилактика сосредоточена в территориальных поликлиниках по обращаемости. Иными словами, Вас теперь не станут приглашать на профилактический осмотр, но если Вы придете в районную поликлинику, то такой осмотр сделают бесплатно и проведут необходимое лечение, включая пломбирование зубов.
Имеет ли значение Ваш страховой полис? Да, такую помощь Вам окажут по полису только в районной поликлинике. В платных и прочих Вам могут отказать, даже если Вы придете с полисом, несмотря на то, что лечение кариеса входит в объем помощи по ОМС. Определяется это тем, что не все медицинские учреждения участвуют в выполнении программ ОМС. Как правило, частные стоматологические поликлиники, создаваемые с коммерческой целью, не получают «госзаказа», каким является участие в выполнении программ ОМС.
Во многих странах стоматологическая помощь взрослым оказывается только за деньги, т.е. не покрывается страховками или государственным финансированием. В РФ считается, что лечение зубов должно финансироваться. Между тем, при большом недостатке средств их выделяют нередко только на зарплату врачам и очень мало – на инструменты и материалы. В результате, в поликлинике при Вашем желании получить бесплатную помощь, Вам, вероятно, поставят пломбу из устаревшего, дешевого и недолговечного материала, например, цемента. Срок жизни такой пломбы всего несколько месяцев. Правильнее обсудить с врачом, какой материал Вам подходит, и какой Вы можете себе позволить за плату.
Протезирование. Бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов) положено следующим категориям граждан ([13], прил. 1):
• гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы, получившим и (или) перенесшим лучевую бо-лезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием, получившим инвалидность вследствие чернобыльской катастрофы; для принимавших участие 1986-1987 г. г. участие в ликвидации последствий – скидка 50 % от стоимости изготовления и ремонта протезов;
• лицам из числа военнослужащих и вольнонаемного состава вооруженных сил, войск и органов КГБ, внутренних войск, железно-дорожных войск и других воинских формирований, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, отнесенных к гражданам из подразделений особого риска;
• непосредственным участникам испытаний ядерного оружия, боевых радиоактивных веществ, учений с применением такого оружия до даты фактического прекращения таких испытаний и учений;
• лицам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или ставшим инвалидами, вследствие радиоактивных аварий и их последствий на других (кроме чернобыльской АЭС) атомных объектах гражданского и военного назначения;
• всем инвалидам ВОВ с ранениями в челюстно-лицевую область;
• инвалидам ВОВ 1 и 2 группы
• пенсионерам по старости
• инвалидам детства 1 и 2 группы
• бывшим несовершеннолетним узникам фашизма, являющимися инвали-дами
• гражданам, награжденным медалью "За оборону Ленинграда", знаком Ленинградского городского Совета народных депутатов "Жителю блокадного Ленинграда"; Герои Советского Союза, Герои РФ, полные кавалеры ордена Славы.
Все остальные граждане изготавливают и ремонтируют зубные протезы за свой счет.

2.5. Особая охрана здоровья беременных и кормящих женщин
Женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет средств целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, а также за счет иных источников, не запрещенных законодательством РФ ([1], ст.23).
Кроме бесплатного предоставления необходимой помощи, женщины в период беременности и после родов социально защищены. Запрещается применение труда всех женщин на тяжелых работах, перенос и передвижение женщинами тяжестей; не допускается привлечение к работам в ночное время, к работам в выходные дни и направлением в командировку беременных и женщин, имеющих детей в возрасте до 3 лет. Беременным женщинам снижаются нормы выработки и существуют другие льготы в системе социального страхования и социального обеспечения. Эти льготы разнообразны и специфичны для отдельных производств. Важно, что при-менение этих льгот не должно сопровождаться снижением оплаты труда.
Законом  установлена продолжительность отпуска 70 календарных дней до родов (в случае многоплодной беременности - 84) и 70 дней после родов[17-19]. В случае осложненных родов послеродовой отпуск предоставляется на 86 дней, при рождении двух и более детей - на 110 дней. Отпуск по беременности и родам исчисляют суммарно и предоставляют полностью, независимо от дней, фактически использованных до родов.
Если женщина обратится в женскую консультацию в ранние сроки беременности (до 12 недель) и будет взята своевременно на диспансерный учет, то она может получить единовременное пособие в размере минимальной зарплаты (дополнительно к пособию по беременности и родам). При прохождении обязательного диспансерного обследования беременной за ней сохраняется средний заработок.
Дородовый отпуск женщин, проживающих (работающих) в зоне отселения до их переселения в другие районы, а также в зонах с льготным социально-экономическим статусом и в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному заражению вследствие аварии на п/о "Маяк", предоставляется на 90 дней, а общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 160 дней.
Предприятие (работодатель) обязано улучшать условия труда и быт женщин, обеспечивая работой преимущественно в дневное время с сокращенным рабочим днем женщин, имеющих малолетних детей, переводить на более легкую работу с безвредными условиями труда беременных женщин, а также предоставлять женщинам иные льготы, предусмотренные законом.
Предприятие с вредными условиями труда может создавать отдельные цехи, участки для предоставления женщинам более легкой и безвредной работы. Работодатели несут ответственность за здоровье всех работающих, но если о беременных и матерях больше забот переложено на государственное здравоохранение (для них профилактические и лечебные мероприятия бесплатны), то за выделение средств на проведение обязательных и периодических медицинских осмотров работников в случаях и порядке, предусмотренных законом, ответственность несут работодатели ([1], ст. 21).
Кормящие матери пользуются защитой закона ([1], ст. 23). На государство, а в некоторых случаях - на врачей возложена ответственность за обеспечение детей в возрасте до 3 лет полноценным питанием.
В заключении (в тюрьме, лагере) беременные, рожающие и родившие женщины имеют право на специализированную помощь (специалиста-акушера), в том числе в родильных домах. Поскольку имеются лагеря, где предусматривается содержать детей вместе с матерями, там закон требует создавать ясли с квалифицированным персоналом. Конечно, качество медицинской и социальной помощи женщинам в местах заключения очень низко.

2.6. Профилактика наследственных заболеваний
Почти все заболевания зависят от наследственной предрасположенности человека. Иными словами, в зависимости от того, ка-кие признаки унаследовал человек от родителей, его шансы на заболевание отдельными болезнями могут различаться. Среди прочих болезней выделяют такие, которые целиком (или почти полностью) зависят от наследственных факторов. Эти болезни называют наследственными. Их можно пре-дотвратить или уменьшить вероятность их проявления, если принимать специальные меры. Эти меры трудно изложить вкратце. Важно, что в том случае, когда у Вас есть предположение, что в Вашей семье есть наследственные болезни или что Ваши дети уже страдают от таких болезней, то Вы можете получить бесплатную консультацию по вопросам планирования семьи, семейно-брачных отношений, генетические консуль-тации ([1], ст. 22). Первым шагом к получению такой помощи должен быть визит к врачу, который подскажет, где искать специалистов по на-следственным болезням. Таких специалистов с высокой квалификацией мало, возможно, их нет в Вашем городе, и Вам придется ехать за консульта-цией в другой город.

2.7. Семья и медицина
Вопросы охраны здоровья семьи отражены в нескольких законах РФ. Прежде всего, применительно к медицине, речь идет о семейных (наследственных) заболеваниях (см. выше). Кроме того, закон [1] подтверждает, что консультативная помощь в планирования семьи оказывается в медицинских учреждениях бесплатно (о деторождении см. разд. 3.8).
Специальный вопрос последнего времени – закрепленное в законе право семьи на выбор семейного врача. К сожалению, пока семейные врачи существуют преимущественно в планах. Предполагается, что это будут врачи с широкой специальной подготовкой, которые смогут лечить членов семьи разного возраста и с разными болезнями, тем самым, сократив нужду в хождении по консультациям специалистов. Сегодня, когда в поликлиниках нам оказывают помощь "просто врачи", поиск квалифицированного консультанта остается одним из самых важных путей к эффективной помощи.
Несовершеннолетним закон ([1], ст. 24) предоставляет право на бесплатное медицинское наблюдение и оздоровление в ходе диспансеризации (см. разд. 2.1), медико-социальную помощь и питание на льготных условиях, санитарно-гигиеническое образование, обучение и труд в здоровых условиях. Фактически эти права реализуемы настолько, насколько это уже существует и обеспечено средствами бюджетов. Например, обеспечено право подростков на бесплатную консультацию при определении профессиональной пригодности в целях выбора профессии.
Несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет самостоятельно решают все вопросы, возникающие при получении медицинской помощи (см. разд. 3.4.1). До 15 лет ребенок не может получать медицинскую помощь без согласия родителей (или других законных представителей, например, опекуна). В РФ до сих пор, несмотря на требование закона, медицинские работники не придерживаются строго этого ограничения, исходя из того, что "они знают, что делают". Между тем, в других странах даже дача таблетки аспирина ребенку в школе без согласия родителей рассматривается как грубое нарушение профессиональных норм медицинским работником.
Если несовершеннолетний человек страдает недостатком физического или психического развития, то по заявлению родителей (законных представителей) и при медицинских показаниях он может содержаться за счет бюджета или иных средств в учреждениях социальной защиты.

2.8. Профилактика заболеваний через факторы риска
Факторами риска называют условия, при которых вероятность развития заболеваний увеличивается. Так, у курящих и у людей, работающих с каменноугольными и нефтяными смолами (например, у укладчиков асфальта) чаще развивается рак легких. Но главные причины рака не известны. Считается, что если действие факторов риска уменьшить (меньше курить, использовать на производстве защитную одежду и т.д.), то риск заболеть снизится.
Среди прочих мер профилактики заболеваний сердца и сосудов через "факторы риска" занятия физической культурой рассматриваются как важное средство сохранения здоровья. Действительно, физические нагрузки в виде бега снижают вероятность развития инфаркта миокарда (повреждения мышцы сердца из-за закупорки кровеносных сосудов сердца). Вместе с тем, во время физических нагрузок риск ухудшения состояния здоровья, естественно, увеличен. Поэтому тренировки должны проводиться под медицинским контролем. Это не означает присутствия врача на тренировке, а лишь консультацию врача по поводу уровня допустимых нагрузок и периодической оценки реакции организма на тренировку. Закон ([1], ст. 20) предусматривает возможность бесплатного контроля над тренировочным процессом, но только для детей, подростков, инвалидов и пенсионеров.
Несмотря на то, что "факторов риска" развития заболеваний известно много, большинство их незначительно влияют на риск развития заболеваний. Поэтому профилактическое лечение повышенного содержания липидов (гиперлипопротеидемии), витаминизация и другие подобные меры не входят в число бесплатных. Но если Ваш врач при лечении болезни, например, инфаркта миокарда, назначит противолипидемические лекарства, снижающие риск повторного инфаркта, то это лечение, вероятно, войдет в объем оплаченной по страховке помощи. Более того, если витамины выпишет врач человеку, которому положены бесплатные лекарства, то вита-мины должны быть бесплатными.

3. Права граждан при получении медицинской помощи
Каждый человек имеет неотъемлемое право по своему усмотрению (самостоятельно!) распоряжаться своей жизнью и здоровьем. И никто - ни врач, ни медицинское учреждение, ни милиция не могут принуждать к обследованию или лечению (исключения - см. разд. 3.9.6, 3.12). Любой обман, запугивание, угроза выписки из стационара, отказ в выдаче «больничного», принуждение к определенному виду лечения, к лечению в стационаре и другие возможные виды принуждения к действиям, которых пациент не желает, являются нарушением закона и профессиональных меди-цинских правил.
Мы полагаем, что Вы имеете право не знать ничего и полагаться на врачей. В таком случае Вы прочтете в этой книжке то, что вам кажется интересным. Но большая часть приведенной здесь информации предназначена для тех людей и для тех случаев, когда Вы активно ищете путей к получению наилучшей медицинской помощи. Для этого, прежде всего, нужно знать как можно больше о своем заболевании, своих правах на получение помощи и о путях к получению помощи.

3.1. Право на информацию
Человек может распоряжаться собою нормально только в том случае, если у него достаточно сведений для того, чтобы предпринять правильные действия. Поэтому закон [1] обязывает врача предоставлять больному всю информацию. Не все врачи это делают добросовестно. Многие врачи считают, что они имеют право и обязаны щадить пациента и не сообщать ему неприятной, тяжелой, травмирующей информации о болезни (прежде всего, о диагнозе такого рака, при котором нет эффективного лечения). Многие люди согласны с этим и не хотят знать всего о своей болезни. Это их право и закон обязывает врача не сообщать таким пациентам сведения, которых они не хотят получать.
Поскольку Вы являетесь человеком независимым и обладающим всей полнотой прав принимать решения относительно себя (в той степени, в какой это не вредит другим), закон признает за Вами право получать любую информацию о своем здоровье и обо всем, что может влиять на здоровье. Предоставление неполной информации является обманом, поскольку вынуждает пациента принимать то решение, к какому его подталкивает врач своей избирательной, тенденциозной информацией.
Закон ([1], ст. 31) впервые в нашей стране дал пациенту право получать всю информацию. Ограничения налагаются только на получение информации о других лицах (например, о человеке-источнике заражения). Предусмотрено, что пациент имеет право не просто выслушать рассказ врача, но и ознакомиться с результатами обследования, получить любые выписки и копии документов. Эту информацию пациент может использовать для получения консультаций у других специалистов. Важно, что врачи обязаны информировать Вас, но у Вас нет права требовать от них, чтобы они решали за Вас. То, что они делают это в условиях неотложной помощи, за больных, находящихся без сознания, еще не означает, что Вы можете переложить на врачей любое решение, а потом привлечь к ответственности за «плохое» решение.
Пациент имеет право на проведение по его просьбе консилиума (совещания врачей) или консультации других специалистов. По результатам такого консилиума или консультации пациент имеет право получить необходимую ему информацию. Конечно же, это право пациента не следует понимать расширительно. По Вашей просьбе в Саратов не доставят из Сибири специалиста для консультации. С другой стороны, если Вас торопят принять решение, когда вам не все понятно, отнеситесь к этому с подозрением. Соглашаясь на какое-то лечение, помните, что Вы заключаете договор, даже если он не подписан на бумаге. Лишь на платные услуги письменный договор должен быть всегда. Вы должны уяснить все условия по договору. Если Вам говорят только о преимуществах - насторожитесь. Идеальных процедур и способов лечения в медицине почти нет. Помните, что Вы всегда вольны прекратить лечение, покинуть больницу.
Почему Вам, пациенту, нужна информация? Потому, что только на ее основе Вы сможете решить, стоит ли Вам соглашаться на операцию или предпочесть терапевтическое лечение (таблетками, инъекциями). Это никто за Вас решить не может. Врач умеет оценивать риск осложнений и смерти, но он не имеет представления о том, насколько Вы боитесь боли или насколько Вам важно сохранить зрение или слух. Он не знает, насколько Вам важно быть "в строю" в течение ближайшего года, он не знает Ваших финансовых обстоятельств и многого другого. Именно поэтому Вы - уникальный специалист "по самому себе". Да, врач - специалист по Вашей болезни, но о Вашей жизни знаете достаточно только Вы сами.
Право на информацию включает право получать от местной администрации, через прессу или непосредственно обратившись к местным властям, сведения о санитарно-эпидемиологическом состоянии района, где Вы живете, о соответствии продуктов и услуг санитарным нормам и правилам и т.д. ([1], ст. 19). Закон не обязывает правительство РФ давать такую информацию.

3.2. Что такое врачебная тайна
Врачебная тайна - это информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья пациента, диагнозе (названии) его забо-левания, средствах и методах лечения, возможном прогнозе заболевания, а также иные сведения, полученные при обследовании и лечении пациента ([1], ст. 61). Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей запрещено.
С согласия гражданина или его законного представителя (см. разд. 3.4.2) допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам. Прежде всего - должностным лицам в интересах обследования и лечения, для проведения научных исследований, использо-вания этих сведений в учебном процессе и в иных целях. Без разрешения пациента (или его представителя) передача сведений о нем незаконна, считается разглашением врачебной тайны.
В редких, предусмотренных законом случаях, допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя ([1], ст. 61):
1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю (т.е. находящего в бессознательном, опасном для жизни и здоровья состоянии и в ситуации, когда законный его представитель недоступен);
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством (ситуации, когда пациент является участником уголовного или гражданского процесса); в подобных случаях информация, содержащая врачебную тайну, предоставляется только при наличии надлежащим образом оформленного официального запроса (постановления суда, следователя, прокурора, дознавателя) и только в отношении лиц, официально привлеченных в качестве обвиняемого, подозреваемого, свидетеля или пострадавшего; важно, что врачи не обязаны по закону и по профессиональным правилам сообщать о своих пациентах что-либо, кроме информации о состоянии здоровья, содержащейся в истории болезни;
4) в случае оказания помощи ребенку в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;
5) при наличии оснований полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий (например, пациент является жертвой преступления), информация передается медицинским учреждением в милицию.
Врачи обязаны правилами профессии сообщить пациенту о том, что врачебная тайна раскрыта по требованию следствия или по иным перечисленным причинам.
В Саратове местный закон [20,21] предусматривает еще один случай передачи сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина - "в целях проведения экспертизы качества медицинской помощи, а также при осуществлении финансовых расчетов за оказанную медицинскую помощь в системе ОМС".
Лица, которым по закону переданы сведения, составляющие врачебную тайну, несут за ее разглашение ответственность (с учетом при-чиненного пациенту ущерба) так же, как врачи. Уголовная ответственность наступает по ст.137 (ч. 2) УК [22](нарушение неприкосновенности частной жизни, совершенное лицом с использованием своего служебного положения). Гражданская ответственность наступает в случае предъявления иска о возмещение морального вреда, причиненного разглашением врачебной тайны по ст. 151 ГК [23].

3.3. Амбулаторное и стационарное лечение
3.3.1. Амбулаторное лечение
Большая часть болезней и большая часть больных лечатся на дому, а не в больнице и даже ходят на работу (отсюда название – амбулаторное лечение – от слова «ходить»). В развитых странах амбулаторное лечение оплачивается, поэтому там меньше лечатся в больницах. В РФ почти все больные (см. разд. 1.5-1.6) покупают лекарства для амбулаторной помощи на свои деньги. Поэтому каждому надо знать больше о лекарствах (см. ниже).

3.3.1.1. Лекарства
Для лечения больных в РФ могут применяться только разрешенные для этого лекарства (лекарственные средства, ЛС, [24]). Их производство и продажа разрешаются законом только предприятиями, имеющими на то лицензии. Поэтому врач, предлагающий Вам купить ЛС, нарушает закон.
Продаваемые ЛС на внутренней и внешней упаковках должны иметь хорошо читаемые указания на русском языке:
1. название средства и международное непатентованное название;
2. название предприятия - производителя лекарственных средств;
3. номер серии и дата изготовления;
4. способ применения;
5. доза и количество доз в упаковке;
6. срок годности;
7. условия отпуска;
8. условия хранения;
9. меры предосторожности при применении лекарственных средств.
ЛС должны поступать в обращение только с инструкцией по применению лекарственного средства, содержащей следующие данные на русском языке:
1. название и юридический адрес предприятия — производителя;
2. название ЛС и международное непатентованное название;
3. сведения о компонентах, входящих в состав ЛС;
4. область применения;
5. противопоказания к применению;
6. побочные действия;
7. взаимодействие с другими ЛС;
8. дозировки и способ применения;
9. срок годности;
10. указание, что ЛС по истечении срока годности не должно применяться;
11. указание, что ЛС следует хранить в местах, не доступных для детей;
12. условия отпуска (свободно, по рецепту).
Не стесняйтесь требовать в аптеке такие листовки-вкладыши, изучайте их и задавайте вопросы врачу. Нередко таким образом удается понять происхождение непонятных расстройств, которые появляются у пациента и даже предотвратить серьезные осложнения. Если вследствие применения ЛС нанесен вред здоровью человека, то предприятие-производитель, выпустившее это ЛС, обязано возместить ущерб пострадавшему, когда дока-зано, что:
1. ЛС применялось по назначению, в соответствии с упомянутой инструкцией по применению ЛС, и причиной вредного действия ЛС оказались  ошибки  производства;
2. вред здоровью нанесен применением ЛС из-за ошибочной инструкции по применению ЛС, изданной производителем.
Если вред здоровью нанесен вследствие применения ЛС, пришедшего в негодность в результате нарушений правил оптовой торговли ЛС или правил фармацевтической деятельности аптечных учреждений, то ущерб возмещает предприятие оптовой торговли ЛС или аптечное учреждение, по вине которых ЛС поступило в продажу.
ЛС, разрешаемые к отпуску без рецепта врача, могут продаваться в аптечных магазинах и аптечных киосках. Перечень таких ЛС должен пересматриваться и утверждаться один раз в пять лет МЗ РФ, а дополнения к нему публиковаться ежегодно. К сожалению, в РФ так продаются почти все лекарства, кроме ядовитых и «наркотических», что, конечно, объясняется интересами фармацевтического бизнеса. Именно он заставляет нас покупать лекарства не в том числе таблеток, что нам нужно, а целыми упаковками.

3.3.2. Срочная госпитализация
Если Вы ищете срочной помощи при тяжелом заболевании или травме (например, Вашего родственника), то знайте, что скорая помощь должна оказываться бесплатно за счет бюджета и всем лицам, независимо от гражданства и наличия страховки. Когда больной уже находится в карете скорой помощи, при условии, что врачи скорой помощи уже сделали самое необходимое и сию минуту нет угрозы гибели, нет смысла настаивать на госпитализации в любую ближайшую (дежурную) больницу. Напротив, надо настаивать на доставке больного в специализированное отделение, где ему при его заболевании (травме) будет оказана самая лучшая помощь. Обычно врачам скорой помощи известно, где располагаются такие отделения, и они этого не скрывают; более того, они обычно обязаны доставлять в такие специализированные отделения, но иногда упрощают себе работу или имеют упрощенные инструкции (или экономят бензин!).
Постарайтесь уточнить из других источников, если это возможно, где есть специализированные отделения (травматологические, токсико-логические, кардиологические) с круглосуточным дежурством специалистов и обеспеченные необходимой аппаратурой. В такие отделения Вас (или Вашего родственника) не могут не принять. Помните: до той поры, пока вопрос о госпитализации не решен, машина скорой помощи обязана ждать. Например, Вас могут доставить в дежурное хирургическое отделение, но там не будет челюстно-лицевого хирурга, который нужен Вашему сыну. Если машина уехала, то Вам будет трудно найти транспорт, чтобы перевезти больного в нужное место. Может быть, Вам даже не откажут в госпитализации, но результат все равно будет плохой - специалист приступит к лечению с большим опозданием.
Специализированная помощь, т.е. помощь, оказываемая врачами-специалистами с использованием специальной техники, специальных проце-дур и обычно в специализированных больницах, где это все есть, не обязательно входит в объем бесплатной помощи, оказываемой всем. Поэтому после выполнения неотложных вмешательств в дальнейшем лечении может быть отказано, если больной - гражданин другого государства, или не имеет страховки, или если у больницы нет средств на лечение, за которое должен платить бюджет (см. разд. 1.5).

3.3.3. Плановая госпитализация
При хроническом заболевании или о неопасном для жизни остром заболевании госпитализация осуществляется в так называемом плановом порядке. Обычно при заболевании Вы обращаетесь к своему участковому врачу в поликлинике, и он самостоятельно или после консультаций со своими коллегами - специалистами по «Вашему» заболеванию дает Вам направление в больницу. Обычно это направление в больницу, подходящую по «профилю» к Вашему заболеванию и, одновременно, закрепленную за районом, в котором Вы проживаете. Надо стремиться лечиться в тех больницах, где Ваше заболевание лечат систематически, где делают часто операции такого типа, как планируется у Вас. Точно установлено, что результаты лечения значительно лучше у тех врачей, которые этот тип лечения проводят часто, ежедневно. Даже если больница хорошо оборудована, но врачи в ней не имеют опыта лечения «Вашей» болезни, то в ней нет смысла лечиться.
С госпитализацией в местный специализированный стационар обычно проблем не возникает. Труднее получить лечение в привилегированных, особенно столичных больницах. Теоретически каждый гражданин РФ может получить лечение в столичных медицинских центрах бесплатно, за счет своей страховки или бюджета.  Для этого нужно, чтобы врачи столичного центра проконсультировали Вас и согласились с целесообразностью лечения в этом центре (институте). После этого руководство здравоохранения области должно перевести средства для оплаты Вашего лечения там. Вот поэтому-то фактически трудно получить помощь в столичном центре бесплатно. Специализированная помощь стоит дорого, а денег остро не хватает региональным властям и СМО на свои, местные больницы.
По крайней мере половина лечащихся в больницах других городов лечатся не из-за того, что им внезапно потребовалась помощь, а потому, что они ищут лучшей помощи. Для этого создан другой вариант оплаты. Вы лечитесь в клинике другого города по направлению своего врача или по собственной инициативе, за свои деньги. Потом Ваша СМО возмещает Вам расходы на основании предъявленных платежных документов. Прежде, чем воспользоваться этим способом оплаты, проконсультируйтесь в Вашей СМО (ТФОМС), какова процедура оплаты, совпадают ли расценки, не облегчится ли Ваша задача, если Вы получите какие-то дополнительные документы. В Москве введено правило: госпитализируют для лечения иногородних в плановом порядке только при наличии у больного направления из региона. Это противоречит закону, но так москвичи получают подтверждение намерению региона расплатиться за лечение.
Особый случай – получение медицинской помощи в заграничном путешествии. Наша российская медицинская страховка действительна только на территории государств, с которыми заключены договоры о признании нашего ОМС. Это даже не все республики бывшего СССР. Поэтому перед поездкой в «дальнее» зарубежье надо обязательно купить краткосрочную медицинскую страховку у той фирмы, страховые обязательства которой признаются в стране, куда вы едете. Обычно это доступная цена, порядка 20-50 долларов США за месяц. Во многие страны без такой страховки просто не пускают. Но даже если у вас есть возможность поехать без страховки, не делайте этого. В большинстве стран цена медицинской помощи очень велика даже для граждан этих стран, а для незастрахованного российского человека просто невообразима. Страховку Вам поможет оформить туристическая фирма, но можно это сделать и самому непосредственно в страховой компании (это может быть дешевле).

3.4. Право на участие в лечении
Гражданин при получении медицинской помощи имеет право на гуманное и уважительное отношение к себе медицинского и обслуживающего персонала. Главным инструментом участия в лечении является право давать согласие на лечение.

3.4.1. Согласие на лечение и выбор лечения
Ст.32 закона [1] гласит: "Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие граждан". То есть медицинское вмешательство любого характера: диагностические мероприятия (анализы, рентген, эндоскопия и т.д.), лечение, и, тем более, хирургические вмешательства - ни при каких условиях не могут быть выполнены без согласия пациента, достигшего 15 летнего возраста и способного дать такое согласие.
Право пациента на согласие и на отказ от любых процедур и лечения является формой выбора. Таким способом пациент выбирает способ диагностики и лечения.
Врач информирует его о том:
• какое заболевание предполагает, какие исследования надо провести для уточнения диагноза, какие исследования лучше и почему, что безопаснее и надежнее;
• какие лечебные мероприятия проводить, каковы преимущества и недостатки возможных способов лечения, какие недостатки у этих спосо-бов лечения, что будет, если не лечиться, в чем будет состоять лечение (операция), какие действия и кто будет выполнять, как долго придется лечиться и как скоро восстановится трудоспособность; к чему приведет операция - в смысле восстановления функций (здоровья) и в смысле возникновения последствий самой операции.
Пациент на основе этой информации делает выбор, соглашаясь с предложенным вариантом, лучшим, по мнению врача, или отказывается от него в пользу другого варианта. Конечно, пациент может и вообще отказаться от лечения, но это редкая ситуация, потому, что к врачу пациенты попадают именно для того, чтобы лечиться.
Согласие является законным только в том случае, если гражданин получил достаточную информацию и свободен, принять решение. Помните, что Ваше решение - это не медицинское, а Ваше решение. Его никто не может заменить. Слушайте врачей, но решайте и несите ответственность сами.
Не является законным согласие на лечение, данное лицами, находящимися в таком физическом и психическом состоянии, которое не позволяет им адекватно оценить обстановку, отдавать отчет в своих действиях и выразить свою волю. Такими состояниями являются:
• тяжелое физическое состояние в результате болезни или травмы, когда врач не может беседовать с пациентом, информировать его о заболевании, получить сознательное согласие; обычно это ситуации, когда пациент находится без сознания или в спутанном сознании (сопор);
• психически больные люди, но только признанные в установленном порядке (судом) недееспособными; в остальных случаях наличие у пациента психического заболевания не означает автоматически, что его мнение ничего не значит;
• детский возраст - до 15 лет.
Согласие за недееспособного пациента дает его законный представитель (см. разд. 3.4.2). Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц до 15 лет дают их родители (опекуны). Это не означает, что мнение детей до 15 лет не имеет значения. Мнение детей до 15 лет должно обязательно учитываться в ходе обследования и лечения. Врачи обязаны разъяснять им цели лечения и пояснять особенности процедур с тем, чтобы провести лечение при сознательном участии юного пациента в лечении. Решение родителей обычно не является основанием для насильственного лечения маленького пациента. Важно, что с 15 лет человек приобретает все права при получении медицинской помощи и мнение родителей (опекунов) уже не имеет законного значения для врача.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его представителям должны быть в доступной форме разъяснены возможные последствия. Отказ от вмешательства оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином (или его законным представителем) и медицинским работником Чаще всего, когда говорят об отказе от лечения, то имеют в виду отказ от операции. Поскольку врач правилами профессии обязан применять то лечение, которое считается правильным, он обязан подтвердить документально, что предложенное лечение (операция) не проведено по желанию пациента. Отказ от вмешательства должен быть столь же осознанным и добровольным, как и согласие пациента на вмешательство. Так написано в законе, но обычно пациенты не отказываются от лечения вообще, а лишь отказываются от предложенного врачом лечения.
Поскольку, отказываясь от одного лечения, Вы просто выбираете другое, это выбранное лечение Вам должно быть предоставлено. Врачи обязаны лечить Вас или предоставить возможность своевременного перевода в то лечебное учреждение, где Вас будут лечить избранным Вами способом. Это касается, конечно, только способов лечения, испытанных медициной и разрешенных к применению при данной болезни (см. также разд. 3.5).
Раньше во всем мире, а в нашей стране нередко и сейчас, в случае, если у пациента выявляется тяжелое заболевание, которое приведет к смерти и не может быть успешно вылечено, пациенту правду о его болезни не говорят. Это обычно имеет место при некоторых видах рака, при которых лечение малоэффективно. Раньше, всего 40 лет назад, больным не говорили даже диагноз инфаркта миокарда. Теперь закон в России обязывает врачей информировать пациентов об их заболевании, но запрещает делать это против воли пациента. Иными словами, если Вы скажете, что Вы не хотите обсуждать свою болезнь и лечение с врачом, он не имеет права настаивать на этом. Во всех остальных случаях он обязан Вас детально и деликатно ин-формировать.
Принципиально важно, что не информированный о своей болезни пациент может получить нормальную помощь только в том случае, если за него все сделают наилучшим образом другие. Положа руку на сердце, спросим себя, какие есть гарантии того, что врачи обязательно сделают все необходимое в лучшем виде? Действительно, они, может быть, сделают хорошо операцию при раке легкого, а Вам скажут, что это был абсцесс легкого. Но после операции надо регулярно проходить лечение противораковыми препаратами. Если Вы знаете об этом, то следите за графиком, расписанием лечения, применяемыми препаратами, дозами (ведь обо всем этом Вы можете узнать!). Если Вы не знаете о существе болезни, о деталях лечения, то вы не сможете контролировать процесс и целиком зависите от добросовестности врача и медсестры из поликлиники, которые должны не забыть вызвать вас своевременно для очередного курса лечения. Если Вы не знаете, от чего Вас лечат, то Вы не сможете проверить, самым ли лучшим способом Вас лечат. Вы не сможете искать помощи у лучшего специалиста. Вы не сможете ничего, если не будете знать все возможное о своей болезни. Помните, что сейчас самыми частыми поводами для сокрытия информации от пациентов являются их старость и бедность. Старость пациента учитывают, когда ему не говорят об эффективном лечении (например, хирургическом), поскольку риск осложнений у старых людей повышен. Между тем, вспомним, как ожил Б. Ельцын после серьезной операции на сердце! По закону все граждане РФ имеют право на такую помощь. Бедность пациента приводит к тому, что ему говорят только о дешевом лечении. Многие хорошие лекарства дороги. Врачи могут плохо представлять Ваши финансовые дела или недооценивать Ваше желание вылечиться. Поэтому активно выспрашивайте у Врача и узнавайте из других источников всю возможную информацию о Вашей болезни и ее лечении.
Поскольку: 1) в нашей стране есть традиция утаивания информации о тяжелых заболеваниях от пациентов и 2) некоторые люди могут бояться правды, не желать ее знать, закон предусматривает следующее. Информация не должна предоставляться гражданину против его воли и "в случаях неблагоприятного прогноза ... информация должна сообщаться ... гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация". Фактически эта формулировка противоречит тому же закону[1]. Ведь по ст. 61 закона и по правилам современной международной медицинской практики информация не должна передаваться никому без разрешения пациента.
У Вас может быть уверенность в том, что Вы знаете правду о своем заболевании, только в том случае, если Вы настойчиво просили Вашего врача изложить Вам данные о Вашей болезни и описать план обследования и лечения и ознакомились с историей болезни. Когда-то, лет 50 назад, для того, чтобы надежнее ввести пациента в заблуждение, иногда даже писали для него подложную историю болезни. Сегодня этим не занимаются. Но не думайте, что все врачи действуют по закону. Многие практикуют по традиции и поэтому Вам надо быть настойчивым для того, чтобы реализовать свои права на участие в своем лечении.

3.4.2. Законный представитель пациента
За пациента никто ничего не может решать. Лишь в случае, когда пациент не может решать за сам (недееспособен) или не хочет (как в случае тяжелого заболевания, упомянутом выше), за него это делают другие. Закон [1] просто указывает на то, что при неспособности пациента дать согласие на медицинское вмешательство, его дает законный представитель пациента.
Даже многие врачи не знают, что представитель пациента дает согласие на вмешательство не сам по себе. Он должен знать предпочтения пациента. Например, когда представитель дает согласие на операцию, от него требуется выразить не свое мнение об этой операции. Представитель должен выразить мнение пациента, его отношение к операции, насколько оно ему известно. Поэтому представителя и избирают из числа ближайших родственников, поскольку предполагается, что они лучше знают предпочтения пациента.
В случае любого серьезного заболевания, в частности, если планируется операция, Вам следует в беседе с врачом назначить своего пред-ставителя. Лучше, если это будет сделано письменно. Это важно для Вас и для врача. Если Вы этого не сделаете, то в случае ухудшения Вашего состояния врач будет сам решать, к кому обратиться за согласием относительно Вашего лечения, и может выбрать человека, который не лучшим образом выразит Ваши интересы. Помните, что назначить своего представителя в больнице не менее важно, чем написать распоряжение о за-вещании вклада в банке.
В традициях отечественной медицины и по букве закона [1] представитель пациента избирается из числа родственников. Конечно, прежде всего, рассматриваются близкие родственники, но закон не оговаривает последовательность выбора среди родственников (как это сделано, например, в отношении наследования имущества умершего). Поэтому следует по возможности определить своего представителя самому заранее. Это особенно имеет смысл, если Вы не решаете все за себя сами, а полагаетесь на врача и, соответственно, допускаете возможность принятия им решений по согласованию с Вашими родственниками.
Если Вы не хотите все решать сами, по крайней мере, определите сами человека, который будет действовать в Ваших интересах!
Если пациент не может выразить своего мнения и законных представителей найти в приемлемые сроки не удается, решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач. Позднее он обязан уведомить должностных лиц ЛПУ и законных представителей пациента о своих действиях. Конечно, так врач поступает только в ситуации, когда жизни пациента угрожает смерть, если не начать лечение.
Предполагается, что законный представитель действует исключительно в интересах пациента. Если представитель принимает такое решение относительно лечения, которое на взгляд врача вредно для пациента, врач может преодолеть его решение по суду. Действительно, врачи сталкиваются с ситуациями, когда родители отказываются от совершенно необходимых для ребенка вмешательств. Иногда это приводит к смерти ребенка, которой можно было бы избежать. Бывает и так, что дети больных стариков принимают за них решения, которые выглядят как решения, направленные на скорейшую смерть родителей. Закон в нашей стране лишь недавно предусмотрел возможность преодолеть такие решения, но практики действий в таких ситуациях все еще нет и врачи вынуждены действовать так, как это кажется им оправданным.
В отношение законного представителя пациента ситуация сложилась двусмысленная. С одной стороны, там, где речь идет именно о смерти, у пациента обычно даже не спрашивают его мнения и выбирают произвольно представителя из его родственников. С другой стороны, там, где вопросы решаются менее важные, по крайней мере, обычно не жизненно важные - при медицинской экспертизе - выбор законного представителя пациентом может быть сопряжен со значительными трудностями. Именно для таких случаев мы подготовили Вам рекомендации, которые не обеспечивают гарантированного успеха, но описывают Ваши возможности.
1. У Вас есть возможность использовать в качестве своего представителя юриста, адвоката, который, может быть, сможет помочь Вам отстоять Ваши интересы (см. также разд. 5.1). Юридическая практика последних лет сильно меняется. Люди меняются медленнее. Большинство юристов до сих пор мыслят представлением простейших интересов клиента в уголовном процессе. Защита интересов клиента при получении медицинской помощи или освидетельствовании является областью новой и незнакомой для большинства юристов. Тем не менее, такие специалисты уже появляются. Они, как все адвокаты, работают за деньги, и проблема состоит только в том, чтобы за деньги получить знающего специалиста.
Для того, чтобы адвокат мог представлять Ваши интересы, Вы должны это ему доверить в необходимом объеме. Иными словами, Вы должны ему в доверенности передать все права, необходимые для исполнения Вашего поручения, но не отдать те, которые Вы считаете, имеете право использовать только сами. Учитывая, что в большинстве случаев адвокат будет отстаивать Ваши интересы в вашем присутствии, фактически он нуждается в минимуме прав, например, только в праве знакомиться со всеми медицинскими документами, касающимися Вас и получать консультации относительно Вас. На этой основе он даст Вам ожидаемые от него советы, и Вы предпримете необходимые действия лично. В перспективе гражданского или уголовного процесса адвокату или иному представителю обычно передают право подачи иска и отказа от иска, заключение мирового соглашения и другие процессуальные права. Доверенность заверяют у нотариуса. Адвокаты представляют интересы пациента в суде на основании ордера, выданного заведующим юридической консультацией.
2. У Вас есть возможность уполномочить для представления Ваших интересов любого человека - Вашего родственника или просто человека, которому вы доверяете и знания, жизненный опыт которого считаете нужными для Вас. Закон о психиатрической помощи прямо указывает, что все пациенты имеют право на помощь адвоката, законного представителя или иного лица ([25], ст. 5). В психиатрическом контексте законный представитель отличается тем, что обычно это - опекун, назначаемый по суду недееспособным психически больным.
"Иные лица", как представители пациента, могут быть кем угодно. Например, большинство активистов общества защиты прав потребителей являются именно непрофессионалами, когда-то успешно защитившими себя в трудной ситуации и затем сделавшие помощь другим "потребителям" своей второй, а иногда и главной работой .
В вашем присутствии названный Вами человек является Вашим представителем. Однако, в таком понимании, юридически корректном, Вам, вероятно, будет отказано в любой конторе, в том числе и медицинской; Вас не поймут и назовут Вашего представителя "посторонним". Поэтому, если Вы захотите пригласить с собою на экспертизу опытного консультанта - вашего представителя, лучше позаботиться заранее о составлении ему доверенности. Ваш представитель не обязательно должен быть тем же лицом, которое включается в состав комиссии, например, проводящей судеб-но-медицинскую экспертизу (см. разд. 4.5).

3.4.3. Случай лечения, в котором Вы сомневаетесь
Врачи должны применять для лечения только разрешенные к применению методы диагностики и лечения, и избирать для каждого больного именно тот метод, который обещает наилучшие результаты. В реальной жизни это невозможно. Даже если предположить, что все врачи не совершают ошибок и имеют полные и современные знания, существуют экономические ограничения - многие виды диагностики и лечения столь дороги, что могут быть предоставлены лишь людям, имеющим доступ к дорогому лечению. Например, в США дорогие способы лечения - сердечные операции, химиотерапия рака - доступны лишь тем, кто имеет полноценную медицинскую страховку. В других странах такое лечение применяют только у тех пациентов, у которых оно может дать хороший результат. Так обстоит дело в большинстве стран.
В России в список финансируемых в рамках программы ОМС и из бюджета входят все лечебные процедуры, необходимые при заболеваниях (см. разд. 1.4.2). Фактически же из-за бедности многие виды лечения больным недоступны. Это, конечно, плохо, когда закон расходится с жизнью. Но одновременно в этом состоит Ваша возможность добиться лечения для себя лично, если Вы будете настойчивы и последовательны.
Сегодня в больницах могут возникать проблемы не только с дорогими видами лечения, но даже с самыми обычными. Когда средств не хватает, больничные администраторы начинают экономить, и из возможных лекарств закупают не современные и эффективные, а доступные по цене. В советское время врачам МЗ запрещало выписывать рецепты на дефицитные лекарства. Теперь это делают местные администраторы, предписывая лечить больных теми лекарствами, что есть в больничной аптеке. Даже если главврачи в этом не очень усердствуют, все равно врачи вынуждены лечить в основном тем, что есть.
Обычно приходится сталкиваться с двумя ситуациями. В первом случае врачи сами говорят больному, что ему надо лечиться препаратом, которого нет в больничной аптеке и который, соответственно, нужно купить . В этой ситуации есть свои "плюсы". Они в том, что от Вас не скрывают, что предоставляемое в больнице лечение – не лучшее. Значит, Вы вооружены знанием. Остается только проверить, действительно ли то лечение, которое Вам рекомендуют оплатить, является лучшим.
Во втором случае врач просто назначает лечение. Подразумевается, что так и надо лечить Ваше заболевание. Если Вы не воспользуетесь своим правом все знать и все решать самому, Вы, может быть, будете лечиться устаревшим, неэффективным способом. Вероятнее всего, Вы рано или поздно почувствуете себя лучше. Ведь большинство болезней, к счастью, проходят сами (как бронхит) или переходят из стадии обострения в стадию ремиссии (т.е. покоя, как язвенная болезнь). Если Вы будете просто молча лечиться, то, может быть, Вы будете думать, что Вас хорошо лечили.
Мы рекомендуем Вам активно участвовать в своем лечении. Начните с того, что расспросите лечащего врача о том, что показали результаты обследования, и каковы его соображения о плане лечения. Прямо спросите врача, является ли планируемое лечение хорошим, лучшим из всех при Вашем заболевании. Большинство врачей в ответ на такой вопрос скажут правду.
Если у Вас появились сомнения в том, что Ваш лечащий врач достаточно осведомлен, посоветуйтесь с другим врачом, которому вы до-веряете. По закону Вы имеете право просить о проведении дополнительных консультаций и коллективного обсуждения Вашего случая врачами (консилиума). В каких-то случаях это может быть для Вас полезным, но до сегодняшнего дня проведение консультаций и консилиума по просьбе пациента не стало общепринятой практикой. Врачи могут Вас даже не понять, если Вы захотите присутствовать на консилиуме, хотя по закону ничто, имеющее отношение к Вам, не может быть скрыто от Вас. Более простой и надежный путь - индивидуальные консультации у хорошего врача, которому Вы доверяете.
Получив необходимую информацию, постарайтесь добиться нужного обследования или лечения. Вам это положено по закону, что дает основания требовать правильного, эффективного лечения бесплатно. То, что средств на это нет, не дает больничному администратору основания отказать Вам в обеспечении избранного Вами лечения. Если не удается получить хорошее лечение таким путем - пытайтесь сделать это, купив лекарство или заплатив за нужное лечение иным способом. Помните, что обычно не лечащий врач не хочет давать Вам нужное лечение, а главврач, которому не хватает денег. Поэтому не жалуйтесь на врачей, которые говорят Вам правду, а обсуждайте с ними способ, как получить нужное лечение.
Если Вы оплачиваете что-нибудь, обязательно старайтесь получить квитанцию об оплате и читайте, что на ней написано. Помните, что такая квитанция может быть самым важным документом, подтверждающим факт заключения соглашения о медицинской услуге, и в будущем может пригодиться для подтверждения Вашего права на возмещение расходов или на возмещение вреда.

3.4.4. Неизлечимое заболевание
Все люди, не погибшие от травм и других несчастных случаев, умирают от болезней. С возрастом лишь меняется набор болезней, от ко-торых чаще умирают люди. В 35-50 это инфаркт, в 45-55 - инсульт, в 50 и старше - опухоли. В какой-то момент человек вынужден приспосабливаться к возникшему неизлечимому страданию или последствиям лечения.
Выше мы уже рассматривали проблемы, которые встают при поиске лечения. Сейчас рассмотрим вопросы, которые встают перед пациентом и его семьей, когда выясняется, что заболевание неизлечимо или на момент установления диагноза уже находится в такой стадии, когда лечение не может помочь.
Главное – Вы должны быть готовы к такой ситуации. И чем Вы старше, тем важнее приготовиться. Прежде всего, Вы должны решить, бу-дете ли Вы сами все решать относительно своего здоровья. Если да, то найдите случай поговорить со своими близкими и ясно и настойчиво объясните им, что в любом случае Вы хотели бы сами принимать все решения и не разрешаете им в случае Вашего заболевания вступать в пе-реговоры с врачом без Вашего ведома. Объявите своим близким, кто из них должен будет исполнять роль Вашего представителя в случае Вашего внезапного заболевания или травмы. Помните, что в нашей стране врачи по традиции обычно обсуждают планы лечения тяжело больного пациента с родственниками, не спросив его.
Если, наоборот, Вы не желаете обсуждать план своего лечения, и во всем будете полагаться на врача и своих близких, тем более, поговорите с близкими о том, кому Вы даете право выступать от Вашего имени и какими бы Вы хотели, чтобы были решения относительно Вас. Поскольку несчастье может случиться с каждым из нас внезапно, заранее определите:
• кого Вы хотели бы видеть Вашим представителем в случае внезапной болезни или травмы, когда Вы не сможете решать за себя сами;
• хотите ли Вы, чтобы в случае неизлечимого заболевания Вам об этом не говорили, и если да, как Вы себе представляете лечение в таком случае;
• хотите ли Вы, чтобы после тяжелой травмы, даже когда мозг умрет, жизнь в Вашем теле поддерживали;
• хотите ли Вы, чтобы Ваше тело вскрывали после смерти;
• хотите ли Вы, чтобы Ваши органы использовали для пересадки.
Конечно же, Ваши дети, как и все молодые люди, вероятно, не думают серьезно о болезнях и смерти. Постарайтесь убедить их в необходимости серьезного разговора. Напомните, что несчастье может случиться и с молодым человеком. Поступив в больницу, сообщите о своих решениях относительно Вашего представителя и Ваших предпочтений лечащему вра-чу.

3.4.4.1. Смерть мозга
В последние десятилетия в медицине произошли большие изменения в лечении тяжелых состояний, в частности, травм. Теперь, когда врачи умеют поддерживать долго искусственное дыхание, поддерживать давление крови в сосудах, люди после тяжелой травмы или отравления могут выживать. Беда в том, что при этом восстановить кровообращение и дыхание удается не сразу. Нескольких минут остановки кровотока оказывается достаточно для того, чтобы мозг умер от недостатка кислорода. Тело продолжает жить, а мозг уже умер. Обычно врачи не сразу могут сказать, совсем ли умер мозг, возможно ли его восстановление. Но через час-три об этом можно сказать с уверенно-стью.
С точки зрения закона [1,26] и современной медицины такой больной считается мертвым, хотя его сердце продолжает биться. Дело в том, что он уже никогда не сможет сам дышать (за него дышит аппарат) и даже поддерживать давление крови (его поддерживают лекарствами врачи). И, конечно, у него нет признаков сознания.
У некоторых больных в такой ситуации погибает не весь мозг, а только его кора – часть мозга, ответственная за мышление. У таких больных после травмы постепенно восстанавливаются функции ствола мозга - появляется самостоятельное дыхание, стабилизируется давление крови. Затем восстановление заканчивается, и больной уже никогда не приходит в сознание. Он живет потому, что его кормят через зонд и внутривенно, у него самопроизвольно опорожняется кишечник и мочевой пузырь. Это называют хроническим вегетативным (растительным) состоянием. Можно более или менее уверенно считать, что дальше улучшения не будет после того, как истечет 3 месяца.
Впервые в мире действия врачей в ситуации, когда у молодой пациентки после травмы умерла кора головного мозга, определили заранее высказанные ею пожелания. В США, где впервые встал вопрос о том, что делать с такой пациенткой, важнейшие вопросы решает суд. Суд постановил, что искусственное поддержание жизни надо остановить, дать женщине умереть. Свое решение суд основывал показаниями в суде друзей пациентки. Они рассказали, что она неоднократно, когда разговор заходил о жертвах дорожных травм, высказывала мысль о том, что, когда мозг умрет, и не будет шансов на возврат к нормальной жизни, пусть даже с увечьем, лучше умереть, но ни в коем случае не существовать как бессознательная "капуста", которую кормят через трубки. С тех пор врачи почти во всем мире рассматривают смерть коры мозга как состояние, при котором пациента можно считать мертвым и не принимать мер по поддержанию функций тела. Иными словами, когда такое решение принимается, пациента перестают лечить и кормить и тело умирает.
В нашей стране критериями мозговой смерти врачи пользуются, но редко; в основном там, где занимаются пересадками органов (см. разд. 3.7). В остальных больницах врачи знают о критериях смерти мозга, но обычно пытаются лечить таких пациентов, с точки зрения закона и медицинских правил уже умерших. Хроническое вегетативное состояние в нашей стране наблюдается редко. Применительно к нему у нас не существует врачебных традиций, но хорошие врачи знают о ведении таких больных из литературы.
Знайте, что мнение родственников в отношении того, как поступить с пациентом, у которого умер весь мозг или его кора после тяжелой травмы или отравления, в нашей стране не является для врачей очень важным. В то же время, если у Вас есть ясные распоряжения родственника относительно лечения, данные заранее, Вы все же можете оказать некоторое влияние на врачей с тем, чтобы исполнить волю пациента.

3.4.4.2. Последние дни
Итак, болезнь развивается все дальше, Вам все хуже. Вы исчерпали все возможности поиска эффективной помощи при заболевании. Возможно, Вы занимались этим сами, возможно, Вы поручили это детям. Теперь впереди только угасание, страдания и смерть. Именно нежелание знать эту правду заставляет некоторых пациентов молчать, не задавать вопросов врачу, а просто лечиться и надеяться. Даже знать, что врач обсуждал заболевание и лечение с женой или сыном, но не спрашивать их об этом, не интересоваться по-настоящему правдой. Каждый сам один раз в жизни решает, как себя вести в такой ситуации. Это право человека. Ниже мы даем некоторые рекомендации для самого пациента или для его представителя – дочери, мужа – для того, кому придется в такой ситуации помогать близкому человеку.
Отсутствие эффективного лечения (операции, которая может замедлить развитие болезни или лекарства, которое остановит рост опухоли) не означает, что пациент не нуждается в лечении вовсе. Всегда есть, что сделать для замедления развития болезни или для уменьшения страданий.
Во-первых, это так называемая паллиативная терапия (или операции). Такое лечение проводят не для того, чтобы остановить развитие болезни, а только для того, чтобы пациент мог, например, нормально питаться или дышать. Иногда такое лечение существенно облегчает жизнь пациента в последние недели или месяцы. Активно спрашивайте врачей, что можно предпринять для того, чтобы облегчить состояние пациента.
Во-вторых, это обезболивание. Боль сопровождает заключительные стадии почти всех смертельных болезней. Важно, что в абсолютном большинстве случаев возможно хорошо обезболить пациента, сделать боль приемлемой, если не совсем освободить человека от боли. Вместе с тем, недостаточное обезболивание - одна из самых частых ошибок врачей. Есть процедуры, требующие врачебной квалификации - такие, как облучение, проводниковая или перидуральная анестезия - обезболивание, достигаемое перерывом передачи болевых импульсов по ходу нервов или в спинном мозге. Но есть и простые инъекции обезболивающих средств. Их обычно оказывается достаточно. Эти инъекции надо научиться делать домашним, для того, чтобы не зависеть от приходящей медсестры.
Важно знать, что наркотические анальгетики (обезболивающие) дешевы и доступны. Их нет в продаже только потому, что в них нуждаются наркоманы. Для больных раком наркотические анальгетики, как и другие лекарства, бесплатны и должны выдаваться по мере необходимости. Закон ([1], ст. 30, п.5) прямо указывает, что пациент имеет право на облегчение боли. Потребность больного в анальгетиках со временем растет. Соответственно, количество лекарства должно увеличиваться так, чтобы боль была эффективно подавлена. Установленные МЗ примерные нормы для отпуска больным являются примерными, расчетными и не могут служить основанием для отказа в полном обезболивании. Никакие разговоры о возможном развитии наркотической зависимости не имеют смысла в этой ситуации. Если у врача возникают сомнения в том, что наркотик используется по назначению, надо предлагать проверить, но требовать полного обезболивания. Этому помогает периодическая смена препарата, применение в комбинации с анальгетиком других лекарств и иные приемы, которые должны знать врачи.
Действует приказ МЗ, требующий от лечебных учреждений принимать для терминального лечения умирающих больных, нуждающихся преимущественно в обезболивании и уходе. Правда, и раньше и теперь умирающих в больницы берут неохотно. Поэтому МЗ РФ повторно в недавнем приказе напоминал о госпитализации больных раком 4-й стадии в отделения паллиативной помощи [27]. Там где их нет, госпитализация должна осуществляться в другие отделения. Сейчас появились кое-где хосписы, т.е. учреждения, предназначенные для ухода за умирающими больными. По идее, если больному нужен только уход и обезболивание, то хоспис - самое подходящее, специальное учреждение, где и обезболивание будет сделано, вероятно, лучше, и проблемы больного поймут лучше. Но хосписы только появляются в России. Поэтому большинство больных умирает от хронических болезней дома.

3.4.4.3. Эвтаназия и самоубийство
Важно подчеркнуть, что лишь редкие люди решаются на то, чтобы просить умертвить себя или на то, чтобы покончить с собой самостоятельно. Обычно люди доживают свою жизнь так, как это получается или так, как они считают нужным ее дожить. Вместе с тем, когда в доме умирает человек, умирает долго, страдая душой и, мучаясь от телесной боли, трудно уйти от мысли, что ему надо умереть быстрее, легче. Даже людям, искренне верящим в Бога, трудно принять эти бессмысленные мучения со смирением. Идея умерщвления врачом умирающего в муках больного по его просьбе (эвтаназия) стара, как сама медицина. Врачи всегда публично отказывались от выполнения эвтаназии и всегда, как все люди, присутствуя при страшных и унизительных страданиях, возвращались мыслями к ней. Из воспоминаний врачей известно, что, по крайней мере, некоторые иногда прибегали к эвтаназии. Но лишь редкие врачи считают, что эвтаназия должна существовать, как возможность, для каждого больного.
Сегодня эвтаназия везде, в том числе и в России, запрещена законом ([1], ст.45) . Проблема с эвтаназией совсем не в том, что врачи не знают, в каких случаях нет надежды на выздоровление. Такой диагноз обычно не труден. Проблема состоит в том, что врач не должен убивать. Если он начнет это делать, то он будет одних лечить, а других - убивать. Кто не получает своевременно современного лечения при раке? Бедняки и жители удаленных деревень. Вот они-то и будут получать смертельную инъекцию, а столичные жители, имеющие доступ к хорошей медицинской помощи (существующей на налоги, собранные, в том числе, и с крестьян далеких деревень!), будут получать лучшую и терапию.
Второй выход, который видится в такой безысходной ситуации - самоубийство. Кажется, что его может совершить любой. Но это не так. Одним не позволяет этого сделать гордость, другим - вера. Третьи не знают, как закончить жизнь разумно, так, чтобы самоубийство не было еще более мучительным. Например, самоповешение – ужасный способ.
Врачи по профессиональной традиции считают невозможным помогать людям в самоубийстве. Во-первых, потому, что человек может ошибаться в оценке своего состояния и уйти из жизни в ситуации, когда возможно эффективное лечение. Например, при депрессии (психическом страдании, когда жизнь кажется потерявшей смысл, а ее реалии вызывают тяжелые, мучительные переживания) больные часто совершают самоубийства, но при депрессии возможно эффективное лечение. Такая ситуация может возникнуть у человека и в момент тяжелой утраты (мужа, ребенка), когда жизнь теряет смысл. Но правильное лечение и мудрая приспособляемость человеческой натуры через некоторое время дают человеку новые силы и новые радости в жизни. Во-вторых, для самих врачей и для всех людей - их пациентов - очень важно, чтобы врачи лечили, помогали жить, а не умирать. Поэтому врачи не должны убивать, казнить, пытать и совершать других поступков, которые противоречат их основной обязанности.
Законом помощь в совершении самоубийства не запрещена. Это означает, что человек, в том числе и врач, не совершает уголовного преступления, давая совет или доставляя для самоубийства какое-нибудь средство, приспособление. По закону моральному в глазах многих самоубийство - недостойный поступок, свидетельство слабости и даже присвоения себе прав, принадлежащих только Богу. Правда, люди обычно не строги к тем, кто умерщвляет себя, чтобы избежать предсмертных мучений.
Исторически наиболее распространенным и безболезненным способом самоубийства при умирании от рака в его конечной стадии яв-ляется прием наркотического анальгетика в большой дозе. Достоинством такого способа является быстро наступающий глубокий сон. Второй доступный способ - вдыхание угарного газа. При этом также наступает подобное глубокому сну состояние и остановка дыхания. Этот способ очень доступен, поскольку окись углерода в большом количестве содержится в топливном газе и в выхлопных газах автомобиля.

3.4.4.4. Если человек умер
Даже если смерть не внезапная – от травмы, а наступает от заболевания, все люди оказываются в большей или меньшей мере в растерянности. В этой ситуации нам помогают наши друзья и близкие, делящие тяжесть утраты. Но, одновременно, есть множество людей, которые зарабатывают деньги на смерти. Цель этих замечаний не помешать им зарабатывать деньги, а помочь Вам пройти через трудное время.
Первым делом заручитесь помощью кого-нибудь из друзей. Желательно с автомобилем, поскольку придется немало разъезжать по печальным делам. Вызовите врача. Его визит важен из-за решения о смерти и выдачи заключения.
Вскрытие. Решение врача о смерти важно, поскольку смерть может быть естественной или насильственной. Естественная смерть может быть внезапной (как нередко бывает при инфаркте – на фоне полного, казалось бы, здоровья, человек умирает в несколько минут). При внезапной смерти трудно решить, не является ли смерть насильственной, т.е. результатом отравления, удушения и проч. Поэтому все лица, погибшие насильственной или внезапной смертью, подлежат обязательному судебно-медицинскому исследованию (вскрытию) для установления причины смерти.
Если человек умер естественной смертью дома или в больнице, его тело должно подвергаться патологоанатомическому вскрытию ([1], ст. 48). Цель вскрытия - установить причину смерти и болезнь, от которой страдал умерший. Одновременно выясняется, все ли в лечении пациента было сделано правильно. Вскрытия чрезвычайно важны для развития медицины, улучшения работы врачей и для определения возможных ошибок врачей. Медицина - очень сложная профессия Чаще, чем Вы можете предположить, врачи неправильно устанавливают болезнь и, соответственно, неправильно лечат. Поэтому недобросовестные врачи иногда подталкивают род-ственников к отказу от вскрытия для того, чтобы их ошибки никогда не стали известны. Да и больнице проще не заниматься вскрытиями. Только при патологоанатомическом исследовании можно установить истину, если она вообще доступна современной медицине. Поэтому отказываться от вскрытия без особых оснований не следует.
Если же у Вас есть сомнения в качестве оказанной помощи, то вскрытие является совершенно необходимым для Ваших дальнейших дей-ствий. Закон ([1], ст. 48) предоставляет родственникам или иным законным представителям покойного не только право соглашаться с проведением вскрытия, но и приглашать независимого специалиста для участия во вскрытии и право проведения независимой экспертизы (см. разд. 4.6).
Та же ст. 48 закона [1] определяет, а закон о погребении [28] подтверждает право отказа от вскрытия за самим человеком при жизни, а по-сле его смерти - за членами его семьи, близкими родственниками (так в законе [1]) или законными представителями умершего. Отказ от вскрытия должен быть сделан в письменной форме и не обязательно должен быть мотивирован, хотя возможность религиозных мотивов в законе упомянута.
Справку о смерти на основании осмотра тела покойного врачом выдаст заведующий поликлиникой, обычно в течение одного рабочего дня. Если пациент умер в больнице - справку выдаст главврач. Эта справка является основанием для: а) получения свидетельства о смерти в бюро записи актов гражданского состояния (ЗАГС, это Вы сделаете позднее для того, чтобы вступить в права наследства и проч.); б) получения ма-териального пособия на погребение. Пособие невелико (10 минимальных зарплат), но примерно соответствует минимальным расходам на погребение. Несмотря на то, что размер пособия невелик, приходится сталкиваться с тем, что справку получает кто-нибудь из родственников и исчезает с деньгами. Соответственно, те, кто потом хоронит, не могут этих денег получить.
Врач "скорой помощи" не только должен осмотреть умершего, но и обеспечить транспортировку тела в морг. Это бесплатная услуга, оказываемая медицинским транспортом. Вокруг нее развился бизнес, в котором участвуют и врачи, получая свою долю, если Вы воспользуетесь услугами коммерческой фирмы для транспортировки. Поскольку это - фиктивная услуга, то в результате вы можете не только не облегчить себе ближайшие дни, но, наоборот, у Вас могут возникнуть проблемы с поиском тела. Передавая тело для транспортировки, убедитесь, кому вы его передаете (номер машины, фамилия старшего медицинской группы), куда тело увезут. Получите справку о том, что тело забрали.
Хранение тела и похороны. Тело в период после смерти хранится в морге до похорон, обряд которых может быть проведен в помещении морга, если таковое имеется, или в ином месте (дома, в публичном месте). К обычным услугам, оказываемым в морге, относятся консервирование (в народе называемое иногда "заморозкой"), обмывание и одевание тела. Эти услуги стоят недорого и обычно входят в минимальный объем услуг.
Консервирование состоит во введении в ткани тела жидкости, замедляющей разложение. Это несложная процедура. Поэтому обычно предлагаются более дорогостоящие услуги, например, макияж. Подумайте, нуждаетесь ли Вы в такой услуге, и соответствует ли это представлениям покойного и Вашей семьи о процедуре прощания. Для обряжания покойного обычно используют его одежду, хотя постепенно в наш быт входит использование специальных недорогих похоронных нарядов.

3.4.5. Принудительное лечение
Законом определены редкие случаи, когда медицинское вмешательство (освидетельствование, госпитализация, наблюдение, изоляция, лечение) может проводиться без согласия пациента. Оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц:
• страдающих тяжелыми психическими расстройствами (см. разд. 3.9.5.1);
• страдающих опасными для окружающих заболеваниями (особо опасные инфекции - чума, холера и др.);
• совершивших общественно опасное деяние (преступление).
Без согласия гражданина медицинская помощь может быть оказана при возникновении эпидемий в порядке, установленным санитарным законодательством.
Поместить в больницу принудительно могут только по решению суда (кроме психических расстройств, см. разд. 3.9.6.1). Освидетельствовать и наблюдать за пациентом могут по решению врача (консилиума). Если поместили в больницу по решению суда, то и выписывать (освобождать) оттуда должны по решению суда. Если госпитализировали по показаниям, то и выписывать должны при исчезновении показаний.

3.4.6. Ответственность больных венерическими болезнями и СПИД за заведомое заражение
В комплексе государственных мероприятий по борьбе с венерическими заболеваниями и СПИД используются уголовно-правовые нормы - граждане несут ответственность за заведомое заражение других людей и распространение венерических болезней и СПИД[29]. СПИД - это синдром приобретенного иммунодефицита. СПИД вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Распространение венерических за-болеваний всегда было угрозой благополучию населения страны, а сегодняшняя угроза распространения СПИД, несмотря на десятилетие интенсивного изучения, все еще остается неясной. Лечение уже есть, но очень дорого. Поэтому во всех странах, в том числе и в РФ принимаются меры по предотвращению СПИД
В случае заболевания венерической болезнью Вы имеете возможность получить правовую защиту, а лицо, заведомо поставившее Вас в опасность заражения, может быть привлечено к уголовной ответственности. В УК [22] есть ст. 121. Она гласит:
1. Заражение другого лица венерической болезнью лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, наказывается штрафом в размере от 200 до 500 минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы, или иного дохода осужденного за период от двух до пяти месяцев, либо исправительными работами на срок от 1 до 2 лет, либо арестом на срок от 3 до 6 месяцев.
2. То же деяние, совершенное в отношении двух или более лиц, либо в отношении заведомо несовершеннолетнего, наказывается штрафом в размере от 500 до 700 минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от пяти до семи месяцев, либо лишением свободы на срок до 2 лет.
Представления о болезнях, передающихся половым путем, в медицинской науке и в юридической практике не совпадают. Например, ви-русные гепатиты передаются при половом контакте. Таких болезней много среди инфекционных заболеваний, но не все такие болезни считают венерическими. Закон относит к венерическим болезням "главные": сифилис и гонорею.
Применительно к СПИД приняты специальные законы [29,30]. В ст. 13 §1[30] говорится: Лицо, у которого выявлена ВИЧ-инфекция, уве-домляется работником учреждения, проводившего медицинское освидетельствование, о его результатах и необходимости соблюдения мер предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ-инфекции, о гарантиях соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных, а также об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения другого лица. В УК [31] включена ст. 122:
• Заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией наказывается ограничением свободы на срок до 3 лет, либо арестом на срок от 3 до 6 месяцев, либо лишением свободы на срок до од-ного года.
• Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, наказывается лишением свободы на срок до 5 лет; то же в отношение двух или более лиц, либо в отношении заведомо несовершеннолетнего - лишением свободы на срок до 8 лет.
• Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей наказывается лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности, или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет.
Последний параграф надо трактовать осторожно. С одной стороны, в различных странах прошло уже множество уголовных процессов, в ходе которых врачи, занимавшие разные должности, были осуждены за непринятие своевременных мер против распространения СПИД. С другой стороны, в нашей стране за счет бедности и низкой культуры оказания медицинской помощи, множество людей, в том числе малые дети, заражены и заражаются СПИД вследствие внесения им инфекции при выполнении медицинских процедур. В большинстве случаев виновные не понесли сколько-нибудь серьезной ответственности.

3.4.7. Режим лечения
Для лечения заболевания в комплексе очевидных мер - введение лекарств, операции - предусматривается режим для пациента, т.е. те условия, которые, не являясь "лекарствами", тем не менее, важны для выздоровления. Это двигательный режим (например, постельный), режим питания. Иногда эти нелекарственные компоненты лечения бывают даже достаточны для лечения, и врачи всегда стремятся использовать их в первую очередь.
Закон ([1], ст. 58) предусматривает, что в случае нарушения лечебного режима лечения и правил внутреннего распорядка лечебного учреждения, врач может отказаться от ведения пациента. Это допускается, если прекращение лечения (выписка) не несет угрозы жизни пациента и здоровью окружающих. Под правилами внутреннего распорядка имеются в виду правила, установленные в данном ЛПУ исходя из интересов лечебного процесса, прежде всего - интересов больных. Пациент, нарушающий эти правила, неизбежно нарушает права других больных и поэтому подлежит выписке из больницы.
Поскольку антисоциальное поведение отдельных больных крайне вредит другим пациентам, из больниц выписывают даже больных активным туберкулезом, хотя, конечно, прекращение лечения вредно для их здоровья и несет опасность здоровью людей вне больницы. Это приходится делать, поскольку некоторые больные не только пьянствуют и хулиганят в больнице, но и употребляют и продают наркотики, оказывают насилие в отношении других больных и медицинского персонала.
Особый статус имеют лечебные учреждения, в которых проводится подготовка студентов медицинских институтов. Пациентов при госпи-тализации обычно предупреждают, что от них ожидается, что они будут с пониманием относиться к повторным визитам студентов, будут позволять студентам расспрашивать себя, проводить физикальное исследование (осмотр, ощупывание, прослушивание). Конечно, пациент не обязан терпеть визиты студентов бесконечно и независимо от своего самочувствия. Пациент свободен отказаться от обследований студентами, но обычно пациенты соглашаются на это и нередко получают дополнительные преимущества от внимательных обследований, проведенных студентами. Пациент свободен отказаться от участия в любых научных экспериментах (см. разд. 3.5), от демонстраций студентам, фото- видео- и киносъемки. Последнее прямо сказано в законе о психиатрической помощи [25](ст. 5), но по содержанию соответствует всем ситуациям, создающимся в больнице.

3.4.8. Выбор врача
Квалификацию врачи получают не только в ходе обучения в институте, но и после этого, обучаясь на этапах последипломного образования (см. разд. 1.1). Поэтому среди людей, которые называют себя докторами и носят белые халаты, есть специалисты, прошедшие полный курс подготовки и те, кто после окончания института проходят дополнительную подготовку, например, становясь нейрохирургами или гинекологами. Эту подготовку они проходят, именно работая в больницах.
Во многих странах обучаемые врачи выполняют основную часть работы с больными. В нашей стране это не так. Основную часть работы выполняют штатные ординаторы отделений больниц. Пациент имеет право выбирать лечащего врача, но это право не является абсолютным и его неразумно использовать для того, чтобы отказаться от врача, который обучается в ординатуре. Во-первых, такой врач может оказаться не хуже. Во-вторых, он, как обучаемый, все ответственные решения согласует с наставником, и все ответственные процедуры проводит не самостоятельно, а под руководством наставника. Обычно более или менее серьезных операций обучаемые самостоятельно не выполняют вообще, пока не станут равными в этом деле профессору. Рациональнее использовать свое право выбора врача на основании тех впечатлений, которые складываются у Вас при беседах с лечащим врачом, в ходе обследования и лечения или при подготовке к лечению (при сборе информации). Многие пациенты пытаются добиться, чтобы их лечащим врачом был профессор, по крайней мере, чтобы он оперировал их. Такой формальный выбор «начальника» не всегда будет лучшим. В особенности потому, что профессора могут уделять Вам даже меньше внимания, и потому, что они иногда оперируют даже меньше, чем их подчиненные. Выбирать надо специалиста, а не должность, которую он зани-мает.
Действительно важным является выбор места лечения. Главный критерий для выбора: Ваши будущие врачи должны систематически, часто лечить таких больных, как Вы, и с хорошими результатами. Во многих странах врачи не только получают сертификат специалиста, как у нас, но еще и сдают очень сложные экзамены на сертификат врачебной ассоциации, объединяющей специалистов, например, по хирургии сердца. У нас такой сертификации нет. Но Вы можете выяснить, насколько велика и успешна практика специалистов в той больнице, где Вы предполагаете лечиться. В РФ все больницы получают лицензии (разрешения) на те виды лечения, кото-рые они могут предоставлять. Пока это лицензирование не закончено, но в последующие годы будет верным не лечиться в той больнице, где нет лицензии на нужный Вам вид лечения при Вашем заболевании. Конечно, проще всего спросить о том, где лечиться, у Вашего врача в поликлинике, когда он рекомендует Вам лечь в больницу. К сожалению, у него Вы не всегда получите полный и надежный ответ. Ищите информацию сами у специалистов больницы, в лицензионной комиссии, в медицинском университете, в журналах, в интернете.
Во всех случаях, когда у Вас нет уверенности в том, что Вы хорошо информированы о предстоящем лечении или о Вашем заболевании, будет разумным искать дополнительную информацию в литературе и у других врачей. Консультации «чужих» пациентов являются для врачей нормальной практикой, не стесняйтесь их. Ищите консультации только у квалифицированных специалистов, занятых профессионально лечением таких заболеваний, как у Вас.

3.4.9. Другие права при получении медицинской помощи
При лечении в больнице пациент сохраняет все свои права, в том числе и право на передвижение. Он имеет право в любой момент покинуть больницу, но таким образом он односторонне нарушает условия лечения. В результате медицинское учреждение не несет ответственности за результат лечения (см. также разд. 4.1.8).
При пребывании в медицинском учреждении пациент не может быть ограничен в общении со своими родственниками, другими посетителями, если это не нарушает прав других пациентов или условий оказания медицинской помощи. Например, в наших больницах не принято допускать посетителей в палаты интенсивной терапии, поскольку это обычно не индивидуальные палаты, а общие залы, где пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, открыты посторонним взорам. Точно так же ограничиваются посещения в психиатрических клиниках, где пациенты могут быть травмированы посетителями и наоборот.
Закон специально оговаривает безусловное право пациента встречаться со своим адвокатом или иным законным представителем (см. разд. 3.4.2). После того, как в России к верующим стали относиться, как к нормальным людям, закон признал, что пациенты имеют право на допуск к ним в больницу священников. Более того, закон предусматривает предоставление отдельного помещения для религиозных обрядов, правда, с оговоркой "если это не нарушает внутренний распорядок" больницы. С 1997 г. закон «О свободе совести» разрешает только признанным советской властью церквям проводит службу в больницах.

3.5. Новые методы лечения и участие в медицинских исследованиях
В медицине по закону и профессиональным правилам могут применяться только лекарственные средства (ЛС), разрешенные для этого министерством здравоохранения (МЗ). Правила указывают даже, в каких целях можно применять ЛС. Например, сулему применяют для обезза-раживания медицинских инструментов, но ее нельзя применять внутрь, поскольку она – сильный яд. Этот пример не случаен. Время от времени ртутные препараты, в том числе и сулему, начинают применять для "лечения" рака люди, делающие деньги на страданиях больных. Уже давно известно, что ничего, кроме отравления получить при этом не удается, но идея живуча. Последний пример – так называемый витурид. Препарат, который оказался не только бесполезным, но вредным. Его, в конце концов, МЗ вынужден был запретить для использования, хотя его никто и не разре-шал.
По установленному во всех странах правилу, новые ЛС и лечебные манипуляции сначала должны быть испытаны в опытах на животных. После этого и только по разрешению МЗ, проверяющего результаты опытов на животных, можно провести испытания ЛС на группе из нескольких больных. При этом испытывается в основном не лечебная эффективность ЛС, а его безопасность для человека. Лишь после этого МЗ разрешает настоящие клинические испытания.
Эти испытания проводятся по специальным правилам: больных приглашают для участия в испытании и объясняют его цели и как оно будет организовано. После получения согласия на участие не говорят больному, будет ли лечение проводиться обычным или новым ЛС. Часто и лечащий врач не знает, какое ЛС получает его пациент. Это называется "ослеплением" и делается для того, чтобы уменьшить влияние восторга от нового ЛС на оценку его эффективности. По окончании испытания исследователи сравнивают результаты лечения обычным и новым ЛС. Конечно, в случае, если у кого-то из пациентов возникают основания для перехода к какому-то особенному лечению, например, операции, это делается незамедлительно. Если новое ЛС оказывается эффективным, участники испытаний получают к нему доступ в первую очередь.
Наконец, после того, как на достаточно большом числе пациентов будет показано, что пациенты, получавшие новое ЛС, вылечивались лучше, чем те, кто получал старое, МЗ разрешает применение нового ЛС в обычном лечении больных. В действительности процедура значительно сложнее и испытания ЛС никогда не заканчиваются. Все время возникают все новые вопросы о ЛС, когда-то успешно испытанных, и проводятся все новые испытания. Например, давно известный аспирин испытывается для того, чтобы выяснить, помогает ли он снизить риск рака толстой кишки. Сейчас в США испытаний проводится так много, что каждый третий пациент в больнице является участником какого-нибудь испытания.
В нашей стране подобного рода испытаний проводится мало, поскольку дело это очень дорогое. В России ЛС, разрешенные к применению за рубежом, разрешаются МЗ на основании рассмотрения результатов испытаний, проведенных ранее в других странах. Упрощенные "оп-робования" ЛС на небольшой группе пациентов в российской клинике не имеют значения для испытания ЛС, а предназначены лишь для "про-движения" ЛС на рынок. Фирмы предоставляют ограниченные количества ЛС для этих целей бесплатно, ориентируясь в основном на имя руководителя больницы или кафедры, обычно на его возможность повлиять на продажи ЛС в России. Благодаря этой практике больные в России иногда имеют возможность получить лечение новыми препаратами до того, как они будут окончательно разрешены МЗ. Лечение такими препаратами может применяться только по письменному согласию пациента. Детям (до 15 лет) такое лечение проводится только с письменного согласия их законных представителей и только при непосредственной угрозе жизни ([1], ст. 43). В случае, если испытуемое ЛС оказалось эффективным в лечении болезни, но участники испытания не могут получить его обычным образом (в больницах национальной системы здравоохранения – по причине его высокой цены или другим причинам), фирма-производитель ЛС обязана обеспечить такое лечение всем участникам после испытания. Обычно этого приходится добиваться в каждом отдельном случае через суд.
Самые важные правила проведения испытаний описаны в Хельсинкской декларации (ХД) Всемирной медицинской ассоциации (ВМА). Требования декларации могут уточняться такими международными учреждениями, как специализированные органы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В каждой стране действуют свои, национальные правила, которые обычно основываются на ХД. Поскольку ХД является международным стандартом, производители ЛС проводят испытания, организуя их в соответствии именно с требованиями ХД.
Медицинские исследования бывают двух видов. Первые - это проводимые в ходе лечения, например, испытания ЛС. Вторые – исследования, направленные на то, чтобы узнать закономерности функционирования организма человека. Эти последние могут проводиться на больных людях вне связи с лечением или на здоровых. Конечно, их значение для разработки будущих средств лечения очень велико, поэтому отказываться от участия в них вообще нет оснований.
Исследования на человеке разрешается проводить только в государственных и муниципальных лечебных учреждениях (т.е. не частных). Главное условие законности и правильности проведения исследования – полное информирование участников о целях, организации исследования, возможных преимуществах от участия в исследовании и возможных неблагоприятных последствиях. В последние годы в нашей стране стало правилом не только рассказывать пациентам об этом, но и представлять для подписания печатную форму, в которой описано все необходимое. Прежде всего, в ней должно быть указано, какие вмешательства (ЛС, операции) испытываются, какое вмешательство – в основной группе, и какое – в контрольной. В контрольной группе может применяться заведомо не-действующее вещество – плацЕбо. Такие плацебо-контролируемые испытания считаются приемлемыми только в том случае, когда для данной болезни нет эффективного лечения.
Нередко думают, что исследования сопряжены с каким-то необычно высоким риском. В действительности это не так. Риск участия в ис-следованиях обычно значительно ниже, чем риск обычных лечебных процедур. Закон РФ ([1], ст. 43) требует письменного оформления согласия, но не упоминает об обязательстве экспериментатора возместить весь ущерб, который может возникнуть в результате участия в исследовании. Специальный закон РФ о ЛС[24] прямо требует информирования пациента о его действиях в случае непредвиденных эффектов влияния ЛС на состояние его здоровья и об условиях страхования здоровья пациента. Важно, что подлежит страхованию только риск от экспериментальных процедур, но не от обычных для лечения вмешательств. Например, возникновение абсцесса (гнойника) в месте введения препарата или аллергическая реакция на препарат, который не испытывается, но применяется в ходе лечения, обычно не будут застрахованы фирмой, оплачивающей испытания.
Договор страхования здоровья пациента, участвующего в исследованиях ЛС, заключается между организацией — разработчиком ЛС и медицинской страховой организацией.
Пациент имеет право отказаться от участия в клинических исследованиях ЛС на любой стадии исследований. Не допускаются исследования ЛС на несовершеннолетних, за исключением тех случаев, когда исследуемое ЛС предназначается исключительно для лечения детских болезней. При проведении клинических исследований лекарственных средств на несовершеннолетних необходимо письменное согласие их родителей. Любое согласие не означает обязательства пациента участвовать в исследовании «до конца».
Запрещается проведение исследований ЛС на:
1) несовершеннолетних, не имеющих родителей;
2) беременных женщинах, за исключением случаев ЛС, предназначенных для беременных женщин, когда необходимая информация может быть получена только на беременных женщинах;
3) военнослужащих;
4) лицах, отбывающих наказание в местах лишения свободы, а также на лицах, находящихся под стражей в следственных изоляторах.
Допускаются исследования ЛС, предназначенных для лечения психических заболеваний, на лицах с психическими заболеваниями и признанных недееспособными в порядке, установленном Законом РФ [25], т.е. при письменном согласии законных представителей указанных лиц.
Клинические испытания новых средств лечения занимают ключевое положение в современной медицине. Полезным является только то, что подтвердило свою полезность при испытаниях в сравнении с контрольной группой, получающей старое (обычное) лечение. Поэтому все методы лечения, профилактики (оздоровления) или диагностики, не прошедшие испытания, закон  не только не разрешает применять, но запрещает и пропагандировать. ([1], ст. 43) Это очевидная мера, поскольку пропаганда в газете или по телевидению "нового, многообещающего, перспективного" метода привлекает больных людей, которым нужна помощь уже сегодня, и которые не могут терпеть до окончания испытаний. Эти люди вследствие преждевременной рекламы тратят значительные средства, живут надеждой, делают имя "изобретателю".
Жизнь устроена так, что халтурят, нарушают правила обычно недобросовестные люди. Поэтому почти всегда пациенты, прибегающие к помощи непризнанных "гениев" и к непроверенным лекарствам, оказываются обманутыми. Так было с катраном, витуридом, арменикумом и тысячами других многообещающих средств лечения, рекламированных до проведения клинических испытаний. Единственный путь к новым эффективным ЛС – их строгая оценка в хорошо организованных испытаниях.
Вы не должны заблуждаться, думая, что закон строго стоит на страже Ваших интересов и все применяемые в больницах методы надежно проверены, а все, что описывается в печати – прошло испытания. Это не так. Не только в немедицинских, но и в медицинских изданиях («Медицинская газета», журнал «Здоровье») много внимания уделяется описаниям новых методов лечения, разработанных отечественными (или зарубежными) учеными. Это солевые камеры и барокамеры, магнитные скафандры и емкости, экранирующие от магнитного поля, лазерные излучатели и пирамиды... Список мог бы быть бесконечным. Общее – эти методы не проходили испытания. По закону такие публикации и телепередачи должны преследоваться, но ни прокуратура, ни МЗ этого не делают. Поэтому любой пациент может обмануться.
Российский закон снисходительно относится к тому, насколько правильно испытываются ЛС. Поэтому многие отечественные ЛС и неко-торые зарубежные ЛС разрешены к применению без проведения испытаний с контрольной группой, как описано выше. Таких ЛС довольно много, в их ряду стоят тимоген и тималин, иммунофан, эссенциале, рибоксин.
Если Вы заинтересовались неким способом лечения, в первую очередь обратитесь к врачу, которому Вы доверяете, и спросите его, испытывался ли данный способ лечения, и если да, то с какими результатами, разрешен ли он к применению. Помните, что в нашей стране строгого контроля над применением неразрешенных средств не существует. В больнице, где Вы лечитесь, могут применяться неэффективные средства и, конечно, врачи, которые их применяют, рассказывают о них только хорошее. Если Вы хотите получить эффективное лечение, собирайте информацию из разных источников, особенно старайтесь найти врача, способного рассказать Вам о результатах испытаний заинтересовавших Вас методов лечения. Обязательно спрашивайте, где эти результаты опубликованы. Все серьезные испытания публикуются в научных журналах. Если не опубликовано в журнале – это первый признак того, что испытание было плохим. Если врач ссылается на «секретную» методику, разработку военной лаборатории, или патентованный способ, собственное открытие – это важный признак сомнительного лечения.
Закон [1,24] запрещает проводить медицинские исследования на заключенных. Это сделано для того, чтобы оградить заключенных, зависимых от своих тюремщиков, от опасных и вредных экспериментов, на которые свободный человек не дал бы согласия. В ситуации, когда для лечения какого-либо заболевания нет испытанных общепринятых средств лечения, заключенные не должны лишаться права получать помощь в виде участия в испытании перспективных лечебных средств. Поэтому в некоторых странах заключенных, больных СПИДом, допускают к участию в испытаниях ЛС.

3.6. Нетрадиционное лечение
Нетрадиционным называют виды лечения, которые не входят в набор средств обычной, научной медицины. Поскольку многие из этих средств ведут свою историю от старинной народной медицины (например, иглоукалывание, траволечение, мануальная терапия), то эти средства иногда называют наоборот – традиционными. В современной медицине принято более точное деление: на обычные медицинские средства и альтернативные. Альтернативные означает - противостоящие, другие, используемые вместо медицинских средств. Комплементарным лечением называют лечение дополнительное медицинскому, например, иногда лечение воспаления легких антибиотиками «дополняют» облучением кожи красным светом.
Прежде всего, альтернативные средства – это бесполезные и вредные с точки зрения научной медицины. Такие как уринотерапия, заговор, иридодиагностика, коррекция так называемого «биополя» (в действительности такового не существует). Это методы, которые не про-ходили испытаний или при испытаниях оказались неэффективными. Кроме того, альтернативная медицина включает в себя средства, которые приме-няются не так, как это делается в научной медицине. Напомним, что в медицине лекарства применяются только при таких болезнях и в таких дозах, в которых они были испытаны, найдены полезными и были разрешены к применению. Например, использование иглоукалывания при пояснично-крестцовом радикулите найдено при испытаниях полезным для обезболива-ния наравне с физиотерапевтическими процедурами. В этих целях иглоукалывание является нормальным медицинским средством. Применение же иглоукалывания для лечения рака или астмы неэффективно и является типичным альтернативным средством, не полезным при этих заболеваниях.
Лишь в некоторых странах делаются серьезные попытки испытывать альтернативные средства, классифицировать их, изучать их. В России альтернативная медицина не имеет четкого статуса (см. разд. 1.3). Настоящие народные целители лицензии получить не могут. Закон и ведомственная инструкция позволяют лицензировать применение альтернативных средств в ЛПУ и дают главным врачам право разрешать альтернативную практику. Кроме того, в результате лоббирования приближенных к руководству хилеров некоторые виды альтернативной медицины, например, гомеопатия, получают официальное признание [32].
Описанное надо знать, поскольку в ходе лечения в больнице Вам могут быть назначены такие виды лечения, которые не относятся к научной медицине. Среди врачей есть такие, кто верят в полезность альтернативных средств, несмотря на отсутствие доказательств их эффективности. А есть и такие, кто не верит, но использует готовность больных платить за дополнительные услуги. Если Вы относитесь критически к тому, как Вас лечат, и хотите получать только то, что доказало свою полезность при Вашем заболевании, спрашивайте врачей и ищите дополнительную ин-формацию.
Не забывайте, что альтернативные средства не всегда безобидны. Например, внутривенное лазерное облучение крови не проходило кон-тролируемых клинических испытаний, т.е. польза его не доказана. Внешне оно предстает безобидной процедурой. Однако, оно сопряжено с пункцией вены и введением в вену специальной иглы-световода. Она, конечно, стерилизуется перед применением у каждого больного, но не является одноразовой, надежно стерилизованной, и через нее могут передаваться вирусные инфекции.
Особая опасность альтернативных средств состоит в том, что некоторые пациенты, обращаясь к этим средствам в надежде на то, что "коррекцией биополя" или "энергоинформационным воздействием" удастся избежать операции, надолго опаздывают с эффективным лечением. Не обрывайте контакта с врачом, который рекомендовал Вам операцию или другое лечение, которое кажется Вам страшным. Ищите консультаций, дополнительной информации, чтобы не упустить своего шанса на эффективное лечение в погоне за "легким" лечением.
Простого правила, позволяющего выявить, какой метод полезен, а какой - нет, не существует. Именно поэтому МЗ СССР сначала дало согласие на "целительные" выступления А. Кашпировского по телевидению, а потом их запретило. МЗ РФ в 1996 г. утвердил использование методов дианетики (сайентологии) в медицине, а вскоре запретил их использование. Есть только один способ проверить лечение - провести контролируемые испытания. Если Вы хотите знать с уверенностью о лечебном методе - ищите результаты контролируемых испытаний. Ни авторитет профессора, ни решение Минздрава, к сожалению, не являются гарантией, хотя к ним следует при-слушиваться.
Помните, что получение альтернативного лечения является такой же услугой, что и получение медицинского лечения. Требуйте квитанций об оплате и сохраняйте все остальные документы, касающиеся лечения, даже если формального договора на бумаге не заключаете. Помните, что люди, практикующие альтернативные методы, несут за последствия своих действий такую же ответственность, как и люди, практикующие медицину.

3.7. Трансплантация и донорство
В РФ закон предусматривает прижизненное и посмертное донорство [1]. При жизни органы и ткани могут быть взяты для пересадки у со-вершеннолетнего человека (способного делать это сознательно) моложе 60 лет (старше - просто непрактично). Ключевыми принципами донорства являются его добровольность и запрещение торговли органами и тканями. Фактически кровь и костный мозг в нашей стране традиционно сдаются за материальное возмещение. Важно, что трансплантация очень дорога. Именно поэтому в нашей стране трансплантация еще долго не будет массовой практикой. Расходы по трансплантации оплачиваются из средств бюджетов. Ни донор, ни реципиент не должны платить или получать деньги за органы, но могут оплачивать связанные с трансплантацией услуги. Такие ограничения налагаются национальными и международными законами в связи с тем, что разрешение на торговлю человеческими органами могло бы вызвать к жизни дикий бизнес, которым нас иногда пугают в кино. К счастью, строгие законы в этой области и строгий контроль делают такую торговлю практически невозможной и доказанных случаев торговли, по крайней мере в Европе, не существует.

3.7.1. Донорство органов
3.7.1.1. Прижизненное донорство
Практически имеет место лишь донорство почки. К нему прибегают в тех случаях, когда трудно обеспечить больного, ожидающего почки, органом. В нашей стране прижизненные пересадки выполняют часто еще и потому, что служба посмертной заготовки органов неразвита. Прибегая к родственной пересадке, врачи упрощают проблему совместимости органов (у близких родственников органы лучше приживаются) и упрощают технику пересадки.
Важно знать, что донор должен добровольно давать согласие на изъятие своего органа [33]. В жизни приходится сталкиваться с тем, что родители прямо или косвенно принуждают своих детей выступать в качестве доноров для братьев или сестер. Согласие донора должно быть ин-формированным и всегда оформляется письменно. Информированность означает обязанность врачей в доступной форме объяснить донору все последствия для него от операции, возможные опасности, условия, финансовые и нефинансовые обязательства.
Согласие донора – еще не все. Врачи обязаны обследовать донора и в случае, если изъятие парного органа приведет к ухудшению состояния его здоровья, то у такого человека орган брать запрещено. Донор застрахован за счет средств службы крови на случай заражения его в процессе донорства. Равным образом он бесплатно получает всю помощь в связи с проведенной операцией и ее осложнениями.

3.7.1.2. Посмертное донорство
Закон [33] исходит из презумпции согласия на донорство. Это означает, что каждый человек в России считается давшим согласие на то, чтобы у него в случае тяжелой неизлечимой травмы изъяли органы для пересадки. Единственным препятствием для пересадки может быть отказ человека от донорства. Закон не предусматривает, в какой форме должен быть сделан этот отказ. Этим ситуация в России резко отличается от ситуации во многих странах. Обычно, наоборот, закон разрешает брать органы для пересадки, только если пациент или его представитель дал на это согласие. Соответственно, люди, которые серьезно относятся к пересадке, заранее оформляют специальные документы (карточки) или делают записи в своих водительских правах. Обычно делается заверенная подписью запись о том, что "я желаю, чтобы в случае несовместимых с жизнью травм органы моего тела были использованы для пересадки другим людям". Эти карточки люди носят с собой и после несчастного случая врачи могут узнать об отношении человека к донорству.
В нашей стране проект закона о донорстве писали трансплантологи - специалисты по пересадкам. Соответственно, они предусмотрели, чтобы у них были развязаны руки по отношению ко всем возможным донорам. Хорошо, если основное предположение закона - предположение о Вашем согласии быть донором - совпадает с Вашим мнением. Если же нет, то единственная Ваша надежда в том, что кто-то из Ваших близких будет с Вами и сможет выразить Ваше отношение к своему телу.
Почему право на свое тело трудно реализовать? Дело в том, что органы для пересадки надо брать только у относительно молодых и практически здоровых людей, у которых организм не подвергся изменениям в результате хронических болезней. Поэтому у людей, умирающих от болезней, органы не берут, а берут только у пострадавших в авариях. Кроме того, организм человека умирает довольно быстро, и органы умирают тоже, поэтому надо изъять органы быстро. В совокупности эти два фактора (берут пострадавших от несчастного случая и спешат со взятием органов) приводят к тому, что в значительном числе случаев родственники и узнать-то о до-рожном происшествии не успевают, а у пострадавшего уже изъяли органы и он мертв. Обратите внимание: сначала изъяли, а потом мертв. В действительности все, конечно, наоборот. Но для этого надо действия врачей рассмотреть детальнее.
Обычно будущие доноры поступают в приемное отделение травматологической больницы в тяжелом состоянии. Иногда уже с погиб-шим от травмы или гипоксии мозгом (см. разд. 3.4.4.1). Иногда мозг погибает в ближайшее время после доставки в больницу. С точки зрения обычного человека, такие пациенты еще живы - сердце сокращается. Для современной медицины надежды на выздоровление нет. Можно за него «дышать» аппаратом, но сам он уже никогда не вздохнет, не откроет глаз, не сможет есть. С точки зрения закона [1,33] такой пациент мертв.
Если в больнице действует программа заготовки органов для пересадки, то после того, как принято решение о наступлении смерти мозга, откладывать изъятие органов нельзя - поддержание деятельности организма с умершим мозгом стоит очень дорого. Ведь органы для пересадки должны быть в хорошем состоянии и тело с умершим мозгом нужно хорошо "лечить". Это были бы естественные усилия и расходы, если бы речь шла о лечении пострадавшего, но если он уже умер, то такие расходы наносят ущерб всем.
Итак, если на теле больного не будет никакого документа, где было бы зафиксировано его нежелание быть донором (никто не знает, что это за документ должен быть), и если его родственник не узнает о травме своевременно и не заявит, что пострадавший при жизни заявлял, что он не хотел бы, чтобы из его тела после смерти извлекали органы, то врачи органы возьмут.
В действительности вероятность того, что органы возьмут для пересадки, сегодня очень невелика, поскольку пересадки в России редки. Но зато если их делают, то нередко делают с погрешностями. Например, одно из важнейших и нередко нарушаемых правил трансплантации гласит, что лечить донора и реципиента (того, кому будут пересаживать орган) должны разные люди. Почему это важно? Потому, что лечащий врач реципиента - трансплантолог - заинтересован в лечении своего больного, обычно давнего пациента, с которым он "сроднился". Если он окажется в числе людей, решающих, умер ли несчастный, привезенный только что с улицы, то такой врач может невольно торопиться принять решение о смерти. Если Вы родственник реципиента - это будет ошибка в Вашу пользу. Если Вы родственник пострадавшего в аварии - это может быть ошибка против Вас и Вашего родственника.

3.7.2. Если Вы – реципиент
Трансплантация – чрезвычайно дорогой вид лечения. Поддержание трансплантации в нашей стране, где средств на базовую медицинскую помощь недостаточно, безусловно, вредит реализации равных прав граждан на достойную медицинскую помощь, поскольку доступ к трансплантации получают "избранные". Одновременно, для медицины России в целом и для каждого из нас важно, чтобы в стране были подготовленные специалисты-трансплантологи. Только наличие сегодня в стране квалифицированных специалистов дает надежду на то, что завтра у наших детей и внуков будет доступ к современной медицине.
Для того, чтобы поддержать трансплантацию, издан специальный закон [33] и МЗ принимает меры к поддержанию пациентов, принявших участие в программах пересадки органов, лекарствами [34]. Эти лекарства крайне дороги, и их можно получить только, поскольку они включены в объем бесплатной помощи.
Поскольку трансплантация – редко применяемый в России метод лечения, пациент, перенесший трансплантацию, должен помнить, что многие врачи в стране, в особенности в поликлиниках, ни разу не имели дела с пациентами, перенесшими пересадки. Соответственно, они могут не знать особенностей лечения таких пациентов и их особых прав в отношении лечения и определения нетрудоспособности.

3.7.3. Донорство крови и других тканей
3.7.3.1. Донорство крови
Самое старое, самое распространенное и важное донорство. Во всех странах есть безвозмездное и возмездное донорство. За деньги сдают кровь люди для того, чтобы таким образом пополнить свой бюджет. Безвозмездно сдают обеспеченные люди и люди, принуждаемые другими методами. Например, иногда в России врачи откладывают операцию до того момента, пока больной не найдет нужного числа "добровольных" доноров. Это, конечно, незаконно.
В РФ действует закон [35] и подзаконные акты, которые поощряют безвозмездное донорство, делая его фактически возмездным за счет работодателя. Донору положено сохранение средней заработной платы в день обследования, в день сдачи крови и на следующий день. В день сдачи крови донор обеспечивается бесплатным питанием. Донорам-студентам предусмотрена 25% надбавка к стипендии в течение полугода. Независимо от возмездности, любой донор является застрахованным за счет средств службы крови на случай заражения его в процессе донорства.

3.7.3.2. Донорство репродуктивных тканей
Имеют место донорство спермы и яйцеклеток. Регламентируется законом ([1], ст. 35) и приказом МЗМП [36]. Это донорство может быть платным, и на него распространяются основные принципы: донор несет ответственность за сообщение врачам о своем заболевании, болезнях в своей семье, имеет право на возмещение вреда, возникшего при выполнении донорских функций. Ключевым положением является анонимность донорства репродуктивных тканей. Реципиент может получить информацию о здоровье донора (фактически получает подтверждение здоровья донора), национальности и внешних данных (рост, цвет волос, глаз). Если рождается ребенок, внешний вид которого не удовлетворяет мать, отказаться от него нельзя. Смежные вопросы искусственного оплодотворения см. разд. 3.8.3.

3.7.4. Донорство тканей
Под донорством тканей имеется в виду извлечение из трупа частей органов для их последующей пересадки больным. Это важная часть современной медицинской практики. Для лечения нужны кости, мозговые оболочки, части глазного яблока, железы внутренней секреции и многое другое. Применение консервированных тканей до последнего времени регламентировалось довоенным подзаконным актом. В соответствии с ним советские врачи всегда брали у умерших больных все, что считали нужным и никого ни о чем не спрашивали и никому ничего не говорили. В соответствии с новыми законами [28,33] вскрытие тела производится лишь при отсутствии заблаговременного запрета умершего или его представителей. Взятие тканей возможно только в том случае, если пациент или его представитель не отказал в этом.
Последние десятилетия много внимания привлекают эксперименты с подсадкой больным тканей, извлеченных их тела плодов, полученных при аборте. Разработчики метода продолжают рассказывать о перспективах метода, но до сих пор нет данных о его полезности. Эту практику надо рассматривать как экспериментирование.

3.8. Получение помощи в сфере воспроизводства
Обычная помощь в сфере воспроизводства - планирование беременности, предотвращение или прерывание нежелательной беременности.

3.8.1. Контрацепция
Средства предотвращения беременности (контрацептивные средства) бесплатно не предоставляются за исключением особых случаев. Например, такими особыми случаями, предусмотренными в некоторых областях решениями местных властей, могут быть предоставление контрацептивов девочкам-подросткам.
Медицинская стерилизация проводится как контрацептивное вмешательство для лишения мужчины или женщины способности к деторождению. Закон предусматривает такую возможность по медицинским показаниям, а без показаний, по желанию человека, только если он достиг 35 лет или имеет троих детей. Проводится стерилизация только в государственных или муниципальных учреждениях, имеющих на это ли-цензию.
Сегодня вмешательства на матке женщины с целью заблокировать маточные трубы выполняются десятками способов и с помощью разных лекарств, которые возможно вводить амбулаторно и с помощью несложной методики. Такие средства даже продают по почте в некоторых странах. Это опасная процедура и неэффективная при непрофессиональном применении. За ее выполнение предусмотрена уголовная ответственность.

3.8.2. Аборт
Процедура прерывания беременности проводится бесплатно по медицинским показаниям. Оставаясь формально бесплатной, она проводится по желанию женщины и по "социальным показаниям" за минимальную плату, включающую оплату некоторых лекарств и услуг. Выполняют прерывание беременности только специалисты в государственных и муниципальных учреждениях, имеющих на это лицензию.
Закон допускает прерывание беременности по желанию женщины в срок беременности до 12 недель, по "социальным показаниям" до 22 недель и по медицинским показаниям - в любой срок. Поскольку сегодня "социальные показания" [37] могут быть сформулированы применительно почти к любой семье, возможности для аборта очень широки. Список медицинских показаний к аборту тоже широк: активный туберкулез, СПИД, рак в прошлом и настоящем, лейкоз, врожденный порок сердца, физиологическая незрелость (несовершеннолетие), возраст старше 40 лет. При наличии других заболеваний, не упомянутых в перечне, вопрос может быть решен индивидуально комиссией, в которую помимо акушера должен входить врач-специалист по профилю имеющегося заболевания.
Обратим внимание на то, что закон [1] декларирует право женщины решать вопрос о материнстве. При этом отец ребенка правом на участие в этом решении не обладает по закону, и фактически врачи мнения супруга не спрашивают, хотя семейный кодекс дает супругам равные права [38]. При этом закон ограничивает право мужа на развод во время беременности и 1 год после родов жены[38]. Это печальный факт нашей культуры. Об ответственности за незаконное производство аборта см. примечание в конце текста.

3.8.3. Лечение бесплодия и искусственное оплодотворение
Лечение бесплодия входит в объем бесплатной медицинской помощи. Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона не входят в объем бесплатной помощи. Закон строго [1] ограничивает число учреждений, которым дано право применять методы искусственного оплодотворения (ИО) и оговаривает условия.
ИО может быть произведено только на основании письменно зафиксированного согласия женщины, а в семье - с согласия обоих супругов. Супруги после обсуждения проблемы с врачом и получения исчерпывающей информации подписывают договор, который сохраняется в тайне. Сведения о личности донора составляют тайну не только от третьих лиц, но и от семьи - реципиента. Реципиенту предоставляются лишь необходимые сведения о здоровье донора, данные его медико-генетического обследования, внешности и национальности. Эти данные весьма ограничены. Например, медико-генетические данные - обычно просто данные о том, что донор здоров и в его семье нет наследственных заболеваний.
Если ИО выполнено с согласия супругов, то ни один из них не может отказаться от отцовства (материнства). Информация, которую получают супруги перед процедурой ИО, очень существенна. Важно, что в результате некоторых процедур ИО чаще, чем обычно возникают осложнения беременности. В результате экстракорпорального (вне организма женщины) оплодотворения и подсадки в матку уже развивающегося эмбриона чаще развивается многоплодная беременность.
Постепенно входит в жизнь еще один вариант "искусственного" деторождения – материнство по найму. Так называют вынашивание ребенка за деньги для бесплодных супругов, у которых взяты половые клетки. В России это еще не стало широкой практикой, впрочем, как и везде в мире.

3.9. Психиатрическая помощь
Обеспечить права граждан при оказании психиатрической помощи чрезвычайно сложно. Во-первых, люди вообще негативно относятся к психически больным (страдающим психическими расстройствами). Слово "псих" является в русском языке оскорбительным. Большинство людей просто не подозревают, как много вокруг лиц, больных психическими болезнями. Большинство таких больных неплохо приспособляются к суровой действительности и более всего боятся того, чтобы на работе узнали об их заболевании.
Во-вторых, психически больные люди традиционно ограничиваются в правах, и это веками было основанием для злоупотреблений психиатрией. Диагноз психического заболевания и триста лет назад и совсем недавно в нашей стране был поводом для помещения в больницу неудобных людей. Неважно, критиковали ли они партию, или ворующего директора фермы. В конце концов, Всемирная психиатрическая ассоциация готовилась даже исключить советских психиатров из числа своих членов, поскольку использование медицины в политических целях недопустимо Чтобы избе-жать этого, советское общество психиатров "само" вышло из ВПА.
Именно поэтому в нашей стране первым и единственным законом об обеспечении прав граждан при оказании медицинской помощи стал закон о психиатрической помощи [25]. Этот закон защиту некоторых прав пациентов трактует даже глубже, чем последовавшие основы законодательства о здравоохранении [1]. Применительно к свободе пациента получать информацию о себе и своем лечении, ст. 9 закона [25] трактует ее уже, но это преодолимое ограничение, поскольку основы законодательства о здравоохранении – закон более "высокого ранга".
Больной психическим заболеванием обладает всеми правами граждан и ограничение его прав допустимо лишь по закону. Соответственно, если больной не признан судом недееспособным, он обладает всеми правами здоровых граждан и граждан, больных соматическими (телесными) болезнями. Закон ([25], ст. 5) подчеркивает, что не допускается ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для специального обеспечения или специального обучения (ни-же употребляется выражение "психиатрический стационар" для обозначения всех этих учреждений). Все же реализация психически больными своих прав затруднена. Мы остановимся в основном не на подтверждениях их прав, а на особенностях реализации прав и возможных трудностях.
Поставить диагноз психического заболевания, т.е. назвать человека психически больным, может только врач-психиатр. Мнения других врачей могут быть только предварительными ([25], ст. 20). Психиатр имеет право сохранять свое мнение о пациенте и право приобщать это свое мнение к медицинской документации (ст. 21). Формально на это имеют право все врачи, но применительно к психиатрии это особо важно.
Лица, страдающие некоторыми психическими расстройствами, не допускаются к профессиональной деятельности, связанной с эксплуатацией средств повышенной опасности (поезд, автомобиль [25], ст. 6). Список диагнозов, при которых налагается такое ограничение см. [39]. Срок ограничения - не более 5 лет, с правом переосвидетельствования .
При отсутствии законного представителя у больного моложе 15 лет и у недееспособного больного защиту его прав при оказании помощи осуществляет администрация психиатрического стационара ([25], ст. 7). Иными словами, за таких больных решение принимается администрацией не только в случаях неотложных, как это имеет место в обычной больнице, но всегда, когда рядом нет опекуна (родителей).
Имея в виду распространенную в России практику требования всяческих справок, закон запрещает требование справок о состоянии пси-хического здоровья и обследования психиатром ([25], ст. 8). Закон прямо предусматривает психиатрическое освидетельствование в отдельных случаях, например, людей, поступающих в летные училища, см. разд. 4.4). МЗ и МП РФ в специальном письме №04-15\29-15 разъясняло, что ЛПУ не имеют права сообщать в справке, находится ли на диспансерном учете гражданин, а только сообщают, имеет ли он противопоказания для осуществления данной профессиональной деятельности. Это касается и других ситуаций, связанных с получением водительских прав, поступлением в ВУЗ и т.д.
На лечение психически больной должен дать письменное согласие ([25], ст. 11). Согласие должно быть информированным и обязанностью врача является информирование в доступной для пациента форме. О предоставленной информации делается запись в истории болезни. За больного в возрасте до 15 лет и за недееспособного согласие дает его законный представитель. Отказ от лечения оформляется обычным порядком.

3.9.1. Госпитализация в психиатрический стационар
Основанием для госпитализации может быть ([25], ст. 28):
• наличие у человека психического расстройства и решение психиатра о проведении обследования или лечения в стационаре при согласии самого пациента;
• постановление суда;
• необходимость проведения психиатрической экспертизы (в законном порядке).
Госпитализация является добровольной, кроме описанных в разд. 3.9.6 случаев. Согласие на госпитализацию оформляется =подписью в медицинской документации самого больного или его представителя. В случае больного в возрасте до 15 лет или недееспособного – родителями или законным представителем. При возражении одного из родителей, отсутствии родителей или законного представителя у несовершеннолетнего, его госпитализируют по решению органов опеки. Это решение, как и всякое другое, может быть обжаловано в суде.
Поскольку в психиатрических стационарах в прошлом, и, по-видимому, иногда сейчас лечение назначается не для лечения, а для наказания "за плохое поведение" , закон специально это запрещает([25], ст. 10). Запрещается и применение медицинских средств в интересах других лиц (например, чтобы больной не беспокоил других).
Стационарная помощь должна оказываться при минимальных ограничениях для больного и при соблюдении персоналом его прав и ин-тересов. Меры физического стеснения и изоляции (фиксация в кровати, ограничение движений) должны применяться только в тех случаях и на то время, когда, по мнению психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия больного, представляющие непосредственную опасность для него или персонала или других больных ([25], ст. 10). О формах стеснения и времени его применения должна быть сделана запись в медицинской документации.
Выписывают пациентов, находящихся на лечении в добровольном порядке, как и соматических пациентов, на основании их заявления (или заявления законного представителя или по решению лечащего врача), в случае выздоровления (улучшения), при котором более не требуется стационарного лечения, или при завершении обследования и экспертизы. Даже если пациент помещен в психиатрический стационар по его доброй воле, в выписке ему может быть отказано, если комиссия врачей-психиатров установит основания для госпитализации в недобровольном порядке (см. разд. 3.9.6)

3.9.2. Помещение в учреждения социального обеспечения
Основанием для этого является заявление больного и заключение врачебной комиссии с участием психиатра, а для несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет или недееспособного - решение органа опеки, принятое на основании заключения той же комиссии. Заключение должно содержать сведения о наличии психического расстройства, лишающего лицо возможности находиться в неспециализированном учреждении социального обеспечения, а в отношении дееспособного лица - также и об отсутствии оснований для признания его недееспособным. Орган опеки должен при-нимать меры к охране имущественных интересов таких лиц ([25], ст. 41).
Больные несовершеннолетние до 18 лет могут помещаться в психоневрологические учреждения для специального обучения. Основанием может быть заявление родителей (представителей) и обязательное заключение комиссии, состоящей из психолога, педагога и психиатра ([25], ст. 42).
Лица, находящиеся в учреждениях социального обеспечения или специального обучения имеют те же права, что и психически больные в стационарах. Не реже раза в год эти лица должны освидетельствоваться комиссией с участием психиатра на предмет решения вопроса об их дальнейшем содержании в этом учреждении. Заключение такой комиссии об отсутствии показаний к проживанию (обучению) в специализированном учреждении является основанием для перевода в аналогичное учреждение общего типа. При заключении комиссии о способности гражданина прожи-вать самостоятельно, на основании его заявления он может быть выписан. Если родители, иные родственники или представитель обязуется осуществлять уход за таким лицом, их заявление является достаточным для выписки ([25], ст. 44).

3.9.3. Права пациента в стационаре
Приводим ст. 37 закона [25].
1) Пациенту должны быть разъяснены основания и цели помещения его в психиатрический стационар, его права и установленные в стационаре правила на языке, которым он владеет, о чем делается запись в медицинской документации.
2) Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре, вправе:
• обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных законом;
• подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату;
• встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине;
• исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе и пост, по согласованию с администрацией иметь религиозную атрибутику и литературу;
• выписывать газеты и журналы;
• получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет;
• получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде.
3) пациенты имеют также следующие права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача, заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц:
• вести переписку без цензуры;
• получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;
• пользоваться телефоном;
• принимать посетителей;
• иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.
4) Платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и т.д.) осуществляются за счет пациента, которому они предоставляются.
Государством должна быть создана независимая от здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрическом стационаре ([25], ст.38). Закон требует от администрации больницы ([25], ст.38) не только лечить, но и:
• обеспечить доступ пациентов к тексту закона о психиатрической помощи, адресам и телефонам государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов;
• обеспечивать условия для переписки, направления жалоб и заявлений;
• информировать родственников, законного представителя пациента или иного лица по его указанию об изменениях в состоянии его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним;
• обеспечивать безопасность пациентов, контролировать содержание по-сылок и передач;
• содействовать осуществлению права на свободу совести верующих и атеистов и устанавливать и разъяснять пациентам правила, соблюдение которых при исполнении религиозных обрядов необходимо в интересах других пациентов.
Государство в законе ([25], ст.16) гарантирует больным не только лечение в психиатрическом стационаре, но и консультации по правовым вопросам и другие виды юридической помощи. Фактически служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, на 1999 г. не создана.
3.9.4. Диспансеризация
Диспансеризация подразумевает периодические осмотры больного психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи. Раньше все однажды обратившиеся в психиатрический диспансер ставились там на учет и составляли "объем работы" психиатров, а по необходимости в любой момент рассматривались как психически больные. Теперь закон подразумевает следующее ([25], ст.27).
"Диспансерное наблюдение (ДН) может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями". Необходимость ДН определяет комиссия врачей-психиатров (специально назначенная органом здравоохранения или специализированного амбулаторного учреждения – поликлиники, диспансера). Прекращают ДН при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния наблюдаемого лица. После прекращения помощь такому лицу оказывается обычным порядком – при обращении за ней.
Закон предусматривает возможность освидетельствования лиц, находящихся под ДН, помимо их воли ([25], ст.23). Даже если ДН прекра-щено вследствие значительного и стойкого улучшения, ДН может быть возобновлено по решению комиссии врачей-психиатров и, соответственно, возобновляется возможность недобровольного освидетельствования.

3.9.5. Психиатрическое освидетельствование
Освидетельствование или профилактический осмотр проводится на основании или с согласия обследуемого (его родителей, законного представителя). При отсутствии согласия ребенка или несогласии одного из родителей, ребенка освидетельствуют на основании решения органов опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суде ([25], ст. 23). Целью освидетельствования является определение, страдает ли человек психическим расстройством, нуждается ли в лечении, в какой помощи нуждается.
Врач, проводящий освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его представителю как психиатр. Исключение – случаи, когда освидетельствуемый представляет непосредственную опасность для себя или окружающих. Данные освидетельствования, заключение о состоянии психического здоровья, причины обращения к психиатру, медицинские рекомендации должны быть зафиксированы в медицинской документации

3.9.5.1. Принудительное освидетельствование
Освидетельствование без согласия освидетельствуемого или его представителя допустимо, если освидетельствуемый "совершает действия, дающие основания предполагать у него наличие тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих;
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворить основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи".
В этой цитате из ст. 23 закона [25] выделены курсивом ключевые слова. Для важного решения психиатра важны действия человека, а не угрозы, рассуждения. Лишь конкретные, адресные угрозы с подготовкой к реализации действий, высказанные повторно и эмоционально, могут рассматриваться, как дающие основание предполагать действия. В противном случае пришлось бы освидетельствовать любого, ругающего власть (впрочем, так и было недавно). Беспомощность - явление распространенное, но основанием для вмешательства может быть лишь ведущая к угрозе жизни беспомощность. То же относится и к ухудшению здоровья из-за отсутствия лечения.
Лишь ситуация непосредственной опасности дает основания психиатру самостоятельно принять решение об освидетельствовании без со-гласия освидетельствуемого лица или его законного представителя. Беспомощность или возможный существенный вред обосновывают недоб-ровольное освидетельствование только по решению суда ([25], ст. 24). При отсутствии непосредственной опасности психиатр действует на основании заявления о необходимости освидетельствования. Заявление может быть подано практически кем угодно. Оно должно быть письменным и содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость освидетельствования и указание на отказ лица или его законного представителя от обращения к психиатру. Психиатр вправе запросить дополнительные сведения, необходимые для решения. Установив отсутствие оснований для освидетельствования, врач письменно отказывает в нем.
При обоснованности заявления психиатр обращается в суд по месту жительства больного с письменным мотивированным заключением о необходимости освидетельствования, и прилагает к заявлению другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок. Действия судьи могут быть обжалованы в порядке, установленном УПК[31].
Лица, страдающие хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезнен-ными проявлениями, находящиеся под диспансерным наблюдением, могут быть освидетельствованы без их согласия, и освидетельствование не требует соблюдения описанной предварительной процедуры ([25], ст.23(5)).

3.9.6. Принудительное лечение
Важнейшей особенностью лечения психически больных является принудительное лечение. Сейчас, к счастью, закон ограничивает его только самыми необходимыми случаями. Все же применение принудительных мер является наиболее частым злоупотреблением.
Лечение может быть назначено без согласия пациента только комиссией врачей-психиатров, кроме неотложных случаев. Применение к таким пациентам методов лечения, оставляющих стойкие последствия, не допускается ([25], ст. 11). Это положение отражает старый опыт: в некоторых странах преступникам для "излечения" делали операцию лоботомии – отсекали лобные доли мозга от остальной части мозга. Лишь много лет спустя операция была признана неэффективной и уродующей (вызывает стойкие изменения мышления и поведения). На проходящих принудительное лечение запрещается проведение экспериментов и ис-пытаний. [24]

3.9.6.1. Недобровольная госпитализация
Больной человек может быть принудительно госпитализирован в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его пред-ставителя до постановления судьи, если его обследование и лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает перечисленные выше основания для госпитализации или освидетельствования ([25], ст. 29).
Работники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. Иными словами, они сами не имеют права задерживать и доставлять в больницу, за исключением ситуации, когда нужно предотвратить действия, угрожающие здоровью и жизни окружающих или возникает необходимость розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации. При этом милиционеры должны действовать в рамках закона о милиции [40], который, впрочем, предоставляет милиционерам исключительно широкие полномочия.
Лица, госпитализированные принудительно, подлежат обязательному освидетельствованию комиссией психиатров в течение 48 часов для решения вопроса об обоснованности госпитализации. При отсутствии оснований для госпитализации, а также отсутствии у госпитализированного желания остаться в больнице, он полежит немедленной выписке ([25], ст. 32).
При достаточных основаниях для госпитализации заключение комиссии психиатров в течение 24 часов направляется в суд по месту нахо-ждения психиатрической больницы. Заключение-заявление в суд должно содержать не только основания для госпитализации, но и для удержания лица в больнице на время рассмотрения дела в суде. Судья, принимая заявление к рассмотрению, тем самым дает санкцию на удержание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения дела. Судья обязан рассмотреть дело в течение 5 дней с момента принятия заявления, в помещении суда или в больнице. Гражданин имеет право лично присутствовать на рассмотрении дела в суде. Если же по информации от психиатров он не может быть в помещении суда по психическому со-стоянию, заявление рассматривается судьей в больнице. Участие в рассмотрении прокурора, представителя больницы и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации, является обязательным ([25], ст. 34).
Постановление судьи об удовлетворении заявления есть основание для дальнейшего удержания в больнице. Постановление в 10-дневный срок может быть обжаловано самим лицом, его представителем, руководителем больницы, прокурором, организацией, которой ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан ([25], ст. 35). Если госпитализация признана судом обоснованной, такие лица должны освидетельствоваться комиссией психиатров ежемесячно в течение 6 месяцев для решения вопроса о необходимости принудительного со-держания в стационаре. После истечения 6 месяцев такое освидетельствование должно проводиться не реже одного раза в 6 месяцев. По истечении 6 месяцев судья должен по представлению психиатров подтвердить или отвергнуть решение о принудительной госпитализации. Затем такое решение он должен принимать раз в год ([25], ст. 36).
При госпитализации пациента в возрасте до 15 лет по просьбе или с согласия родителей (законных представителей) пациенты подлежат обязательному освидетельствованию комиссией психиатров в течение 48 часов. При отсутствии оснований для госпитализации и отсутствии у госпитализированного желания остаться в больнице они подлежат немедленной выписке ([25], ст. 31-32). Затем они освидетельствуются полгода ежемесячно, а затем – раз в полгода, но обращения в суд для удержания таких пациентов в больнице не требуется.
Закон обязывает комиссию психиатров, освидетельствующую принудительно госпитализированных детей и недееспособных лиц, при вы-явлении злоупотреблений, допущенных родителями (представителями) при госпитализации, извещать об этом органы опеки и попечительства по месту жительства подопечного ([25], ст. 31). В течение 24 часов с момента поступления пациента в недобровольном порядке администрация больницы обязана принимать меры по оповещению его родственников, законного представителя пациента или иного лица по его указанию ([25], ст. 39).
Пациент, госпитализированный по своей воле, может по результатам обследования лишиться права на выписку – стать недобровольно госпитализированным. Для этого комиссия врачей-психиатров должна установить основания для недобровольной госпитализации и получить положительное решение суда ([25], ст.40(3)). Выписывают из стационара принудительно госпитализированных по заключению комиссии врачей-психиатров или по постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации ([25], ст.40).

3.9.6.2. Принудительное лечение
"Принудительные меры медицинского характера" применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами и совершивших общественно опасные деяния, но только по основаниям и в порядке, установленном УК ([22], ст. 97-104) и УПК [31]. Принудительные меры медицинского характера могут быть назначены: а) лицам, совершившим преступления в состоянии невменяемости; б) тем, у кого психическое расстройство, делающее невозможным назначение и исполнение наказания, наступило после совершения преступления; в) к совершившим преступление и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании. Этим последним принудительное лечение назначается только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя и для других. В случае излечения лица, у которого психическое расстройство наступило после совершения преступления (при назначении наказания или возобновлении его исполнения), время, в течение которого к лицу применялось принудительное лечение в психиатрическом стационаре, засчитывается в срок наказания из расчета один день пребывания в психиатрическом стационаре за один день лишения свободы. Такие лица признаются нетрудоспособными и сохраняют право на пособие по социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях ([25], ст.13).
Во время принудительного лечения пациенты пользуются правами, перечисленными выше. Естественно, пациент, госпитализированный принудительно для лечения, не обладает правом отказа от лечения, хотя его мнение и должно по возможности уважаться. Выписывают из стационара таких пациентов по постановлению суда ([25], ст.40). В 2000 г. появились сообщения о том, что специальные психиатрические больницы вновь используются «правоохранительными органами» для помещения туда людей против их воли в виде мести или по иным, не медицинским причинам. Разрешение таких коллизий трудно, но возможно в административном порядке и через суд.

3.9.7. Контроль над оказанием психиатрической помощи
Контроль должны проводить территориальные органы самоуправления, органы здравоохранения, прокуратора. Закон специально предусматривает право контроля у общественных организаций, если в их уставе содержится указание на такую деятельность. В случае посещения лечебных учреждений, условия посещения должны быть согласованы с администрацией больницы ([25], ст. 45-46).
Обжаловать действия врачей, комиссий, иных специалистов, оказывающих психиатрическую помощь, можно по подчинению должност-ного лица, прокурору, или в суд. Жалоба может быть подана самим пострадавшим лицом, его представителем, общественной организацией. Для подачи жалобы предусмотрен месячный срок с момента, когда лицу стало известно о нарушении его прав. Лицу, пропустившему срок обжалования, срок может быть восстановлен органом или должностным лицом, рассматривающим жалобу. Иными словами, принять или не принять опоздавшую жалобу, зависит от начальника, которому подается жалоба ([25], ст. 47) .
При обжаловании действий лиц, оказывавших помощь, их руководству, жалоба должна быть рассмотрена в 10-дневный срок. Решение должно быть мотивированным и основанным на законе. Копия решения в 3-дневный срок после принятия решения должна быть выслана заявителю и лицу, чьи действия обжалуются. Решение может быть обжаловано в суде. Жалобы в суде на действия работников, оказывавших психиатрическую помощь, рассматриваются при непременном участии самого пострадавшего лица (если состояние позволяет), его представителя, лица, чьи действия обжалуются или его представителя, а также прокурора ([25], ст. 48).

3.10. Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение (СКЛ) является восстановительным. Оно позволяет уменьшить число обострений заболеваний. Под словом "курорт" понимают местность, в пределах которой имеются природные лечебные факторы: источники лечебных минеральных вод, лечебных грязей, благоприятные климатические условия и где созданы соответствующие учреждения для использования этих факторов в лечебных целях.
По характеру лечебных факторов курорты подразделяют на бальнеологические (основным лечебным средством являются минеральные воды, используемые в виде ванн, для питья, орошений, промываний, ингаляций), грязевые (применяются лечебные грязи) и климатические (используются особенности климата – горные, приморские, равнинные, лесные и степные).
Санаторий – это ЛПУ, предназначенное для лечения преимущественно естественными лечебными факторами в сочетании с физиотерапией, лечебной физкультурой, рациональным и лечебным питанием в условиях активного отдыха и специально организованного режима. Медикаментозное лечение и постельный режим не характерны для санатория, хотя и могут назначаться.
Чтобы получить СКЛ Вам следует обратиться к врачу поликлиники по месту жительства для направления Вас на санаторно-отборочную комиссию (СОК), которая определит, нуждаетесь ли Вы в таком лечении, в санатории какого профиля и в какое время года. Получив заключение СОК, Вы должны написать заявление о предоставлении путевки на имя председателя комиссии (уполномоченного) по социальному страхованию по месту работы. Пенсионеры обращаются в органы социального обеспечения (районные от-деления социальной защиты населения) по месту жительства.[41] Комиссия должна рассмотреть заявление и принять решение в 10-дневный срок. В случае Вашего несогласия с решением комиссии, Вы можете обжаловать ее решение через отделение (филиал отделения) Фонда социальной защиты.[42] Кроме решения вопроса о выделении путевки комиссии по социальному страхованию дано право решать вопрос об оплате 50% стоимости проезда в санаторий и обратно в зависимости от Вашего заработка и семейного положения [42,43].
Участники Великой отечественной войны и приравненные к ним лица имеют право на получение путевки бесплатно. Гражданский персонал министерства обороны (МО, а также приравненные к нему служащие «органов») за путевку в санаторий МО РФ платит 30%, члены семей военнослужащих за путевку МО (если дети в возрасте от 4 до 14 лет) - 50%, а за детей старше 14 лет платят полную цену.[44]
Участникам ликвидации последствий чернобыльской аварии и приравненных к ним (аварии на комбинате "Маяк", загрязнений вдоль реки Теча и др.) предоставляется бесплатное СКЛ в период дополнительного отпуска. На этот срок, включая дни проезда, выдается листок нетрудо-способности (ЛН). Работающие воины-интернационалисты и участники Великой отечественной войны, а также приравненные к ним граждане, пользуются такими же льготами, и ЛН для них оформляется так же. Дети и подростки до 18 лет относящиеся к категории граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы, имеют право на бесплатное санаторно-курортное лечение по медицинским показаниям совместно с одним из родителей (либо бабушек, дедушек, опекунов) [45].
СКЛ должно тесно увязываться с предшествующим лечением в больнице. Поэтому заключение о нуждаемости в СКЛ и выбор санатория производится с учетом результатов предшествующего медицинского наблюдения и лечения. . Как правило, срок действия путевок 24 дня, однако срок может быть уменьшен до 21 дня. Это оправдано в случаях, когда не происходит смены климатических зон для прибывших на лечение и не требуется времени для адаптации. Путевки выдаются только на период отпуска работающего.[46]
Для обеспечения преемственности, исключения повторного обследования в санатории, Вы везете с собой санаторно-курортную карту (военнослужащий - медицинскую книжку) с данными врачебного наблюдения. Перед направлением в этой карте (медицинской книжке) отражают результаты проведенных диагностических исследований и консультаций специалистов:
• клинический анализ крови и мочи не более чем месячной давности;
• электрокардиографическое обследование (ЭКГ представляется в под-линнике) не более чем месячной давности;
• рентгенологическое обследование (флюорография или рентгеноскопия) органов грудной клетки не более чем 6 месячной давности;
• для женщин заключение гинеколога независимо от диагноза заболева-ния.
В необходимых случаях (при сопутствующих болезнях, чтобы исключить противопоказания к лечению в специализированном санатории) также приводят результаты других исследований, перечень которых зависит от Вашего диагноза. Оформление и выдача медицинских документов и путевок производится за 15-20 дней до начала срока путевки.
Документом, дающим право на помещение в санаторий, является путевка. Она должна быть должным образом оформлена и заверена печатью учреждения, выдавшего путевку. Кроме путевки и санаторно-курортной карты при поступлении в санаторий необходимо иметь паспорт (дети до 16 лет предъявляют свидетельство о рождении или его копию).
Военнослужащие предъявляют удостоверение личности, а военные пенсионеры – пенсионное удостоверение, где в разделе для особых отметок должно быть указано, что пенсионер пользуется правом на СКЛ в санаториях МО РФ Члены семьи военнослужащего, если они прибывают в санаторий без главы семьи, кроме санаторно-курортной карты и паспорта (свидетельства о рождении для детей до 16 лет) должны при себе иметь справку, удостоверяющую родственное отношение к лицу, получившему путевку (выдается воинской частью, учреждением или военкоматом), справку об отсутствии контакта с больными инфекционными заболеваниями за по-следние 21 день по месту жительства и в детском учреждении (выдается врачом поликлиники). Дети старше 16 лет предъявляют еще и справку учебного заведения о том, что они являются учащимися.

3.11. Получение медицинской помощи военнослужащими
Военнослужащие получают медицинскую помощь в военных ЛПУ бесплатно. Там, где нет военно-медицинских учреждений, или где они не обеспечивают необходимой помощи, военнослужащие бесплатно получают помощь в государственных и муниципальных ЛПУ. На таких условиях получают медицинскую помощь не только призванные на срочную службу и заключившие контракт военнослужащие, но и призванные на сборы лица. В течение последних лет членам семей военнослужащих, проходящих службу по контракту (т.е. кроме призванных на срочную службу) помощь также оказывается в военных ЛПУ бесплатно.
В действительности "военнослужащими" в РФ считаются и пользуются их правами не только призванные и проходящие службу в Армии по контракту солдаты, сержанты, прапорщики, офицеры и генералы, но и огромное число людей, к Армии отношения не имеющие – лица, находящиеся на "военной" службе в ФСБ, службе охраны президента, МВД, налоговой полиции, в "воинских" частях многих других министерств, таких, например, как атомного машиностроения или мелиорации [47].
Военнослужащие в соответствии с законом [48] ограничены в своих правах на период службы и даже после нее. Это в основном касается необходимых мер по предотвращению разглашения военной тайны. Ряд других ограничений исходит из особенностей военной службы, связанных с необходимостью поддерживать твердый порядок в армии и ее управляемость командирами. Эти ограничения прав человека, находящегося в армии, исходят из традиций функционирования армии. Там, где армия реформируется (за рубежом), там получение медицинской помощи военнослужащим становится похожим на получение помощи обычными гражданами, как по качеству, так и по условиям. У нас медицинская помощь оказывается в порядке, предусмотренном уставами ВС и внутренними до-кументами МО, закрепляющими положение, существующее с начала века.
В армию призывают с учетом состояния здоровья призывника. Позднее командир имеет обязанность и право (и пользуется им) знать со-стояние здоровья своих подчиненных. В этом отношении врачебной тайны не существует, несмотря на то, что закон [1] не предусматривает раскрытия врачебной тайны военным начальникам. В Российской армии только командир, а не врач, решает, может ли военнослужащий амбулаторно лечиться, с освобождением от своих служебных обязанностей. Ничего подобного "больничному листу" в армии нет. Соответственно, командир пользуется правом знать практически все о заболевании подчиненного.
Военнослужащие срочной службы не имеют непосредственного доступа к медицинской помощи. Они могут это сделать, только обратившись к своему командиру и по установленному порядку (через старшину роты).
Особые ограничения на оказание медицинской помощи вступают в силу во время ведения боевых действий. При этом число раненых и больных становится таким большим, что врачи с оказанием помощи не могут справиться. Поэтому помощь оказывают специально отобранным группам раненых в порядке, который исходит из возможности спасения как можно большего количества жизней. Вместе с тем, часть раненых, шансы которых на выздоровление очень малы, помощи не получает совсем.
В странах Запада подход к лечению раненых на войне еще более суров. Там помощь оказывают в первую очередь легкораненым. Из-за этого, конечно, часть тяжелораненых, которым помощь не оказали сразу, погибает. Зато легкораненые быстрее возвращаются в строй и этим приближают победу над противником. С точки зрения мирного человека такой подход военных врачей к своим пациентам кажется бесчеловечным, но в ситуации войны, когда силы страны напряжены для достижения победы, такая практика военных врачей оказывается оправданной. Такие же принципы оказания помощи применяются при катастрофах. О медицинском осви-детельствовании призывников и военнослужащих см. раздел 4.4.

3.12.  Получение медицинской помощи беженцами, в местах заключения и в других особых случаях
Карантин
Карантином называют изоляцию человека (или целого города) в случае возникновения особо опасных инфекционных заболеваний (чумы, холеры, некоторых лихорадок, других более редких инфекций). Если не изолировать людей, заболевание будет распространяться и погубит, может быть, многих. Обычно карантин накладывают на срок, достаточный для выявления всех возможных последующих больных, после изоляции последнего больного. Например, при чуме - 6 дней, при холере - 5, лихорадке Эбола - 21 день. Карантин проводят с применением строгих мер - изоляция вооруженной охраной и т.п.
Чаще применяют ограничительные мероприятия, только регулируя контакты с больными людьми или лишь в виде «обсервации» (наблюдения). С ними мы имеем дело, когда в трудовом коллективе, или, чаще, в детском саду или ином учебном заведении, появляется больной полиомиелитом, дифтерией, паротитом, эпидемическим менингитом, корью, вирусным гепатитом. Детский сад могут закрывать на необходимый срок (он установлен для каждой инфекции соответствующими приказами МЗ), проводить обследования всех, контактировавших с больным.
Катастрофы
При чрезвычайных ситуациях пострадавшие имеют право на получение бесплатной медицинской помощи, санаторного и восстанови-тельного лечения, проведения гигиенических и противоэпидемических мероприятий для того, чтобы снизить опасность для их жизни и здоровья, которая всегда повышена в местах катастроф и стихийных бедствий. Обычно эта помощь предстает не как должное, а как некий "дар" правительства, и, кроме того, выплачивается в крайне ограниченных размерах и в растянутые сроки. Медицинская помощь в ситуациях катастроф, как правило, оказывается в уменьшенном объеме и с низким качеством в связи с большой нагрузкой на врачей и плохими условиями их работы.
Закон [1] специально гарантирует бесплатное лечение и реабилитацию, в том числе санаторно-курортное лечение, лицам, по-страдавшим при спасении людей в условиях чрезвычайной ситуации. Этим людям предусмотрена финансовая компенсация за травмы.
Льготы введены для лиц, проживающих в районах, признанных «в установленном законом порядке» экологически неблагополучными: бесплатная медицинская помощь, медико-генетические и другие консультации и обследования при вступлении в брак; на льготных условиях санаторно-курортное и восстановительное лечение, обеспечение лекарствами, иммунобиологическими препаратами, изделиями медицинского назначения. Поскольку таких районов много и число граждан, имеющих право на такие преимущества, очень велико, получить эти преимущества сложно в силу недостатка средств.
Арест
При заключении под стражу (арест до суда, отбывание наказания) граждане имеют право на получение медицинской помощи бесплатно, в том числе не только в тюремных лечебных учреждениях, но и в государственных и муниципальных. Правда, жизнь показывает, что получить такую помощь заключенному чрезвычайно трудно. Закон говорит, что порядок организации медицинской помощи в местах заключения устанавливается законами и приказами МЗ и МВД ([1], ст. 29). Фактически все решается на основе устоявшейся практики МВД. Все медицинские сотрудники в местах заключения являются работниками МВД, а врачи - офицерами МВД. Со-ответственно, интересы заключенных для них находятся на последнем месте. Достаточно сказать, что не известно ни одного случая, чтобы врач-офицер МВД сделал достоянием гласности обнаруженные им признаки пыток или жестокого обращения с заключенными в тюрьмах. В прессе же мы постоянно читаем о принудительных операциях заключенным, насилии над ними в тюремных ЛПУ. Переход мест заключения в подчинение министерства юстиции лишь в перспективе сможет сказаться на порядке оказания медицинской помощи, поскольку пока медицинские должности будут занимать все те же врачи и им будут сохранены воинские звания.
Договор о медицинском страховании прерывается на время пребывания в заключении. Оказание помощи беременным и матерям в заключении см. разд. 2.5.

3.13. Лечение наркоманий
Обращение наркотических средств и психотропных веществ на территории РФ и особенности лечения лиц, страдающих зависимостью от наркотических средств (наркоманией) регламентируются Федеральным законом [49]. Этот закон определил репрессивное отношение не только к наркоторговцам, но и к больным наркоманиями.
Согласно данному закону под наркотическими средствами и психотропными веществами понимают вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, растения, включенные в специальный перечень. Перечень утверждается Правительством РФ и включает 4 списка:
1. наркотические средства и психотропные вещества, оборот которых в РФ запрещен (Список I);
2. наркотические средства и психотропные вещества, оборот которых в РФ ограничен и контролируется (Список II);
3. психотропные вещества, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля (Список III);
4. прекурсоры (вещества, из которых могут быть сделаны вещества, входящие в первые три группы), оборот которых в РФ ограничен и контролируется (Список IV).
Все действия, связанные с оборотом  наркотических средств и психотропных веществ (далее – НС) подлежат обязательному лицензирова-нию и государственному контролю. Допускается применение НС для лечения определенных заболеваний. Отпуск НС гражданам производится только в тех аптеках и ЛПУ, которые имеют лицензию на указанный вид деятельности. Существуют пределы количества НС, которые могут быть выписаны в одном рецепте и выписываются они на специальных бланках.
За незаконный оборот НС (изготовление, приобретение, хранение, сбыт) действующим законодательством установлена административная (ст. 44 КоАП РФ) и уголовная ответственность (ст. 228 УК РФ). Критерием для их разграничения является количество потребляемого (реализуемого) наркотического средства. Сотрудники ОВД и др. «правоприменительных органов» при решении вопроса о возбуждении уголовного дела руководствуются [50]. Уголовная ответственность за незаконное хранение НС без цели сбыта наступает только в случае если они были приобретены в крупном и особо крупном размере. Этот «размер» регламентируется таблицей в [50]. Квалифицируется как незаконное хранение или перевозка (например, в троллейбусе, в кармане) в крупном размере марихуаны высу-шенной – 0.1 г., невысушенной – 0.5 г., гашиш (анаша) – 0.1 г., опий – 0,1 г., солома маковая высушенная – 0.2 г., невысушенная – 1.0 г., морфин – 0,01 г., кокаин – 0.01 г., кодеин – 0,2 г., диазепам – 1.0 г.; для героина – любое количество (в силу того, что данное средство не может находиться у граждан на законном основании; при нахождении у гражданина более 0.005 г., независимо от концентрации и примесей, наступает ответственность как за хранение и транспортировку в особо крупных размерах).
Выдача рецептов, содержащих назначение НС, без медицинских показаний или с нарушением правил влечет уголовную ответственность для врача (незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение НС (ст.233 УК)). Равным образом преследуется нарушение таких правил провизорами (работниками аптек).
В Российской Федерации запрещается потребление НС без назначения врача, такое потребление считается незаконным. Эта позиция отличает законодательство РФ и обосновывает насилие в отношении тех, кто принимает НС.
Наркомания – заболевание, обусловленное зависимостью от НС. Больным наркоманией считается лицо, которому по результатам медицинского освидетельствования поставлен диагноз "наркомания".
Согласно закону, лицо, в отношении которого, имеются достаточные основания полагать, что он/она болен наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения либо употребил НС без назначения врача, может быть направлено на медицинское освидетельствование[49]. Перечень достаточных оснований действующим законодательством не определен. На практике основания сугубо субъективно определяются, например, милиционером. Освидетельствование должно проводиться в специально уполномоченных на то органами управления здравоохранением ЛПУ по направлению органов прокуратуры, органов дознания, органа, осуществляющего оперативно - розыскную деятельность, следователя или судьи. Для направления на медицинское освидетельствование судьи, прокуроры, следователи, органы дознания выносят постановление. Решение о направлении на медицинское освидетельствование может быть обжаловано в суд или опротестовано прокурором.
Наркологическая помощь больным наркоманией оказывается по их просьбе или с их согласия, а несовершеннолетним в возрасте до 15 лет по просьбе или с согласия их родителей (законных представителей), за исключением случаев принудительного лечения. Больным наркоманией, находящимся под медицинским наблюдением и продолжающим употреблять НС без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, а также лицам, осужденным за совершение преступлений и нуждающимся в лечении от наркомании, по решению суда назначаются принудительные меры медицинского характера. Иными словами, добровольное обращение и установление диагноза (что необходимо для лечения) влечет для человека неизбежное следствие – он становится объектом принуждения.
Существуют следующие виды принудительных мер медицинского характера:
• амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;
• принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;
• принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализиро-ванного типа;
• принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализиро-ванного типа с интенсивным наблюдением.
Лицам, страдающим наркоманией, и вменяемым преступникам-наркоманам назначается принудительное лечение в виде амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра. Такое лечение проводится у психиатра по месту жительства (месту отбытия наказания). Основанием для применения лечения служит решение суда, основанное на рекомендации судебно-психиатрической экспертной комиссии. Рекомендации экспертов-психиатров не являются обязательными для суда (см. разд. 4.5.3). Амбулаторное наблюдение и лечение предполагает наблюдение за со-стоянием человека путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания необходимой медицинской и социальной помощи. В случае из-менения психического состояния лица, больного наркоманией, грубых нарушений режима амбулаторного лечения или уклонения от лечения возможна отмена или изменение вида лечения. Такое решение принимается судом по представлению администрации ЛПУ, основанному на заключении комиссии врачей-психиатров. В случае ухудшения психического состояния возможен переход от амбулаторного к стационарному принудительному лечению.
В отношении наркоманов-преступников, признанных невменяемыми  применяется стационарное принудительное лечение.
Отмена как амбулаторного, так и стационарного принудительного лечения осуществляется только по решению суда.

4. Права граждан при освидетельствовании
Медицинское освидетельствование – трудный и запутанный вопрос, регламентируемый множеством документов, которые в последние годы сильно изменились.

4.1. Временная нетрудоспособность
Больничный лист - народное название документа, носящего официальное имя "Листок нетрудоспособности" (ЛН). В советское время ЛН был чуть ли не единственным документом, дающим основание для отсутствия на работе. Сегодня законодательство дает человеку больше сво-боды в выборе путей к тому, как в покое провести до трех дней дома и без посещения врача (до трех дней за год, по личному заявлению, без медицинского документа, удостоверяющего заболевание; [1], ст.20).
В значительной части случаев, в особенности при быстро преходящих простудных заболеваниях, если Вы работаете в частном предприятии, возможно отсутствие на работе "по договоренности с администрацией". Эта договоренность может быть оформлена Вашим заявлением и приказом, а может быть и неоформленной. В этом случае Вы должны быть уверены в том, что договоренность не будет нарушена администрацией. Например, после Вашего трехдневного отсутствия Вы можете прийти на работу и быть уволены за прогул, поскольку у Вас нет юридических оснований для отсутствия на работе. И тут будет поздно обращаться к врачу - он не сможет выдать ЛН задним числом. Во многих предприятиях администрации выгоднее получить от Вас ЛН, чем просто предоставить свободные от работы дни, поскольку за дни болезни Вам будут выплачиваться деньги из страхового фонда, а не из фонда заработной платы, облагаемого налогами.

4.1.1. Порядок выдачи ЛН
Закон ([1] ст. 49) предусматривает и приказы МЗ [51,52] предписывают в деталях, как ЛН выдается лечащим врачом (частной практики, поликлиническим или в больнице). Обычно – при амбулаторном лечении – ЛН выдается по месту жительства, но если Вы лечитесь в больнице другого города или у частного врача в другом районе – то там, по месту лечения.
Не каждый врач может выдать ЛН. В принципе лишены этого права работники "Скорой помощи", когда они выполняют свои обязанности по "Скорой", врачи станций переливания крови, санэпиднадзора, судебные эксперты и патологоанатомы, врачи домов отдыха и туристических баз (но не санаториев), врачебно-физкультурных диспансеров (не имеющих стационара), врачи приемных отделений. Конечно, любой из этих врачей может по совместительству быть врачом поликлиники или больницы и оформлять ЛН в этом своем качестве. Поэтому запрет касается их только в момент, когда они исполняют свои обязанности по перечисленным должностям. Соответственно, если Вы заболели в санатории, то Вам оформят ЛН (если Вы не будете нуждаться в госпитализации в больницу), а если Вы заболеете в доме отдыха, то Вам придется обратиться к врачу местной поликлиники.
Если Вам оказывали помощь в приемном отделении больницы, но не было нужды или возможности для госпитализации, или если оказал помощь врач Скорой помощи по поводу травмы, отравления, острого заболевания или обострения хронического заболевания, то Вам не дадут ЛН. Врачи обязаны зарегистрировать Ваше обращение и выдать справку, в которой должны быть отражены дата и время обращения, диагноз, описаны проведенные обследования, оказанная помощь, оценена Ваша трудоспособность и даны рекомендации по дальнейшему лечению. Эти рекомендации нужно внимательно изучить.
Помните, что такого рода документ может оказаться решающим в случае, если Вы получили случайную травму или стали жертвой нападения, для определения тяжести полученных Вами травм. Тяжесть Ваших травм непосредственно влияет на степень ответственности обидчика и на размер возможной компенсации за ущерб.
Если Вы не могли прийти в поликлинику или в другое лечебное учреждение в рабочие часы из-за сменной работы, а обратились в нерабочее время, или получили от врача Скорой помощи такую справку, то она станет основанием для выдачи Вам ЛН в поликлинике или в травмпункте. В таком случае ЛН Вам выдадут «задним числом», но не более, чем за 3 дня и только если в справке будет указано, что Вы были нетрудоспособны.
Знайте, что Вам не могут отказать в выдаче ЛН из-за отсутствия страхового полиса или невыполнения Вами каких-то процедур, диагно-стических или лечебных. Например, Вас не могут принудить проходить рентгенофлюорографию. Если Вы не желаете каких-либо дополнительных исследований, врач должен оценить Ваше состояние и решить вопрос о выдаче ЛН без лабораторных и прочих исследований. Лучше, если у Вас состоится с ним нормальная беседа, и он обоснует Вам необходимость таких исследований.
Врач может выдать ЛН, начиная с сегодняшнего дня (дня обращения) и лишь в случае, если Вы обратились за помощью в конце дня - начиная со следующего дня (если Вы согласны на это). Исключением является случай оформления ЛН "задним числом", описанный выше. Срок, на который врач может выдать ЛН, он выбирает с учетом Вашей болезни, но первый раз не более, чем на 10 дней. Потом врач продлевает ЛН по мере необходимости. Он руководствуется документом "Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при различных патологиях и травмах" утвержденным МЗ, но эти сроки - только ориентировочные, Вы в Вашем конкретном случае, можете выздороветь раньше или позднее.
Если Ваше лечение затягивается более 30 дней, то далее срок нетрудоспособности может быть продлен не самим врачом, а по его пред-ставлению "клинико-экспертной комиссией". Такую комиссию назначает главврач каждого медицинского учреждения. В советское время, когда от врачей требовали "бороться за сокращение трудопотерь", врачи от пациента требовали доказательств, что он действительно болен. Например, при простудных заболеваниях ЛН давали, только при повышенной температуре. Теперь врачи почти свободны от давления, и получить ЛН, если Вы больны, столь естественно, что посещения поликлиники уже не надо бояться.
Если есть основания надеяться на благоприятный результат лечения (врачи называют это "благоприятный трудовой прогноз"), то ЛН может продлеваться до 1 года (при тяжелых травмах, туберкулезе, в некоторых других случаях). Если же очевидно, что прогноз неблагоприятен, то ЛН продлевается лишь до 4 месяцев, а потом по решению клинико-экспертной комиссии Вы представляетесь на медико-социальную экспертизу (МСЭ, см. разд. 4.2). МСЭ решает, имеется ли у Вас ограничение жизнедеятельности, нарушение функции организма и социальная недостаточность, то есть являетесь ли Вы инвалидом.
После тяжелых заболеваний или травм больные могут направляться на санаторно-курортное лечение. Это лечение является продолжением больничного и включается в ЛН за весь его период, включая проезд туда и обратно. Список заболеваний, при которых это возможно, специально определен МЗ: острый инфаркт миокарда, состояние после операции по поводу аневризмы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря.

4.1.2. Оформление ЛН
В советское время диагноз (название болезни) писали на ЛН. Это было иногда совершенно невозможно для пациента (аборт, сифилис, рак...). Теперь по закону [1] пациент вправе требовать, чтобы диагноз не указывался на ЛН. Более того, если ЛН выдается специфическим учреждением, само название которого вызывает определенные ассоциации (например, онкологический или кожно-венерологический диспансер или больница), то администрация больницы обязана для ЛН использовать специальные штампы, на которых название больницы будет скрыто, например, с помощью использования такого названия: "Больница № 4". Вы вправе требовать, чтобы Ваш ЛН был оформлен таким образом.
При прерывании беременности по медицинским показаниям в графе «Вид нетрудоспособности» делают запись «Нетрудоспособна по медицинским показаниям» и срок ЛН должен покрывать весь период нетрудоспособности.

4.1.3. Получение ЛН вдали от дома
Если Вы находитесь в командировке, то Вам следует обратиться к местному врачу, уполномоченному на подтверждение нетрудоспособности. Это может быть любой врач, обладающий правом выдачи ЛН, например, в местной поликлинике. А вот правила оформления документов о нетрудоспособности различаются в разных странах, в том числе в республиках бывшего СССР. Поэтому, если Вы заболели за рубежом, то полученный там документ следует представить в поликлинику по месту жительства, где его должны заменить на ЛН. В странах СНГ Вам должны дать ЛН их образца. Его Вы обменяете на наш, российский, и уже этот последний представите на предприятие. Теоретически из любой страны Вы можете привести принятого там образца документ, подтверждающий Вашу болезнь, и этот документ должен быть обменен в нашей поликлинике на ЛН. Поскольку процедура эта пока редкая, у Вас возможны проблемы с получением ЛН. Ссылайтесь на официальные разъяснения МЗ [53].
Помните, что в случае болезни вне дома Вы имеете право на то, чтобы в вашем документе о нетрудоспособности были учтены и дни, необходимые для возвращения домой. Оформление ЛН в командировке может быть важным, если Вы не смогли по болезни выполнить задание, с которым были командированы. Оформление ЛН в отпуске может быть важным, поскольку на эти дни Вам должен быть предоставлен дополнительный оплачиваемый отпуск, или продлен уже начавшийся отпуск.
В случае, если Вы оформляете ЛН в другом городе, а не там, где Вы живете, правила требуют, чтобы ЛН был заверен "представителем администрации лечебно-профилактического учреждения", например, главным врачом поликлиники или его заместителем, и заверен гербовой круглой печатью больницы или поликлиники. Подписи одного лечащего врача, выдавшего ЛН, будет недостаточно для переоформления ЛН в Вашей поликлинике по месту жительства. Возможно, даже если у Вас есть с собой страховой полис, выданный по месту жительства, в другом городе от Вас потребуют оплаты лечения. Эти деньги Вы сможете получить назад в своей страховой компании при предъявлении документов, удостоверяющих оказанную помощь и оплату ее, но получите, конечно, не быстро.

4.1.4. Уход за членом семьи
ЛН выдается матери, отцу или другому члену семьи для ухода за заболевшим человеком Чаще всего речь идет об уходе за ребенком и традиционно, особенно в случае болезни маленького ребенка, врачи заводят речь о том, что право на ЛН имеет мать. Это не так. Лишь при заболевании ребенка в возрасте до 2 лет такой документ выдается только матери, при наличии таковой.
ЛН выдается в случаях, когда:
• возникает угроза опасности для жизни и здоровья заболевшего при от-сутствии ухода родственников;
• невозможно поместить пациента в больницу при наличии показаний к этому;
• отсутствуют среди членов семьи другие неработающие лица, которые могли бы ухаживать за больным.
Длительность оплачиваемой временной нетрудоспособности зависит от возраста пациента и категории лиц, осуществляющих уход за больным. В случае сомнений в необходимости выдачи ЛН, его чаще обоснованно дают одиноким матерям, вдовам (вдовцам), разведенным женщинам (мужчинам) и женам военнослужащих срочной службы для ухода за больным ребенком, не достигшим возраста 7 лет.
При стационарном лечении детей в возрасте до года, а также тяжело больных детей старших возрастов, нуждающихся по заключению врача в материнском уходе, матери (или иному родственнику, осуществляющему обычно уход за ребенком) должна быть предоставлена возможность находиться вместе с ним в лечебном учреждении.
Выдача ЛН по уходу не разрешается в следующих случаях:
• по уходу за хроническими больными;
• при отказе больного или его родственников от госпитализации;
• при уходе за здоровыми детьми при болезни матери или установлении карантина в детском учреждении;
• если мать находится в очередном отпуске или в отпуске без сохранения содержания.
Если Ваш ребенок в возрасте до 7 лет и длительно лечится в больнице, то Вы имеете право получать ЛН на любого члена семьи, прерывисто и попе-ременно.
Если прогноз заболевания у ребенка в возрасте до 3 лет неблагоприятен, т.е. выздоровление маловероятно, то в отпуске по уходу за ним может находиться мать, но возможно оформление такого отпуска и другому лицу, фактически осуществляющему уход. ЛН может выдаваться любому работающему члену семьи, занятому уходом за ребенком в возрасте до 3 лет или ребенком-инвалидом в возрасте до 16 лет, когда мать больна и не может ухаживать за ним.

4.1.5. ЛН при инфекционных болезнях
ЛН дается не только самим инфекционным больным, но и лицам, имевшим контакт с инфекционным больным, если они представляют опасность для окружающих. Обычно это сочетается с изоляцией таких лиц от окружающих для того, чтобы прервать распространение инфекции. ЛН по карантину выдается на срок изоляции и временного отстранения от работы. Этот срок предусмотрен документами МЗ в отношении конкретных заболеваний. При изоляции (карантине, обсервации) ЛН выдается лечащим врачом (или инфекционистом) по представлению эпидемиолога, т.е. врача, ответственного за соблюдение условий карантина. Если карантину подвер-гается ребенок или недееспособный человек, пособие выдается одному из родителей (или иному члену семьи) или законному представителю (опекуну, [1], ст.20).
Временно отстраняются от работы с выдачей листа нетрудоспособности бактерионосители, т.е. лица, которые сами явно не бо-леют, но выделяют из своего организма заразный микроорганизм. Они могут быть источником инфекции в связи с особенностью производства, на кото-ром они работают, и в случае невозможности перевода их на другую работу получают ЛН на время лечения. Перечень болезней, при которых граждане признаются бактерионосителями, также определен документами МЗ.
Аналогичным образом отстраняют от работы рабочих и служащих, занятых на предприятиях по обработке, хранении или продаже пищевых продуктов. К таким заболеваниям относятся, прежде всего: открытый туберкулез легких, сифилис в активной форме, острые инфекционно-воспалительные процессы различной локализации и др. Таким лицам выдается и оплачивается ЛН на общих основаниях только в случае невозможности их нового (временного) трудоустройства.

4.1.6. Особые случаи выдачи ЛН
Если Вам сделали косметическую операцию по медицинским показаниям (медицинскую необходимость операции определяет клинико-экспертная комиссия больницы), то Вам дадут ЛН. Если Вы решили сделать операцию по своему желанию, без медицинских показаний, то ЛН Вам не дадут. Впрочем, если такая операция привела к осложнениям, то ЛН Вам дадут на весь период их лечения на общих основаниях.
Участникам ликвидации последствий чернобыльской аварии и приравненных к ним, работающим воинам-интернационалистам и участ-никам Великой отечественной войны, а также приравненным к ним гражданам предоставляется бесплатное санаторное лечение в период дополнительного отпуска. На этот срок, включая дни проезда, выдается ЛН.
Если Вы проходите периодический медицинский осмотр (обследование) в отделении, клинике, институте профессиональной па-тологии, то ЛН Вам не положен, на это время за Вами сохраняется средняя заработная плата. Если по характеру работы Вам необходимо проходить предварительные и периодические медицинские осмотры, то кроме ЛН Вам должны выдать медицинское заключение с указанием названия заболевания, и описанием проведенных обследований и лечения. Справка дается для предъявления в здравпункт или другое медицинское учреждение, которое осуществляет медицинский контроль над допуском работников Вашего предприятия к работе.
При протезировании в стационарных условиях (в стационаре протезно-ортопедических организаций Министерства труда и социального развития) Вам должны выдать ЛН, в котором в графе «Вид нетрудоспособности» должно быть записано «протезирование» или «медико-социальная экспертиза».
В случае, если Вы по каким-либо причинам не использовали свое право на своевременное оформление ЛН по причине беременности и родов, или роды наступили преждевременно, ЛН на весь период отпуска Вам должны выдать в родильном доме или в женской консультации. В случае осложненных родов ЛН на 16 дополнительных суток Вам должны выдать в родильном доме или в консультации на основании документов из родильного дома, подтверждающих осложнения родов.
Если Вас лечат от туберкулеза, то Вам необходимо длительно лечиться, и поэтому для Вас предусмотрены особые правила выдачи ЛН. Его могут выдавать в туберкулезном санатории, на дополнительный срок лечения, после того, как Ваш основной и дополнительный, положенный при этом заболевании, отпуск истекли (кроме случаев, когда Вы не отработали 11 месяцев на Вашей текущей работе и поэтому Вам отпуск не положен). Обычно же ЛН выдается врачом, который лечил Вас и направляет в санаторий и продлевается в санатории без вычета дней основного и дополнительного отпусков.[51]
Если Вы учащаяся, студент, аспирант или докторант, Вам положено давать не ЛН, а «Справку о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу или детское дошкольное учреждение». Эта справка дает основание «не ходить в школу», но не влияет на Вашу стипендию, если Вы ее получае-те.
Помните об особом случае: если травма или заболевание явились следствием алкогольного опьянения, то в ЛН делается отметка об этом и Вы не получите оплаты за дни болезни. Если "скорая" доставит Вас в больницу с травмой, то у Вас возьмут кровь и опьянение будет документировано анализом концентрации алкоголя крови и моче. Если в крови алкоголь появляется очень быстро (так же быстро, как "ударяет" в голову), то в моче он появляется через 15-30 минут. Соответственно, в моче алкоголь определяется дольше, чем в крови.
Если Вы сами обращаетесь в поликлинику, то запись в ЛН об опьянении может появиться, только если Вы пришли туда пьяным после падения или сами сообщили, что были пьяны, например, в момент падения или были пьяны, когда ели эту фаршированную рыбу. Поэтому в таком случае кое-что зависит от Вашего поведения. Регламентируется процесс освидетельствования на предмет опьянения не отмененными инструкциями МЗ 1988 года. Такое освидетельствование может быть выполнено без проведения лабораторных исследований, на основе оценки движений, речи и внешнего вида пациента.
ЛН Вы можете получить, даже если уволились с работы и не начали работать по новому месту. Это возможно, если после увольнения прошло не более месяца, если продолжительность потери трудоспособности менее месяца, и если увольнение было связано с заболеванием, сокращением рабочих мест, реорганизацией, закрытием предприятия.
Если Вы решили лечиться от алкоголизма, наркомании, токсикомании анонимно, то Вам, естественно, ЛН не положен. Если же Вы будете лечиться в специализированном отделении или больнице, то ЛН Вам дадут. Но только в случае, если Вы пройдете лечение. Если же Вы от него откажетесь, прервете лечение, то ЛН Вам не видать. Привлечение Вас к труду в процессе стационарного лечения должно быть отражено в ЛН с указанием срока работы ( с - по).

4.1.7. Другие функции контрольно-экспертных комиссий
Кроме ЛН КЭК лечебных учреждений в установленном законом порядке обязаны выдавать следующие справки (заключения):
• о необходимости по состоянию здоровья предоставления академического отпуска или перевода на другой факультет студентов и учащихся;
• об освобождении от переводных и выпускных экзаменов учащихся общеобразовательных школ;
• о возможности проживания в природно-климатических условиях нового места жительства членов семей, выезжающих вместе с рабочими к новому месту работы;
• о медицинских показаниях для прерывания беременности;
• о наличии права на предоставление дополнительной или отдельной жи-лой площади по медицинским показаниям;
• на ребенка инвалида с детства до 16 для оформления пособия.

4.1.8. Нарушение больным режима лечения
Традиционно врачи не разрывают с пациентом договор (письменный или подразумеваемый) о лечении по собственной воле. В этом состоит привилегия пациента. Лишь в случае отказа от лечения или нарушения прав других граждан в больнице прекращение лечения считается обоснованным. Правилами МЗ и органов социального страхования предполагается, что гарантированная оплата пособия по ЛН не распространяется на те случаи, когда больной нарушает режим и тем самым мешает лечению и выздоровлению, но это правило применяется крайне редко.
К нарушениям режима относятся: нарушение предписанного врачом и отмеченного в ЛН режима. Например: отсутствие больного дома при назначении ему постельного или домашнего режима, неявка или несвоевременная явка на очередной прием к врачу, явка на прием к врачу в состоянии алкогольного опьянения, выход на работу без санкции врача, выезд в другую местность.
4.1.9. Травма на производстве
Необходимость в экспертизе временной нетрудоспособности при несчастных случаях на производстве и в быту возникает, когда вред здоровью нанесен вследствие механического, химического, термического, лучевого воздействия, психической травмой, укусом животных и насекомых, вследствие отравления или другого воздействия. Определение данного вида нетрудоспособности имеет важное социальное значение, т.к. влечет за собой необходимость расследования причины травмы, принятие мер предупреждения и особую оплату.
Понятие "несчастный случай на производстве", обстоятельства, при которых возникновение травмы считается связанным с производством, строго регламентированы. Производственными травмами считаются травмы, которые случились:
• на территории предприятия в течение рабочего времени (включая установленные перерывы);
• вне территории предприятия при выполнении пострадавшим трудовых обязанностей;
• при следовании на работу или с работы на транспорте предприятия;
• при острых отравлениях, тепловых ударах, поражениях молнией, обморожениях, происшедших на производстве;
• при несчастных случаях, происшедших с рабочими (учащимися, студентами) направленными в установленном порядке на другое предприятие и выполнявших там работу под руководством его персонала;
• при травмах в состоянии алкогольного опьянения, если основной технической или организационной причиной ее явилось нарушение правил и норм охраны труда.
Кроме того, к несчастным случаям на производстве приравнивается утрата трудоспособности при:
• выполнении донорских функций;
• выполнении государственных или общественных обязанностей, а также выполнении специальных заданий государственных, профсоюзных или иных общественных организаций, даже если это задание не было связано с основной работой;
• выполнении долга гражданина по спасению человеческой жизни, по охране государственной собственности и правопорядка.
Все случаи травмы расследуются, учитываются и оформляются актом установленной формы комиссией, созданной администрацией предприятия. Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается в размерах, предусмотренных в зависимости от причины травмы. Следствием травмы на рабочем месте может быть острое профессиональное заболевание. Порядок регистрации и социальные льготы при развитии такого состояния аналогичны хроническим профессиональным заболеваниям (см. ниже). При ежегодном освидетельствовании в профпатологическом центре врачи могут установить через определенное время диагноз остаточных явлений острого профессионального заболевания (в том числе и стойкие), но могут и снять диагноз, если возникнет нормализация состояния здоровья – выплаты и социальные льготы не обязательно должны быть пожизненными.

4.2. Стойкая нетрудоспособность – инвалидность
Для экспертизы стойкой нетрудоспособности создана государственная служба медико-социальной экспертизы (МСЭ), находящаяся в ведении Министерства труда и социального развития. Основными документами, регламентирующими их работу, являются Временные критерии групп инвалидности [54], перечень заболеваний, при которых группа инвалидности устанавливается МСЭ без указания срока переосвидетельствования (навсегда), список профессиональных заболеваний и инструкция по его применению [44], инструкция по определению причин инвалидности [54] и некоторые другие.
Инвалидность устанавливается, когда у человека есть одновременно: а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, б) ограничение жизнедеятельности и в) есть необходимость в социальной защите. Инвалидность устанавливается на один год (при первой группе - на 2 года, отдельным категориям граждан, например, ликвидаторам аварии на чАЭС, участникам боевых действий в Афганистане и др. – на 5 лет). В некоторых случаях, например, у мужчин старше 60 и у женщин -старше 55 лет, а также у инвалидов с необратимым анатомическим дефектом, инвалидность устанавливается бессрочно.
Бюро МСЭ устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности, определяет виды, объем и сроки проведения реабилитации инвалида, меры социальной защиты, дает рекомендации по трудоустройству, разрабатывает индивидуальные программы реабилитации инвалида .
Рекомендации бюро МСЭ по трудовому устройству граждан являются обязательными для администрации предприятий, учреждений, организаций независимо от формы собственности.
Каждый гражданин или его законный представитель имеет по Закону ([1], ст. 50) право на приглашение по своему заявлению любого специалиста (с его согласия) для участия в проведении МСЭ. Заключение МСЭ возможно оспорить путем проведения независимой экспертизы ([1], ст. 53). Заключение МСЭ может быть обжаловано в суде самим гражданином или его представителем.
Понятие "инвалидность" т.е. стойкое ограничение жизнедеятельности, требующее социальной защиты, является не медицинским, а сугубо юридическим, так как инвалид приобретает определенные права. Например, право ограничить или прекратить полностью трудовую деятельность, право на переобучение или на пенсионное обеспечение, проведение реабилитационных мероприятий. Понятие "инвалидность" динамическое, т.е. состояние здоровья может улучшаться или ухудшаться.

4.2.1. Виды инвалидности
Одним из главных аспектов освидетельствования в бюро МСЭ является установление причины инвалидности. Это важно знать, так как в зависимости от причины инвалидности, закон устанавливает размер пенсий, условия их получения, различный объем и характер других видов социальной помощи [2,12].

4.2.1.1. Инвалидность вследствие общего заболевания
Это наиболее частые случаи возникновения инвалидности. Примером может быть инвалидность вследствие сердечной недостаточности, отсутствия ноги после ампутации из-за гангрены. "Общее заболевание" как причина инвалидности, указывается при последствиях болезней и несчастных случаев, происшедших вне связи с работой.
Может возникнуть впечатление, что определение инвалидности имеет отношение только к гражданам трудоспособного возраста. Это не так. Пенсионерам экспертиза на предмет инвалидности может быть нужна, поскольку они имеют право как инвалиды даже 3 гр. (если не работают) на 50% скидку при покупке лекарств. Поэтому врач должен при наличии хотя бы некоторых оснований подсказать пенсионеру, помочь в оформлении «посыльного листа». Если врач не уверен в оценке состояния больного, то он может направить пенсионера с амбулаторной картой сначала на КЭК поликлиники для консультации, а уже потом, если опытные коллеги согласятся с перспективностью освидетельствования, врач заполнит "посыльный лист" в бюро МСЭ.

4.2.1.2. Трудовое увечье
Такая причина устанавливается в случаях, когда травма произошла при обстоятельствах прямо или косвенно связанных с производством и была расценена как несчастный случай на производстве. При этом учитывается не только травма в прямом смысле слова, но и заболевания, возникшие вследствие сложившихся чрезвычайных обстоятельств, необычных экстремальных условий на работе, или которые привели к обострению имевшегося заболевания, которое в свою очередь стало основным для установления инвалидности.

4.2.1.3. Профессиональное заболевание
Профессиональным считается заболевание, которое развилось под влиянием воздействия вредных факторов производства, свойственных данной профессии. Инвалидность вследствие профессионального заболевания устанавливается, если воздействие профессионального фактора явилось единственной причиной в развитии заболевания. Примером может служить силикоз у пескоструйщика, бруцеллез у ветеринара. Про-фессиональными могут быть признаны только такие заболевания, которые входят в список заболеваний, утвержденных законом.
Признание заболевания профессиональным не всегда означает, что оно сопровождается нарушением трудоспособности. Но если будет установлена инвалидность вследствие профессионального заболевания, такие больные имеют право на пенсионное обеспечение независимо от длительности трудового стажа, а размеры пенсий у них выше, чем у инвалидов вследствие общего заболевания (см. разд. 4.3).

4.2.1.4. Инвалидность с детства
Устанавливается подросткам до 16 лет в случае, если заболевание, приведшее к инвалидности, возникло до этого возраста и до начала работы по найму. Родителям такого ребенка выплачивается пособие с момента его освидетельствования, а мать, воспитывающая ребенка-инвалида, имеет право на пенсию по старости с 50 лет. В случае, если заболевание, приведшее к инвалидности, возникло в возрасте старше 16 лет, но до начала трудовой деятельности, то устанавливается так называемая инвалидность до начала трудовой деятельности.

4.2.1.5. Инвалидность у бывших военнослужащих
Причинная связь инвалидность со службой в армии устанавливается на основании документов, подтверждающих наличие заболевания, контузии, увечья, ранения в период службы в армии, а также документов, в которых были отражены условия службы или получения травмы (ранения).
Клинико-экспертная оценка отдаленных последствий военной службы является сложной проблемой и регламентирована большим числом нормативных документов, в которых определен порядок и условия, категории лиц, у которых может быть установлена такая инвалидность. Такие лица имеют ряд преимуществ в лечебно-профилактическом обслуживании (бесплатные лекарства, санаторное лечение и др.), социаль-ном обеспечении (оплата коммунальных услуг, проезд на городском транспорте, установка телефонов, ссуды и др.). О военно-врачебной экс-пертизе см. разд. 4.4.

4.2.2. Допуск к работе по состоянию здоровья
К работе по некоторым специальностям граждане допускаются только после медицинского освидетельствования, а по некоторым специальностям предусмотрено также периодическое освидетельствование (обычно - ежегодно). Целями таких освидетельствований являются: выявление ранних форм профессиональных заболеваний, выявление общих заболеваний, возникших в процессе работы, и ограничивающих возможность трудиться по профессии. Кроме того, при освидетельствовании разрабатывают оздоровительные мероприятия, направленные на профилактику и снижение общей и профессиональной заболеваемости, предупреждение несчастных случаев на производстве, снижение частоты происшествий на транспорте, предотвращение распространения инфекционных и паразитарных заболеваний. Организация, объем, периодичность проведения указанных освидетельствований и осмотров предусмотрены МЗ [29,55,56]. В приказе указывается периодичность не только медицинских осмотров по месту жительства или работы, но и в специализированных профпатологических центрах. Данный раздел приказа на практике реализуется редко, так как существующие профпатологические центры не имеют возможность оказывать помощь в таком объеме. Но, если Вы лично захотите воспользоваться этим правом, скорее всего Вам не откажут.
Существует перечень работ, вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов, которые обуславливают обязательность предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров. Регламентирован список профессиональных заболеваний, а также положение о порядке проведения осмотров рабочих (состав врачебной комиссии, перечень необходимых лабораторных и функциональных исследований, перечень противопоказаний к работе по специальности). Врачи, осуществляющие осмотр, должны пройти курсы повышения квалификации по профессиональной патологии.
Приказ МЗ [55] ввел в действие инструкцию по проведению предрейсовых медицинских осмотров водителей автотранспортных средств. Эти осмотры являются обязательными на многих предприятиях. Закон о психиатрической помощи вводит ограничения для психически больных на занятия профессией связанной с источниками повышенной опасности ([25], ст. 6). Для медицинских работников и педагогов существуют ограничения, связанные с их состоянием здоровья, исходящие из повышенной возможности заражения пациентов (детей).
Каждый гражданин перед заключение трудового контракта имеет право быть ознакомленным с основными положениями указанных до-кументов в части его касающейся. Работодатель должен в полной мере информировать работника не только о правах, но и об обязанностях по сохранению здоровья, в том числе о выполнении требований медицинских комиссий при освидетельствованиях.
При освидетельствовании гражданина могут признать по состоянию здоровья негодным к выполнению профессиональных обязанностей, связанных с источником повышенной опасности. Причиной может быть только установление профессионального заболевания или общего за-болевания, включенного в список противопоказаний. Это решение может быть вынесено на время, на срок до 5 лет с правом переосвидетельствования, или постоянно - без такого права. Решение это принимается на основании МСЭ и в соответствии с установленным списком противопоказаний. Такое решение может быть опротестовано в суде.
Список профессий, где требуется освидетельствование, утверждает Правительство, а список противопоказаний (болезней и состояний, делающих работу по профессии невозможной) - МЗ РФ[1]

4.3. Связь заболеваний с профессией и получение социальных льгот
Любая трудовая деятельность так или иначе влияет на состояние человеческого организма. Существует множество факторов, различным образом связанных с трудовым процессом, которые могут вызывать определенные изменения здоровья работающих. Но не все из них приводят к развитию заболевания. Отнюдь не каждая болезнь, возникшая в период трудовой деятельности, может быть признана профессиональной.
Профпатология - это отдельная медицинская дисциплина и не каждый врач знает ее глубоко. Поэтому, если в профессиональном происхождении заболевания уверены вы сами или кто-то из наблюдающих вас врачей, это НЕ гарантия того, что заболевание действительно связано с выполнением Вами трудовых функций. Цеховые врачи, врачи ведомственных поликлиник и медицинских пунктов также не являются конечной инстанцией во врачебной экспертизе.
Юридически связь заболевания с профессией осуществляется врачами-профпатологами в специализированном медицинском учреждении, за которым закреплена функция профпатологического центра . В такой центр вы можете обратиться как по направлению врача, так и са-мостоятельно. Заключения остальных медицинских учреждений о связи заболевания с профессией могут носить только консультативно-рекомендательный характер.
Если заболевание признается профессиональным, то по закону Вам должны быть назначены выплаты за счет предприятия (материальная компенсация нанесенного ущерба). Предприятия (и ведомственные, цеховые врачи) в этом, очевидно, не заинтересованы. Зато заинтересованы Вы лично.
В подавляющем большинстве случаев врачи профпатологического центра не испытывают необходимости скрыть от Вас профессиональное происхождение болезни. Врачи прекрасно представляют, что обе стороны (вы и предприятие) могут попытаться оспорить заключение в судебном порядке. Более того, в определенной степени врачи на вашей стороне, т.к. регистрация профзаболеваний является задачей профпатологического центра и оправдывает его существование. Если в центре сочтут вопреки вашему мнению, что болезнь не связана с профессией, есть основания согласиться с заключением. Разумеется, можно оспорить заключение (как – см. ниже), но за последние десятилетия не было случаев смены заключения. Дело не столько в цеховой солидарности врачей, сколько в принципах определения связи заболевания с профессией, применяемых при квалифицированной экспертизе.
Таким образом, если вы заподозрили сами или услышали чье-то мнение, что ваше заболевание "от работы", лучшее решение - обратиться в профпатологический центр. Остальные советы предназначены для тех, кто решил это сделать.
Во всех странах существуют перечни заболеваний, которые могут считаться профессиональными. Эти перечни различаются, и, справедливости ради, отметим, что в РФ список больше, чем во многих других странах. Профессиональным может быть заболевание только из этого списка [55,56]. Помимо собственно заболеваний Список [56] включает характеристику опасных и вредных факторов, которые могут вызывать заболевания и примерный перечень производств, на которых они могут встречаться.
Наличие вредности на производстве не является достаточным для установления диагноза профзаболевания. Для аргументированного решения о возможности развития заболевания врачу-профпатологу необходимо убедиться во вредности условий Вашего труда. Мало знать, что "в цехе есть какая-то химия", что "дают молоко за вредность" или "все товарищи в цехе совсем больные". В то же время профпатолог не поверит и заверениям цехового врача, мастера или представителя отдела охраны труда об отсутствии каких бы то ни было вредностей. Основой для решения профпатолога является оценка рабочего места специалистами-гигиенистами из службы санитарно-эпидемиологического надзора. Их задача - детально описать условия труда, измерить и охарактеризовать вредные и опасные факторы производственной среды. Нужны детали о том, какой фактор действует на производстве и какой интенсивности (силы). Например, все электроприборы - от промышленных рентгеновских аппаратов до электролампочек - излучают электромагнитные поля. Но в низкой интенсивности и при низких частотах они абсолютно безвредны.
В оценке производственных условий гигиенисты исходят из критериев, имеющих силу закона. Это т.н. величины предельно допустимых концентраций и уровней (ПДК и ПДУ). Для каждого производственного фактора определены границы, при превышении которых фактор признается вредным для человека и может вызывать болезнь. Для концентрации газов на рабочем месте и для давления воздуха – для всех возможных параметров среды устанавливаются ПДК/ПДУ, санитарные нормы и правила.
Считается, что на производстве вредные факторы не должны превышать ПДК/ПДУ. Считается также, что если ПДК/ПДУ не превышаются или превышаются незначительно, то профзаболевание не разовьется. В действительности условия на рабочем месте часто не соответ-ствуют ПДК/ПДУ – иногда они превышаются в десятки и сотни раз. Иногда (но весьма редко) заболевания, характерные для имеющего место на произ-водстве фактора, могут быть у рабочих даже в условиях, когда по данным гигиенистов ПДК/ПДУ на рабочем месте не превышены. Может быть, они превышались в прошлом, а может быть, имеют место кратковременные экспозиции в ходе технологического процесса, которые гигиенисты не фиксируют. Редко заболевания могут возникать, даже если ПДК/ПДУ не превышены. Поэтому профпатологи опираются не только на характеристику рабочего места, составленную гигиенистами. Они изучают само заболевание. Иногда заболевание само говорит за себя - есть такие болезни, которые встречаются исключительно редко у людей, не подвергающихся специфическому воздействию. Иногда есть возможность найти в организме человека повышенные концентрации ядовитых веществ, которые подтвердят отравление на работе.
При написании санитарно-гигиенической характеристики условий труда на рабочем месте специалисты могут проводить собственные измере-ния, но могут использовать и данные, полученные при замерах контрольными службами предприятия. Все ведомственное может быть необъективным, но, если результаты замеров существуют, они должны быть зафиксированы в характеристике. Если производство, где Вы работали, закрылось, гигиенисты могут дать заключение о возможных условиях труда на основании литературных данных, или замеров на схожих производствах. Если в настоящее время часть оборудования простаивает, в ряде случаев приходится проводить замеры интенсивности вредных факторов во время эксперимента, при включении станков и оборудования, которые на момент исследования не используются.
У врачей-профпатологов часто бывают разногласия с гигиенистами и претензии к их работе (а у гигиенистов – к врачам). Рост числа профессиональных заболеваний отрицательно характеризует службу санэпиднадзора, поэтому ее сотрудники не заинтересованы в увеличении количества случаев профзаболеваний. Соответственно, иногда возникает необходимость в уточнении санитарно-гигиенической характеристики. Гигиенист может указать в ней свое мнение о возможности развития профзаболевания в конкретных условиях. Профпатологи не очень это приветствуют, но часто учитывают при вынесении своего заключения.
Профпатолог предложит вам принести нотариально заверенную копию трудовой книжки. Документ нужен для определения стажа работы во вредных условиях. Если стаж недостаточно продолжителен или имел большие перерывы, вероятно, вы мало подвергались действию про-изводственного фактора и мало на что можете рассчитывать. Последний документ, который необходим профпатологу, это выписка из амбулаторной карты. Она должна быть максимально подробной и содержать результаты осмотра перед приемом на работу и ежегодных осмотров. Если вы предъяв-ляли жалобы при профосмотрах и это зафиксировано в карточке, то такие данные очень помогут врачам. Не жалуйтесь больше нужного: это может привести к неприятному результату – Вам могут запретить работу на Вашем рабочем месте по медицинским противопоказаниям. Заметим, что составить санитарно-гигиеническую характеристику можно повторно, можно сделать копию трудовой книжки, но утеря амбулаторной карты безвозвратна.
Итак, вы собрали все необходимые документы. Вероятно, вам предложат госпитализацию в клинике профпатологии. Здесь от вас уже, практически, ничего не зависит. Не пытайтесь преувеличивать свои жалобы, ориентироваться на советы соседей по палате. Если врачами это будет замечено (что вероятно), то произведет плохое впечатление, и остальные жалобы могут быть поставлены под сомнение.
С того времени, как вам установлено профессиональное заболевание, вы имеете право обратиться в Государственную службу медико-социальной экспертизы (Бюро МСЭ, ранее - ВТЭК) для установления степени утраты профессиональной трудоспособности и, при наличии медицинских или социальных показаний, - группы инвалидности Чаще всего больных профессиональными заболеваниями освидетельствует специализированное профпатологическое Бюро МСЭ .
Нередко при направлении в Бюро МСЭ лечащие врачи из лечебных учреждений ориентируют больного, говоря, что ему будет установлена определенная группа инвалидности или столько-то процентов утраты трудоспособности. Разумеется, врач может высказать свое мнение по этому вопросу, но окончательное решение имеет право вынести только Бюро МСЭ. Вопрос об инвалидности решается для каждого больного в индивидуальном порядке, при этом оценивается весь комплекс медицинских и социальных факторов, влияющих на жизнедеятельность больного. То есть при одинаковых диагнозах могут устанавливаться разные группы инвалидности и степень утраты трудоспособности.
Приведем примерный список документов, которые вы должны иметь при себе при обращении в Бюро МСЭ в первый раз :
1) Направление на МСЭ, заполненное профпатологом
2) Направление с предприятия, суда или заявление на освидетельствование на проценты утраты профессиональной трудоспо-собности
3) Паспорт
4) Амбулаторную карту
5) Листок нетрудоспособности (при наличии)
6) Копию трудовой книжки (для неработающих - трудовую книжку)
7) Акт расследования случая профзаболевания
8) Заявление с просьбой освидетельствовать для определения инвалидности. Желательно также присутствие представителей ад-министрации работодателя, а при их нежелании явиться - характеристика условий вновь предлагаемой работы из СЭС.
При повторном обращении:
1) Направление на МСЭ, заполненное профпатологом
2) Направление с предприятия или заявление на освидетельствование на проценты утраты профессиональной трудоспособности
3) Паспорт
4) Амбулаторную карту
5) Листок нетрудоспособности (при наличии)
6) Справки о группе инвалидности (при наличии) и о процентах утраты профессиональной трудоспособности.
7) Желательным документом является характеристика условий вновь выполняемой работы из СЭС.
Как видим, для решения вопроса о профессиональном происхождении заболевания нужно провести большую работу. Не стоит сразу настраиваться на то, что ваше заболевание окажется профессиональным, и вам предложат значительную материальную компенсацию. Прежде, чем начинать весь сложный процесс, проконсультируйтесь с врачами-профпатологами и с экспертами Бюро МСЭ по интересующим вас вопросам. Конечно, без всей необходимой информации они не вынесут надежного решения, но помогут Вам сориентироваться. Это может избавить вас от ненужных хлопот и разочарований.
Согласно "Методическим указаниям по определению причин инвалидности" причина инвалидности "профессиональное заболевание" устанавливается, когда воздействие профессионального фактора явилось безусловным и единственным этиологическим (т.е. причинным) моментом заболевания и последующей инвалидности. Кроме того, инвалидность вследствие профессионального заболевания устанавливается при всех осложнениях и всех последствиях профессионального заболевания, обусловившего инвалидность, а также в тех случаях, когда профессио-нальная болезнь имела существенное значение в изменении характера течения уже имевшегося ранее не профессионального заболевания.
Вопрос об установлении "профессионального заболевания" как причины инвалидности, в Бюро МСЭ решается на основании заключения специального профпатологического отделения больницы или иного ЛПУ.
В том случае, если у вас имеются функциональные нарушения вследствие профзаболевания, позволяющие установить третью группу инвалидности и одновременно другое, не профессиональное, заболевание, "делающее" вас инвалидом второй (первой) группы, то Бюро МСЭ должно определить вторую (первую) группу инвалидности с причиной инвалидности "профессиональное заболевание".
Кроме того, вам должны определить степень утраты профессиональной трудоспособности вследствие профессионального за-болевания. Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в процентах на основании "Правил возмещения ра-ботодателями вреда, причиненного работникам увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанным с исполнением ими трудовых обязанностей". Одновременно при наличии оснований Бюро МСЭ определяет нуждаемость в дополнительных видах медицинской и соци-альной помощи.
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах устанавливается на срок 6 месяцев, 1 год или 2 года в зависимости от течения заболевания и прогноза или бессрочно по достижении 55 лет женщинами и 60 лет мужчинами. Также устанавливается степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за прошлое время - за весь период от возникновения профессионального заболевания или от окончания предыдущих платежей. Обычно первой группе инвалидности соответствует 100%, второй - от 70 до 100% и третьей - от 40 до 60%. В тех случаях, когда профессиональное заболевание не инвалидизирует больного, устанав-ливается от 10 до 30% утраты трудоспособности.
У отдельных больных степень утраты трудоспособности может выходить за рамки этих границ. Например, при повторных профессио-нальных заболеваниях проценты по каждому из них устанавливаются отдельно, а в описанных выше примерах, когда сопутствующее общее за-болевание инвалидизирует больного в большей степени, чем профессиональное, степень утраты профессиональной трудоспособности соответствует группе инвалидности от профзаболевания (при отсутствии инвалидности от профзаболевания - от 10 до 30%).
При необходимости, в заключении Бюро МСЭ должно указываться, что вы нуждаетесь в санаторно-курортном лечении. В этом случае предприятие обязано предоставить оплачиваемый отпуск для лечения сверх ежегодного отпуска. Расходы по проезду определяются в соответствии с законодательством о служебных командировках.
Сверх возмещения утраченного заработка, дополнительных видов возмещения вреда, работодатель должен выплатить вам единовременное пособие, а также возместить моральный вред (физические и нравственные страдания) в денежной форме. Размер единовременного пособия рассчитывается исходя из минимального размера оплаты труда. Размер морального вреда определяется (запрашивается) Вами, а устанавливается только судом.
Если работодатель не выплачивает положенную компенсацию, вы имеете право обратиться в суд. Однако перед этим советуем получить консультацию в Областном Совете Профсоюзов или Инспекции по труду, так как спорный вопрос может быть решен и на этом уровне, а, кроме того, в этих организациях имеется большой опыт решения подобных конфликтов. Известный опыт в области защиты прав граждан перед предприятиями накопило общество защиты прав потребителей. Для граждан медицинские услуги, в том числе освидетельствование - тоже услуга, потребляемая на основе различного рода договоров. Медицинские услуги, как и многие другие, входят в компетенцию общества защиты прав потребителей, и Вы можете обратиться в него. Правда, до настоящего момента вопросами профпатологии в большинстве областей страны общество не занималось.
В случае, когда заинтересованные стороны (работодатель или больной) не согласны с решением Бюро МСЭ, они имеют право в месячный срок обжаловать такое решение в Главное Бюро МСЭ. Обжалование является первым и необходимым этапом. Если Вы будете не удовлетворены и рассмотрением вопроса в ГБ МСЭ, Вы можете обратиться в суд.
Если у Вас есть сомнения в оценках и суждениях специалистов, проводящих экспертизу, то, во-первых, Вы имеете право доступа ко всей документации, относящейся к Вашему случаю и врачи обязаны Вам ее представить и дать разъяснения. Пользуйтесь этим Вашим правом, для того, чтобы прояснить все как можно раньше. Если Вы не надеетесь на свои суждения (а без специального образования это действительно трудно), Вы имеете право пригласить любого врача как Вашего доверенного врача для помощи Вам в подготовке к экспертизе и даже имеете право на включение такого доверенного врача в состав Комиссии (см. разд. 4.6). При освидетельствовании ребенка в возрасте до 15 лет или недееспособного лица должны присутствовать законные представители-родители (воспитатели) или опекуны.
Особые трудности могут возникнуть в тех случаях, когда предприятие, на котором вы получили профзаболевание, преобразовалось, либо находится в другой стране (имеются в виду бывшие республики СССР). В первом случае должен существовать преемник, взявший на себя обязательства предприятия, а во втором - Вы должны отсылать документы в страну, где находится предприятие. В настоящее время идет процесс передачи выплат по процентам утраты трудоспособности от предприятий в органы социального страхования. При этом нередко обнаруживается, что по вине предприятия утеряны различные документы, необходимые для продолжения денежных выплат. В этом случае заниматься поиском и дублированием утерянных документов, в том числе рассылкой запросов в органы МСЭ и клиники профессиональных заболеваний, должны не Вы, а виновные в потере документов предприятия.
В настоящее время (2000 г.) в связи с переходом на медико-социальную экспертизу, идет разработка новых инструкций и положений. С их появлением у вас могут произойти изменения группы инвалидности и степени утраты трудоспособности как в сторону их повышения, так и снижения. Поэтому не следует относиться к нежелательным для вас изменениям как к прихоти конкретного Бюро МСЭ. Внимательно изучайте документы, которые Вам будут предъявлены. Помните, что в ситуации, когда применяются новые документы, Вы можете быть первым пациентом с такой проблемой в Бюро МСЭ, и врачи могут колебаться в применении новых критериев. Тут может быть особенно важно участие вашего доверенного врача, который настойчиво представит Ваши интересы.

4.4. Военно-врачебная экспертиза (ВВЭ)
С ВВЭ всегда были связаны серьезные проблемы. Сегодня приняты новые законы [48,57]. С другой стороны, продолжающаяся военная реформа с неизбежностью усиливает связь медицинской экспертизы с мерами правового и социально-экономического характера, в том числе с системой всеобщего медицинского страхования.
Ответы на большинство вопросов о военно-врачебном освидетельствовании можно получить при изучении: Положения о военно-врачебной экспертизе[58]; приказа МО от 22.9.1995 г. N 315 "О порядке проведения ВВЭ в ВС РФ "; приказа МО от 12.9.1995 г. N 299 " О введении в действие положения о медицинском освидетельствовании летного состава авиации в ВС РФ ", приказа МО от 22 января 1999 года № 26 «О внесении изменений в приказ МО РФ 1995 г. № 315».

4.4.1. Организация ВВЭ
Для проведения ВВЭ создаются военно-врачебные (ВВК) и врачебно-летные (ВЛК) комиссии. На них возлагаются обязанности по организации и проведению медицинского освидетельствования, контролю над организацией, проведением и результатами лечебно-диагностической работы в военно-медицинских учреждениях, воинских частях, государственных и муниципальных медицинских учреждениях, в которых проводится освидетельствование военнослужащих и граждан при их первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу. Организация ос-видетельствования граждан при первоначальной постановке на воинский учет возлагается на районную или городскую комиссию по постановке граждан на воинский учет. При призыве на военную службу перечисленные обязанности возлагаются на призывную комиссию района или города.
Организацию и проведение всех этих мероприятий должны осуществлять медицинские учреждения государственной и муниципальной системы здравоохранения (гражданские). По запросам военных комиссаров медицинские документы, характеризующие состояние здоровья юношей медицинскими учреждениями представляются в военкоматы. По направлению комиссариатов призывники до освидетельствования проходят обязательные диагностические исследования в порядке и объеме, установленных МО.
Освидетельствование при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу проводит ВВК в составе: хирург, терапевт, невропатолог, психиатр, окулист, оториноларинголог, стоматолог. В случае необходимости привлекаются врачи других специальностей.
Каждый врач-специалист по результатом освидетельствования дает заключение о годности обследуемых к военной службе по следующим категориям:
"А" годен к военной службе;
"Б" годен к военной службе с незначительными ограничениями;
"В" ограниченно годен к военной службе;
"Г" временно не годен к военной службе;
"Д" не годен к военной службе.
На основании решения комиссии по постановке на воинский учет или призывной комиссии гражданин может быть направлен на амбулаторное или стационарное обследование для уточнения диагноза заболевания либо для лечения. В случае, если этот гражданин нуждается в продолжительном (свыше 3 месяцев) обследовании (лечении), выносится заключение о его временной негодности к военной службе на срок от 6 до 12 месяцев. После истечения этого срока и после повторного освидетельствования выносится окончательное заключение о его категории годности к службе.
Освидетельствование в ВВК является обязательным и пренебрегающий им гражданин может подвергнуться преследованию. Точно так же направление на обследование в больницу является обязательным. В то же время, в ходе такого обследования гражданин не обязан давать согласие на все исследования, которые могут быть предложены комиссией (врачами больницы) для решения вопроса о годности к военной службе. Среди диагностических исследований есть болезненные и оставляющие последствия. Естественно, если проведение этих исследований гражданин не считает необходимым для себя, для своего здоровья, то он может от них отказаться. Это не помешает ВВК вынести свое решение на основе остальных, имеющихся результатов обследования.
Направление призывной комиссии на лечение не является обязательным для гражданина (см. список оснований для принудительного лечения). Существуют такие заболевания (состояния), при которых гражданин негоден к службе, но станет годным после лечения (операции). Если имеющееся заболевание (состояние) не причиняет гражданину в его обычной жизни страданий, то он может отказаться от лечения. Впрочем, как правило, отсрочка лечения вредит здоровью, заболевания прогрессируют, возникают осложнения. Обязательно проконсультируйтесь у независимого специалиста, которому Вы доверяете, если Вы предполагаете принять такое решение - отказаться от лечения.
В случае отказа или уклонения от медицинского обследования (лечения) граждане подлежат повторному освидетельствованию через 6 месяцев. Если в этом случае у них не будет выявлено признаков ухудшения состояния здоровья, либо отсутствуют явные признаки ранения, травмы, контузии или заболевания, препятствующие призыву на службу, они признаются годными к военной службе или годными с ограничениями. "Явные" означает - очевидные и без дополнительных исследований. Иными словами, не прошедший обследования гражданин будет освидетельствован ВВК на основании имеющихся данных, без дополнительного обследования.
Следует помнить, что при первоначальной постановке граждан на воинский учет по распоряжению председателя ВВК может определяться их годность к обучению в организациях, осуществляющих подготовку по военно-учетным специальностям, а также управлению транспортными средствами (для прохождения затем службы по полученной специальности).
Для граждан, признанных годными к службе или годными к службе с незначительными ограничениями, определяется показатель предназначения для прохождения службы (род войск, специальность). Об этом надо помнить тем, кто в страхе перед призывом пытается добиться ограничения годности по состоянию здоровья. Это иногда приносит результат, обратный желаемому. Дело в том, что должности, предусматривающие возможность их заполнения лицами, годными с ограничениями, в основном имеются во вспомогательных частях армии (МО) и других министерств. Значительная часть таких должностей сосредоточена в строительных частях. Эти части еще существуют и в значительном количестве, хотя об упразднении "стройбатов" речь идет уже много лет. В них собирают всех, кто не может или не должен носить оружие - больные, замеченные в употреблении наркотиков, осужденные ранее по уголовным делам. Следовательно, приобретший квалификацию состояния здоровья "годен к военной службе с незначительными ограничениями" призывник, конечно, не будет направлен в обычную часть, где солдаты имеют оружие, ходят в караулы, выходят на уче-ния. Но одновременно увеличивается вероятность того, что призывник окажется в обстановке, где известные негативные стороны армейской жизни сгущены до предела.
Заключение ВВК и ВЛК действительно в течение года с момента освидетельствования, если меньший срок не оговорен в этом заключении. Если заключение ВВК (ВЛК) не реализовано в указанный срок или в состоянии здоровья освидетельствованного произошли изменения, дающие основания для пересмотра ранее вынесенного заключения, комиссия обязана провести повторное освидетельствование.

4.4.2. Проблемы при освидетельствовании
Всегда при проведении экспертизы есть недовольные. Одни считают, что они годны к службе и комиссия не права, признавая их негодными. Другие считают, что они негодны, а комиссия ошибается, признавая их годными. Немало и тех, кто осознает, что комиссия права, но желает получить нужное решение вопреки действующим требованиям к состоянию здоровья. Так иногда летчик скрывает свое заболевание, чтобы продолжить свою любимую работу. И так здоровый призывник иногда настаивает на том, что он не может служить.
В наиболее важном случае, когда гражданин не уверен в том, что он правильно освидетельствован или будет освидетельствован, у гражданина есть несколько вариантов действий. Эти варианты исходят из того, что врачи могут ошибаться, но может ошибаться и освидетельствуемый гражданин. Во-первых, если гражданин полагает, что он может серьезно, с пониманием обсуждать результаты своего освидетельствования, следует попытаться обсудить их с врачами комиссии. На эффект такого обсуждения не следует особенно надеяться, так как большинство врачей с трудом могут заставить себя серьезно относиться к аргументам не-врача. Даже если гражданину удается, как ему кажется, логично доказывать свою точку зрения.
Во-вторых, если гражданин не согласен с вынесенным в отношении него экспертным заключением, он может обжаловать его в вышестоящей ВВК (ВЛК). По их решению гражданин обычно направляется на контрольное обследование и освидетельствование в другом лечебном уч-реждении.
В-третьих, Закон ([1], ст. 53) предоставляет право гражданам на приглашение доверенного врача при прохождении освидетельствования. Врача можно пригласить на любом этапе, как при первом прохождении освидетельствования, так и при переосвидетельствовании или при кон-трольном обследовании. Целесообразно приглашать врача, знакомого с процессом освидетельствования в ВВК и документами, которыми ру-ководствуется ВВК. Обычно с этим лучше знакомы военные врачи (которые по своему служебному положению вряд ли смогут быть Вашими полноценными представителями) и бывшие военные врачи. Помните, что врач может не только защищать ваши интересы при прохождении ос-видетельствования, но и быть включенным в состав комиссии для решения вопроса о Вашей годности, если Вы этого захотите.
Не забывайте, что по закону в отношении Вас не могут приниматься решения на основании каких-либо документов, которые Вам не могут быть предъявлены (например, на основании секретных документов, к которым Вы не имеете доступа). Любой документ (результат анализа, рентгенографии, эндоскопии и проч.) Вы имеете право прочитать и сделать из него любую выписку или копию [1].
В-четвертых, Закон ([1], ст. 51,53) предоставляет право гражданам на производство независимой ВВЭ по их заявлению (см. разд. 4.6).
В-пятых, Закон ([1], ст. 53) предоставляет право гражданам обжаловать принятое в отношении них решение ВВК в суде. Суд может постановить направить гражданина на новое обследование с переосвидетельствованием независимой комиссией, но может решить вопрос о годности в судебном заседании на основании имеющихся данных и свидетельств вызванных экспертов.
В заключение следует предупредить читателя о том, что в области оспоривания решений ВВК в суде и приглашения своих экспертов при прохождении освидетельствования опыта в стране мало. Известные нам случаи - печальные случаи, когда даже при формальном выигрыше дела граждане иногда годами ожидают окончательного законного решения. Сказанное справедливо не только по отношению к призывникам, но и к офицерам, проходящим службу или увольняющимся, уволенным из армии.

4.5. Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза
Судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) и судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) проводятся в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Выполняют СМЭ эксперты бюро СМЭ, а при отсутствии таковых - любые врачи, привлеченные для этих целей лицом, проводящим дознание, следователем, прокурором или определением суда. Если Вы по собственной инициативе настаиваете на экспертизе - за нее придется платить. Если же Вы в соответствии с УПК и ГПК будете ходатай-ствовать перед следователем (дознавателем), и он назначит экспертизу, то она будет бесплатной. Организация и порядок производства СМЭ и СПЭ определены законом - УК, УПК, ГПК. СМЭ и СПЭ, как правило, проводятся в связи с расследованием и судебным разбирательством по конкретному уго-ловному делу.
При проведении расследования по уголовным делам экспертиза назначается в необходимых случаях при производстве дознания, предварительного следствия и(или) при судебном разбирательстве .
Производство предварительного следствия обязательно по уголовным делам, за исключением преступлений, не представляющих большой об-щественной опасности (нетяжких преступлений). По делам, по которым производство предварительного следствия не обязательно, орган дознания проводит все следственные действия, в том числе назначает экспертизу. При наличии признаков преступления, по которому производство предварительного следствия обязательно, орган дознания возбуждает уголовное дело и производит неотложные следственные действия по установлению и закреплению следов преступления. Экспертиза (СМЭ, СПЭ) к числу таких неотложных следственных действий не относится. Поэтому при расследовании преступлений, по которым производство предварительно-го следствия обязательно, экспертиза назначается органами предварительного следствия, к которым относятся прокуратура, милиция, ФСБ и налоговая полиция.
Проведение экспертизы обязательно:
1) для установления причин смерти и характера телесных повреждений;
2) для определения психического состояния обвиняемого или подозреваемого в тех случаях, когда возникает сомнение по поводу их вменяемости или способности к моменту производства по делу отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими;
3) для определения психического или физического состояния свидетеля или потерпевшего в случаях, когда возникает сомнение в их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела. и давать о них правильные показания;
4) для установления возраста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего в тех случаях, когда это имеет значение для дела, а документы о возрасте отсутствуют.
Признав необходимым производство экспертизы, следователь составляет об этом постановление, в котором указываются основания для назначения экспертизы, фамилия эксперта или наименование учреждения, производящего экспертизу, вопросы, поставленные перед экспертом
Следователь обязан ознакомить обвиняемого с постановлением о назначении экспертизы и разъяснить его права: заявить отвод эксперту, про-сить о назначении эксперта из числа указанных им лиц, представить дополнительные вопросы для получения по ним заключения эксперта, присутствовать с разрешения следователя при производстве экспертизы и давать объяснения эксперту, знакомиться с заключением эксперта. Об ознакомлении составляется протокол, подписываемый следователем и обвиняемым. Постановление о назначении СПЭ и заключение экспертов не объявляются обвиняемому, только если его психическое состояние делает это невозможным.
Действия и решения следователя, прокурора, лица, производящего дознание (в частности в отношении назначения и проведения экспертизы), могут быть обжалованы. Жалобы подаются прокурору непосредственно, либо через лицо, производившее дознание, следователя (да, через лицо, действия которого обжалуются!). Жалобы могут быть устные и письменные. Устные заносятся в протокол, который подписывается заявителем и лицом, принявшим жалобу. Последнее обязано в течение 24 часов направить поступившую жалобу вместе со своими объяснениями прокурору. Прокурор в течение 3 суток по получении жалобы обязан рассмотреть ее и уведомить заявителя о результатах. В случае отказа в удовлетворении жалобы прокурор обязан изложить мотивы, по которым жалоба признана неосновательной. Жалобы на действия и решения прокурора приносятся вышестоящему прокурору.

4.5.1. Судебно-медицинская экспертиза
Обычно врачи, не практикующие в СМЭ, преувеличивают свои возможности в области СМЭ. Поэтому назначение в качестве эксперта врача-неспециалиста является делом исключительным, вынужденным. Так поступают в местах, удаленных от городов, где обычно располагаются областные, городские, региональные бюро СМЭ .
Гражданин, пострадавший, например, в случае противоправных действий других лиц, может столкнуться с непониманием в милиции. Там его заявление могут не принять или отложить. Между тем, последствия повреждений и воздействий на организм имеют счастливое свойство исчезать. Благодаря этому мы выздоравливаем. Вместе с тем исчезают и следы. То, что сегодня кажется совершенно очевидным, через месяц будет уже трудно доказуемым. Поэтому милиция, затягивающая с началом дознания и открытием дела, фактически работает против пострадавшего.
У гражданина есть только один способ противостоять такому развитию событий - постараться зафиксировать телесные признаки проис-шествия. Каждый врач может сделать это приемлемым способом. Для этого он должен не просто написать в амбулаторной карте пациента диагноз того, что он видит(название болезни, травмы), а детально описать все признаки того, что имеется на теле. Например, он должен не просто написать, что у Вас рана на лбу слева, а описать ее размер, длину, ширину, глубину, форму, месторасположение, характер краев; указать, в каком состоянии рана (находится ли она под струпом или она свежая и из нее продолжается кро-вотечение, или в ней сгусток крови). Врач должен описать все остальные повреждения, даже если они не требуют лечения (например, кровоподтеки, причем указать их цвет, он важен для оценки времени, прошедшего после травмы).
По результатам такого описания Ваших повреждений позднее, когда Вам, может быть, удастся переломить отношение к делу милиции или про-кураторы, СМЭ сможет уточнить свой анализ травмы на основе записей в медицинских документах. К сожалению, далеко не все врачи готовы к тому, чтобы сотрудничать с пациентами в этой области. Они не желают ни беспокойства в связи с возможными судебными разбирательствами, ни давления начальства в случае неприятностей, ни возможного давления Ваших обидчиков. Поэтому готовьтесь убеждать врачей в необходимости сделать то, что входит в их профессиональные обязанности.
В случае, если Ваши травмы достаточно тяжелы, постарайтесь быть госпитализированным, хотя бы на короткий срок. Врачи больницы более ответственны и профессиональны в описании повреждений. Все же и они описывают травмы не слишком детально для СМЭ. Если речь идет об отравлении, получить амбулаторно подтверждение этому практически невозможно. Никто не станет у отравленного брать пробы крови или мочи для токсикологического анализа (выявления яда). Единственный способ – это, при достаточно тяжелых симптомах, госпитализация в токсикологический центр (больницу, где лечат отравленных) . Там обязательно возьмут для анализа кровь, мочу, содержимое желудка и, может быть, в них удастся выявить яд.

4.5.2. Судебно-психиатрическая экспертиза
СПЭ проводится только в специально определенных учреждениях и почти исключительно стационарно, т.е. с помещением обследуемого в больницу. Обычно срок наблюдения не бывает менее нескольких недель. Традиционно для экспертизы выделяется одно из отделений в областной психиатрической больнице. Экспертизу наиболее сложных случаев проводит Институт судебной психиатрии в Москве.
При рассмотрении гражданских дел суд прибегает к СПЭ для решения вопроса о дееспособности истца или ответчика в процессе. СПЭ необходима при вынесении судом решения по делам так называемого особого производства о признании лица недееспособным. Дело о признании гражданина недееспособным вследствие душевной болезни или слабоумия может быть начато по заявлению членов его семьи, профсоюзов и общественных организаций (устав которых предусматривает опеку больных и такие действия), прокурора, органа опеки и попечительства, психиатрического лечебного учреждения. Право на подачу заявления о признании гражданина недееспособным имеют супруг, совершеннолетние дети, родители, а также другие родственники и нетрудоспособные иждивенцы, проживающие с ним и ведущие общее хозяйство. Возбудить такое дело близкие родственники могут независимо от того, проживают ли они вместе с данным гражданином, или отдельно от него.
Заявление о признании гражданина недееспособным вследствие душевной болезни или слабоумия подается в суд по месту жительства данного гражданина, а если лицо помещено в психиатрическое лечебное учреждение, то по месту нахождения этого учреждения. В заявлении должны быть изложены обстоятельства, свидетельствующие об умственном расстройстве, вследствие которого лицо не может понимать значения своих действий или руководить ими.
Судья назначает СПЭ для определения психического состояния гражданина в порядке подготовки дела к судебному разбирательству при наличии достаточных данных о душевной болезни или слабоумии гражданина (справок о врожденных умственных недостатках, о нахождении на учете у психиатра, о нахождении лица в психиатрических лечебных учреждениях, о травмах, которые могли нарушить психику гражданина, ак-тов, свидетельствующих об отклонениях от обычного поведения, определений суда об освобождении от уголовной ответственности и применении к лицу принудительных мер медицинского характера). В исключительных случаях, при явном уклонении лица, в отношении которого возбуждено дело о признании его недееспособным, от прохождения СПЭ, суд в судебном заседании при участии прокурора и психиатра может вынести определение о принудительном направление гражданина на СПЭ. Данное определение может быть выполнено с помощью санитаров психиатрического лечебного учреждения и сотрудников милиции.
Дело о признании гражданина недееспособным суд рассматривает с обязательным участием прокурора и представителя органа опеки и попечительства. Гражданин, о признании которого недееспособным рассматривается дело, вызывается в судебное заседание, если это возможно по состоянию его здоровья. Решение суда, которым гражданин признан недееспособным, является основанием для назначения органами опеки и попечительства опекуна. Признание гражданина дееспособным и отмена установленной опеки производится судом на основании соответствующего заключения СПЭ по заявлению членов его семьи, профсоюзов и иных общественных организаций, прокурора, органа опеки и попечительства, психиатрического лечебного учреждения.

4.5.3. Оспоривание СМЭ и СПЭ
При проведении СМЭ или СПЭ гражданин или его законный представитель имеют право ходатайствовать перед органом, назначившим экспертизу, о включении в состав комиссии дополнительного специалиста соответствующего профиля с его согласия. С его согласия означает, что приглашенный Вами специалист должен Вам дать согласие на это, но не означает, что он обязан делать это бесплатно. Вероятно, Вам придется оплатить услуги эксперта, например, в размере текущей почасовой оплаты таких специалистов.
Обычно необходимых специалистов в области СМЭ и СПЭ найти трудно где-либо, кроме столиц. В областных городах они могут быть среди преподавателей кафедр судебной медицины медицинских институтов. К сожалению, поскольку по бедности многие кафедры институтов базируются в соответствующих больницах или совместно с бюро СМЭ, преподаватели этих кафедр зачастую неспособны к независимой экспертизе.
Результаты СМЭ и СПЭ могут быть обжалованы в суд. Рациональнее обжаловать экспертизу сразу, как Вы на это решитесь, отдельно от рассмотрения Вашего дела (или дела Вашего родственника, друга) в суде. Особенность нашего правосудия состоит в том, что суды не проводят обычно судебного следствия, а принимают решения на основании слушания сторон. Вот и результаты экспертизы будут просто приняты и, вероятно, Ваши протесты будут отклонены. В традициях отечественного правосудия не подвергать критическому анализу результаты СМЭ или СПЭ. Поэтому в случае несогласия с экспертным решением сразу обжалуйте их в суде. СМЭ и СПЭ назначаются в случае дознания и расследования по предполагаемому преступлению. Соответственно, их результаты имеют значение в том случае, если дело доходит до суда. Помните об этом, и не начинайте трудный процесс, если Вы не намерены обращаться в суд.

4.6. Независимая экспертиза
Закон [1] впервые в России предусмотрел для граждан проведение независимой экспертизы в случае, если гражданин не согласен с заключением медицинской экспертизы, но не любой, а только патологоанатомической и военно-врачебной. Законодатель предполагает, что в случаях другой экспертизы (медико-социальной, судебно-медицинской, судебно-психиатрической) судебной защиты прав гражданина достаточно. "Экспертиза признается независимой, если проводящие ее эксперт либо члены комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы... гражданам предоставляется право вы-бора экспертного учреждения и экспертов"(ст. 53).
Иными словами, Вы, а не военный комиссар будете в случае проведения независимой экспертизы выбирать лечебное учреждение для освидетельствования. Важно, что Вы имеете просто право выбора и не обязаны его обосновывать. Напротив, лица, проводившие, организовы-вавшие оспариваемую экспертизу, могут оспаривать Ваш выбор независимого учреждения лишь на основании: 1) его профессиональной не-пригодности, например, в случае патологоанатомической экспертизы, если в нем нет патологоанатома, имеющего сертификат специалиста; или 2) его зависимости от Вас, гражданина, в виде родственной или иной зависимости. Конечно, любую зависимость надо доказывать.
Необходимо подчеркнуть, что положение о независимой экспертизе до настоящего времени не утверждено Правительством и, соответственно, возможны проблемы с признанием результатов такой экспертизы, например, военным комиссариатом. Это не означает, конечно, бессмысленности независимой экспертизы. Это означает, что добиться независимой экспертизы трудно и трудно добиться признания ее результатов. Но обычно у пациентов просто нет выбора. Поэтому приходится использовать имеющиеся возможности.
Например, Независимая психиатрическая ассоциация уже много лет проводит экспертизу психического здоровья граждан, которые считают, что они несправедливо носят диагноз психически больных. Это очень трудное дело еще и потому, что закон [1] (ст. 53) не предусматривает независимой СМЭ. Кроме того, психиатрия сегодня остается полем битвы. С одной стороны на нем люди, которые последние годы стараются создать новое профессиональное сообщество психиатров и преодолеть последствия тех времен, когда психиатрией управляли власти по своему усмотрению, в частности, по политическим обвинениям называли больными здоровых лю-дей и надолго закрывали их в стенах специальных (тюремного типа) психиатрических больниц. С другой стороны - люди, которые сами были причастны к этим политическим злоупотреблениям или теперь по каким-то соображениям пытаются "отстаивать честь отечественной медицины", отрицая былые грехи. Конечно, у власти сейчас находятся именно эти последние.
В случае всех конфликтов, связанных с независимой экспертизой, их разрешает только суд.

5. Защита прав пациента
Наиболее часто встречающимися нарушениями прав пациента являются:
• необоснованный отказ от оказания медицинской помощи (отказ от гос-питализации в стационар, отказ в оказании амбулаторной помощи, отказ от перевода из одного лечебного учреждения в другое, неоказание медицинской помощи в экстренных ситуациях, в частности, связанных с дорожно-транспортной, производственной, бытовой травмой);
• оказание медицинской помощи низкого качества;
• причинение вреда жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи;
• нарушение условий и режима лечения;
• предоставление недостаточной или неверной информации о заболева-нии;
• разглашение врачебной тайны;
• необоснованное взимание или требование платы за лечение;
• профессиональные и должностные злоупотребления со стороны медицинских работников;
• дефекты в оформлении медицинской документации.

5.1. Пути к защите прав пациента
Учреждениями, обязанными защищать права пациента являются:
• администрация ЛПУ;
• министерство здравоохранения области;
• страховая медицинская компания, при условии, что пациент является обладателем страхового полиса, выданного данной компанией;
• территориальный фонд ОМС (если он выполняет функции страховщика);
• прокуратура города или района;
• суд (районный или городской);
Защитить нарушенные права пациент может самостоятельно или с помощью своего представителя. Самостоятельно защищать свои права могут совершеннолетние (старше 18 лет) и дееспособные граждане - пациенты. Помощь может предоставить общество по защите прав потребителей, другие общественные организации, уставной целью которых является защита прав граждан.
Под гражданско-процессуальной дееспособностью понимается способность осуществлять свои права в суде и поручать ведение дела представителю ([59], ст.32). Гражданско-процессуальная дееспособность принадлежит гражданам, достигшим совершеннолетия и юридическим лицам. Права и интересы несовершеннолетних моложе 15-ти лет и недееспособных защищают их законные представители - родители, усынови-тели или опекуны. Права и охраняемые законом интересы недееспособных лиц - несовершеннолетних в возрасте от 15-ти до 18-ти лет, а также граждан, признанных ограниченно дееспособными, защищают в суде их родители, усыновители или попечители, однако суд обязан привлекать к участию в таких делах самих несовершеннолетних (недееспособных).
Таким образом, несмотря на то, что в соответствии со ст.31 закона [1] лица старше 15-ти лет самостоятельно решают вопрос о медицинском вмешательстве и об отказе от него (могут назначать своего представителя, даже вместо родителей, и даже запрещать сообщать информацию о своей болезни родителям!), защиту в суде их прав могут осуществлять не они сами, а только их законные представители – родители, усыновители, попечители .
По просьбе гражданина и на основании доверенности представлять его интересы могут физические лица или юридические лица (СМО, комитеты по защите прав потребителей, см. разд.3.4.2). В некоторых регионах в СМО созданы специализированные подразделения по защите прав застрахованных. Кроме того, если пациент отказывается от подачи иска, то СМО может самостоятельно предъявить иск в интересах данного пациента. Все же если пациент не требует восстановления попранных прав, то сегодня, вероятно, никто не сделает этого. Более того, можно предполагать, что СМО могут быть не лучшими представителями пациента, поскольку имеют свои интересы, отличные от интересов пациента.
Существует досудебный (претензионный) и судебный (исковой) порядок защиты нарушенных прав.

5.2. Ответственность медицинских работников и учреждений
При обращении за медицинской помощью пациент рассчитывает на получение квалифицированной и качественной услуги. Это означает, что в соответствии с заболеванием помощь должен оказывать врач, имеющий соответствующую профессиональную подготовку, в соответствующем объеме и с использованием правильных, доброкачественных средств. На практике нередки случаи оказания неквалифицированной помощи неудовлетворительного качества, последствием которой может явиться безрезультатное лечение или причинение вреда жизни и здоровью пациента. В этом смысле неквалифицированное лечение (не в соответствии с тем, как это принято делать в современной медицине) равнозначно причинению вреда, и возможно привлечение виновных медицинских работников к ответственности. С точки зрения юридической оценки оказанной медицинской помощи (с целью установления оснований для привлечения к ответственности медицинских работников или учреждения), принято делить неблагоприятные последствия лечения на:
• врачебные ошибки;
• несчастные случаи;
• наказуемые упущения ( профессиональные правонарушения).
Основной критерий их разделения - правильность или ошибочность действий с одной стороны, и, с другой стороны, - вызвавшие эти ошибки причины.
Врачебные ошибки обычно допускаются в силу объективных причин, обстоятельств. Среди причин врачебных ошибок выделяют следующие:
• отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден был оказывать помощь в таких условиях, где невозможно было оказать ее в со-ответствии со стандартами профессии), плохая материально-техническая оснащенность ЛПУ;
• несовершенство медицинских методов и знаний (когда болезнь изучена медицинской наукой неполно, и ошибка является следствием неполноты знаний не данного врача, а медицины в целом);
• недостаточный уровень профессионализма врача, без элементов небрежности в его действиях (врач старался сделать все, что мог, но его знания и умения оказались недостаточны для правильных действий).
Выделяют также важные обстоятельства, которые могут играть основную роль в наступлении негативных последствий:
• Чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения.
• Исключительность индивидуальных особенностей организма пациента.
• Ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения).
• Особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления).
Эти обстоятельства могут выступать и в качестве фона, на котором осуществляются ненадлежащие действия медицинских работников, обусловленные причинами субъективного  характера.
Несчастный случай - неблагоприятный исход врачебного вмешательства. Такой результат, который не удается предвидеть, а, следова-тельно, и предотвратить из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств (хотя врач действует правильно и в полном соответствии с медицинскими правилами и стандартными методами лечения).
Профессиональные правонарушения (преступления) – небрежные или умышленные действия медицинского работника, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента.
Различие между врачебной ошибкой и правонарушением заключается в причинах и условиях их возникновения. Врачебные ошибки обычно допускаются в силу сложившихся объективных причин и обстоятельств (отсутствие надлежащих условий оказания помощи, дефицит времени, недостаточно квалифицированный персонал). Поэтому отличительной чертой врачебных ошибок является добросовестность действий медперсонала. Верховный суд РСФСР постановил [60], что ЛПУ «не могут нести ответственность за диагностические ошибки, обусловленные сложностью заболевания и не зависящие от внимания и добросовестности персонала. Если же эти ошибки явились результатом недобросовестного отношения к работе медицинского персонала, то лечебное учреждение обязано возместить вред, причиненный здоровью больного по вине его работников».
Профессиональные правонарушения характеризует:
• недобросовестность медицинского работника (неоказание помощи больному);
• незаконное врачевание, в том числе применение несоответствующих методов лечения, врачевание по специальности, по которой врач не имеет сертификата;
• халатное отношение к профессиональным обязанностям.
В случае совершения профессиональных правонарушений возможно привлечь отдельных медицинских работников или ЛПУ к различным видам ответственности: административной, дисциплинарной, уголовной, гражданской (имущественной). К административной и дисциплинарной ответственности врача привлекают должностные лица и комиссии [61] и лица, являющиеся начальниками по службе (на работе) на основании должностных инструкций [62]. Обычно при легких телесных повреждениях наступает только дисциплинарная ответственность, а при наличии морального вреда и гражданская (имущественная). При тяжких и средней тяжести последствиях для здоровья наступает уголовная ответственность для причинителя и гражданская (имущественная) ответственность (легкий вред здоровью, как правило, не подлежит конкретной денежной оценки, т.к. не предполагает нетрудоспособность (компенсацию утраченного заработка) и дополнительные расходы на восстановление здоровья). Материальные (гражданские) последствия наступают для работодателя врача - больницы Частнопрактикующие врачи будут возмещать ущерб (нести гражданскую ответственность) самостоятельно, так как осуществляют свою профессиональную деятельность на «собственный страх и риск»

5.2.1. Гражданская ответственность
Под гражданской ответственностью понимают ответственность (санкции), связанную с дополнительными обременениями для правона-рушителя (говорят, что эта ответственность носит возместительный характер). Обременения могут быть в виде возложения на правонарушителя дополнительной гражданско-правовой обязанности или лишения принадлежащего ему субъективного права.

5.2.1.1. Возмещение убытков
Основной формой гражданской ответственности, имеющей общее значение и применяющейся во всех случаях нарушения гражданских прав, является возмещение убытков.
Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет в будущем произвести для восста-новления нарушенного права; утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб); а также неполученные доходы, которые это лицо по-лучило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода). Возмещение убытков направлено на восстановление имущественной сферы потерпевшего за счет имущества правонарушителя.
В законе предусмотрены различные способы возмещения убытков при обнаружении недостатков выполненной услуги ([63], ст. 29):
• безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги;
• соответствующее уменьшение цены оказанной услуги;
• безвозмездное повторное оказании услуги;
• возмещение понесенных расходов по устранению недостатков оказанной услуги.
Потерпевший также вправе расторгнуть договор об оказании услуги и потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками оказанной услуги.
В соответствии с ГК и постановлением пленума Верховного суда [64] примерный перечень подлежащих возмещению расходов (помимо возмещения неполученного заработка) выглядит так: расходы на усиленное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, включая стоимость проезда (при необходимости не только пострадавшего, но и сопровождающего лица), приобретение специальных транспортных средств, расходы на обслуживание потерпевшего в быту (стирка, уборка жилья, и т.п.). Необходимость в дополнительных расходах должна быть подтверждена заключением СМЭ по правилам, предусмотренным для МСЭ, - необходимостью специального транспорта и прочее. Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах по-мощи, возмещаются расходы на все виды помощи.
При временной утрате трудоспособности в случае, если выплаты по больничному листу меньше среднемесячной зарплаты, то ЛПУ обязано выплачивать разницу. В случае стойкой утраты трудоспособности потерпевший направляется на МСЭ, где определяется процент утраты трудоспособности. Соответственно, при утрате 50% трудоспособности ЛПУ обязано выплачивать половину среднемесячного заработка. Если назначается инвалидность то, соответственно, и пенсия. Имевшаяся у пострадавшего пациента до этого пенсия в расчет не принимается, равно как и дополнительные заработки, возможные у пострадавшего в дальнейшем.
В случае, если пациент умер в результате противоправных виновных действий (бездействия) медицинского персонала, то правом на возмещение ущерба за счет ЛПУ обладают нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания, а также ребенок умершего, родившийся после его смерти.
К иждивенцам относятся: несовершеннолетние и учащиеся до окончания обучения в очных учебных заведениях, но не старше 23 лет; женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет пожизненно; инвалиды на срок инвалидности; супруг или другой член семьи покойного, независимо от возраста, неработающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями, сестрами умершего, не достигшими возраста 14 лет, другие нетрудоспособные иждивенцы.
Размер возмещаемого вреда от потери кормильца вычисляется из его среднемесячного заработка с вычетом доли, приходящейся на него самого и трудоспособных граждан, находившихся на его иждивении, но не имеющих права на возмещение вреда. Кроме того, возмещаются все расходы, связанные с лечением (то, что было потрачено до наступления смерти) и в связи со смертью, в том числе связанные с погребением.

5.2.1.2. Возмещение морального вреда
Важно, что кроме возмещения имущественного вреда пациент может получить возмещение неимущественного (морального) вреда. Моральный вред выражается в виде физических или нравственных страданий, связанных с неправильным, ошибочным лечением или диагностикой. В том числе, разглашение врачебной тайны приносит преимущественно нравственные страдания. Эти страдания составляют моральный вред, подлежат возмещению. Размер его определяет сам пострадавший, и для этого нет ясных критериев. Суд взвешивает моральный вред исходя из аргументов истца и ответчика.

5.2.1.3. Практика привлечения к ответственности
В соответствии с ГК гражданская ответственность врачей и ЛПУ по возмещению ущерба, причиненного ими здоровью и жизни граждан, возникает, если доказаны:
1. наличие причиненного ущерба;
2. факт противоправных действий медицинских работников или медицинских учреждений;
3. связь между совершенными противоправными действиями и причиненным ущербом (действия или бездействие должны быть оценены судом как причина ущерба, иногда это бывает сложно оценить);
4. вина медицинских работников (умысел нанести вред или неосторож-ность).
Анализ практики судебных рассмотрений по искам пациентов последних лет показывает, что доказать все четыре пункта – дело очень сложное, практически невозможное. В особенности затруднительна ситуация, когда врач предпринял неверные действия (бездействовал), по-скольку не располагал необходимыми знаниями для правильных действий. В "нормальных" странах такая ситуация ведет к безусловному обвинению врача в непредумышленном убийстве и даже потере врачом права на работу по специальности. В нашей стране традиционно незнание считается извинительным обстоятельством (! - см. выше о ненаказуемой ошибке). Остается надеяться, что в ближайшее время эта ситуация изменится, поскольку в РФ, наконец, появилась отсутствовавшая до сих пор сер-тификация специалистов.
Обсуждается возможность привлечения к ответственности по искам пациентов на основании так называемых "усеченных" составов гражданских правонарушений. То есть речь идет о возможности наступления гражданской ответственности без доказательства вины причинителя вреда. В результате, вынося решение о необходимости компенсации ущерба, причиненного предоставлением услуг, суд будет исходить из концепции связи вреда с действиями врача, не изучая вопрос об умысле (вине), что должно резко изменить весь ход разбирательства медицинских дел. Следствием этого, конечно же, станет резкое увеличение числа случаев, когда врачи будут вынуждены компенсировать ущерб, причиненный здоровью пациентов. На сегодняшний день «усеченный состав правонарушения» применяется при рассмотрении споров возникающих вследствие оказания некачественной платной медицинской услуги, т.к. эти отношения регулируются законом «О защите прав потребителя», предусматривающим подобный порядок.
Важно знать, что даже в случае, если вины отдельных сотрудников (врачей, медсестер) невозможно доказать, но связь ущерба с лечением доказана, то ответственность ЛПУ наступает в полном объеме. Помните, что условия договора об оказании медицинской услуги не могут ущемлять Ваших прав. Например, Ваше согласие на все возможные осложнения, зафиксированное в договоре, ничего не значит, поскольку ущемляет Ваши права.

5.2.2. Уголовная ответственность
Основанием для привлечения к уголовной ответственности является совершение преступления – наиболее опасного для общества право-нарушения. Преступлением является такое противоправное действие (бездействие), которое совершено виновно - по умыслу или неосторожности. Уголовная ответственность наступает только за те действия или бездействие, которые определены законом (УК) как преступление. УК [22] предусматривает специальные составы профессиональной неосторожности: причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч.2 ст.109); причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторож-ности (ч.ч. 2,4 ст.118).
Одним из поводов к возбуждению уголовного дела являются заявления и письма граждан (их законных представителей). Прокурор, следо-ватель, орган дознания и судья обязаны принимать заявления и сообщения о любом совершенном или подготовляемом преступлении и принимать по ним решения в срок не более 3 суток со дня получения заявления или сообщения, а в исключительных случаях - в срок не более 10 суток. Заявления граждан могут быть устными и письменными. Устные заносятся в протокол, который подписывается заявителем и должностным лицом органа дознания, следователем, прокурором или судьей, принявшим заявление. Письменное заявление должно быть подписано лицом, от которого оно исходит, или законным представителем лица, подающим заявление в интересах своего по-допечного.
Наиболее опасными преступлениями, затрагивающими интересы пациента, являются:
• причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего ис-полнения лицом своих профессиональных обязанностей ([22], ст.109, ч.2);
• причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (Ст.118,ч.2,4);
• принуждение к изъятию органов или тканей человека для транспланта-ции (Ст.120);
• заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (Ст.122, ч.4);
• незаконное производство аборта (Ст.123);
• неоказание помощи больному (Ст.124);
• незаконное помещение в психиатрический стационар (Ст.128);
• нарушение неприкосновенности частной жизни с использованием своего служебного положения (Ст. 137, ч.2);
• незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (Ст.233);
• незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (Ст.235);
• получение взятки (Ст.290);
• служебный подлог (Ст.292).
Краткая характеристика некоторых составов преступлений дана в примечании  в конце текста.

5.3. Подача претензии
Претензионная форма досудебного обращения к медицинскому учреждению не обязательна, хотя и не возбраняется законом. Претензия - это требование к ЛПУ о добровольном устранении нарушений прав пациента. Возможные виды претензий:
• о возмещении морального вреда;
• о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью пациента;
• о возмещении вреда по случаю потери кормильца;
• о возмещении расходов по устранению недостатков медицинской услу-ги.
Претензия предъявляется в письменной форме и подписывается пациентом или его представителем. В претензии следует указать:
• фамилию, имя, отчество, адрес пациента, а так же наименование ЛПУ, к которому предъявляется претензия, дата предъявления;
• обстоятельства, послужившие основанием для предъявления претензии, доказательства, подтверждающие изложенное;
• требования заявителя, сумма претензии и обоснованный ее расчет, если претензия подлежит денежной оценке;
• ссылки на нормативные акты, договор или иные правоустанавливающие документы;
• перечень прилагаемых к претензии документов и других доказательств;
• иные сведения, которые пациент считает существенными для урегулиро-вания спора.
В случае предъявления к возмещению расходов на санаторно-курортное лечение, должны быть приложены документы, подтверждающие его необходимость (копия санаторно-курортной карты, по которой больной поступал на лечение в санаторий). Расходы на дополнительное питание подтверждаются справкой медицинского учреждения о рекомендованном рационе и расчетом стоимости продуктов. Чем детальнее и полнее будут сделаны расчеты, и чем полнее будет документальное оформление, тем выше шансы на положительное решение администрации лечебного учреждения или суда.
К претензии прилагаются подлинные документы, подтверждающие предъявленные заявителем требования, или заверенные копии, либо выписки из них, если эти документы отсутствуют у другой стороны. Поэтому к заявлению главному врачу нет необходимости прилагать копии имеющихся в больнице документов. Обычно является разумным не прилагать к подобной претензии оригиналы документов, при утрате которых Вы лишитесь важных доказательств. Опыт показывает, что такие документы часто "теряются" при рассмотрении претензии.
Документами, подтверждающими изложенные в претензии обстоятельства, являются: Акт экспертизы качества медицинской помощи (составляется врачом экспертом, например, страховой медицинской организации или другим экспертом), медицинская документация (амбула-торная карта, история болезни) или выписки из нее, результаты медицинских обследований, лист нетрудоспособности (его копия, если лист сдан в бухгалтерию по месту работы). К претензии о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью пациента, прилагается заключение МСЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности и, в соответствующих случаях, о нуждаемости потерпевшего в дополнительных видах помощи. Заявитель не обязан сам организовывать экспертизу качества медицинской помощи – для подачи претензии достаточно субъективной уверенности в своей правоте. Вместе с тем, эту экспертизу, вероятнее всего, эксперты ФОМС проведут по просьбе ЛПУ. Можно предполагать, что в таком случае заключение может быть менее благоприятно для  ЛПУ.
К претензии о возмещении вреда гражданам, имеющим право на возмещение по случаю потери кормильца, прилагаются:
• копия свидетельства органа записи актов гражданского состояния (ЗАГС) о смерти кормильца;
• справка жилищно-эксплутационного органа или поселковой, сельской администрации о составе членов семьи умершего, в том числе находившихся на иждивении, либо копия соответствующего решения суда;
• справка жилищно-эксплутационного органа или поселковой, сельской администрации о том, что родитель, супруг или другой член семьи умершего, занятый уходом за детьми, братьями, сестрами или внуками умершего, не достигшими 14-лет, не работает;
• справка учебного заведения о том, что имеющие право на возмещение вреда граждане в возрасте от 18 до 23 лет учатся в очных учебных заведе-ниях.
Претензия отправляется заказным или ценным письмом, либо вручается под расписку (например, секретарю главного врача ЛПУ). Пре-тензия рассматривается администрацией ЛПУ в течение 30 дней со дня получения. По результатам рассмотрения претензии ЛПУ принимает соответствующее решение. Решение оформляется приказом руководителя ЛПУ. Приказ должен быть мотивированным, в нем указываются граждане, которым устанавливается возмещение вреда, его размеры на каждого члена семьи и сроки выплаты. Копия приказа руководителя ЛПУ о возмещении вреда направляется заявителю вместе с ответом на претензию.
Ответ на претензию дается в письменной форме и подписывается руководителем или заместителем руководителя ЛПУ. В ответе на претензию указываются при полном или частичном удовлетворении претензии признанная сумма, срок и способ удовлетворения претензии. При полном или частичном отказе в удовлетворении претензии мотивы отказа со ссылкой на соответствующее законодательство и доказательства, обосновывающие отказ.

5.4. Подача иска
Исковое заявление (ИЗ) – это требование к судебному органу о защите права пациента, нарушенного при оказании ему медицинской помощи (услуги). Иск к юридическому лицу (ЛПУ) предъявляется обычно по месту нахождения органа (официальному адресу ЛПУ) или имущества юридического лица (например, месту расположения поликлиники лечебного объединения).
Иски о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца, могут предъявляться истцом по месту его жительства или по месту причинения вреда. Подача иска по месту жительства является предпочтительной. Дело в том, что вследствие существующей системы подачи исков по месту расположения юридического лица, у больничной администрации всегда существует более или менее тесная связь с конкретным судьей, ведущим дела против этой больницы. Возможно, такой судья с трудом сможет встать на Вашу сторону в спорном случае, интересы больницы ему будут ближе. Напротив, у Вас есть основания предполагать, что заседатели отнесутся к Вашим интересам с большей симпатией в Вашем районном суде.
ИЗ обычно подлежит оплате государственной пошлиной. От уплаты пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, освобождаются: истцы - по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца; потребители - по искам, связанным с нарушением их прав. Иными словами, обращаясь за защитой Ваших прав в связи с некачественным оказанием медицинской помощи или иным ущербом, Вы не должны платить пошлину.
ИЗ подается в суд в письменной форме. В ИЗ должны быть указаны:
• наименование суда, в который подается заявление;
• наименование истца, его место жительства, а также наименование представителя и его адрес, если заявление подается представителем;
• наименование ответчика, его местонахождение;
• цена иска, если иск подлежит оценке;
• обстоятельства, на которых истец основывает свое требование, и доказательства, подтверждающие изложенные истцом обстоятельства;
• расчет взыскиваемой или оспариваемой суммы;
• требования истца со ссылкой на законы и иные нормативные правовые акты;
• перечень прилагаемых к заявлению документов.
ИЗ подписывается истцом или его представителем. К ИЗ, поданному представителем, должна быть приложена доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия представителя ([59], ст. 126). Суд потребует у Вас оригиналы документов и следует озаботиться изготовлением копий для себя. Копии наиболее важных документов следует заверить у нотариуса.
ИЗ направляется заказной корреспонденцией в адрес суда или передается в канцелярию суда секретарю под расписку. ИЗ представляется в суд с его копиями по числу ответчиков. Истец при предъявлении иска обязан направить другим лицам, участвующим в деле, не только копии ИЗ, но и приложенных к нему документов, если эти документы у них отсутствуют.
Судья единолично решает вопрос о принятии ИЗ по гражданскому делу в течение 7 дней.
Судья отказывает в принятии заявления:
если ИЗ не подлежит рассмотрению в судах;
если имеется вступившее в законную силу, вынесенное по спору между теми же сторонами, о том же предмете и по тем же основаниям решение суда или определение суда о принятии отказа истца от иска или об утверждении мирового соглашения сторон;
если в производстве суда имеется дело по спору между теми же сторо-нами, о том же предмете и по тем же основаниям;
если дело неподсудно данному суду;
если ИЗ подано недееспособным лицом;
если ИЗ от имени заинтересованного лица подано лицом, не имеющим полномочий на ведение дела.
Ответчик вправе направить суду отзыв на ИЗ с приложением документов, подтверждающих возражения против иска. Это должно быть сделано в срок, обеспечивающий поступление отзыва ко дню рассмотрения дела. Документы ответчика должны содержать доказательства заблаговременной отсылки другим лицам, участвующим в деле, копий отзыва и всех документов, которые у них отсутствуют.
Ответчик вправе предложить истцу некоторую компенсацию с тем, чтобы уладить дело до судебного заседания "мировым соглашением". Это нормальная практика и ей не следует пренебрегать, поскольку у Вас не может быть уверенности в выигрыше дела в суде или в том, что суд согласится с размером Вашей претензии. С ответчиком Вы в этом случае сможете торговаться, а с судьей - нет. Российские суды удивительно дешево оценивают страдания граждан, и если вы оцените Ваш моральный ущерб в десятки тысяч рублей, Вам в лучшем случае определят компенсацию в размере одной-двух тысяч. У мирового соглашения есть важный недостаток – если ответчик не станет его выполнять, то суд принудит его к этому выдачей исполнительного листа, но только в размерах, которые содержались в мировом соглашении.
Решения всех судов РФ, кроме решений Верховного Суда, могут быть обжалованы в кассационном порядке (т.е. в случае неудовлетворенности решением) сторонами (истцом, ответчиком) и другими лицами, участвующими в деле, или представителями сторон. Судебный пред-ставитель (адвокат, юрисконсульт и др.) вправе подать кассационную жалобу на решение суда, если это полномочие оговорено в доверенности, выданной представляемым. Законные представители (родители, усыновители, опекуны и попечители) могут совершать от имени представляемых все процессуальные действия, в том числе вправе самостоятельно обжаловать решение, не имея на это специальной доверенности. Кассационный протест может принести также прокурор или его заместитель.
Кассационные жалобы и протесты приносятся через суд, вынесший решение. Подача жалобы или протеста непосредственно в кассационную инстанцию (например, в областной суд на решение городского суда) не является препятствием для рассмотрения жалобы или протеста. Кассационная жалоба или протест могут быть поданы в течение десяти дней после вынесения судом решения в окончательной форме. Жалоба или протест, поданные по истечении указанного срока, оставляются без рассмотрения и возвращаются лицу, подавшему жалобу или протест. Началом указанного срока является день, следующий за днем вынесения решения в окончательной форме, а не день вручения либо направления сторонам и другим лицам, участвующим в деле, копии решения по делу.
Суд, рассмотрев дело в кассационном порядке, вправе своим определением:
оставить решение без изменения, а жалобу или протест – без удовлетворения;
отменить решение полностью или в некоторой его части и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции в ином или в том же со-ставе судей;
отменить решение полностью или в его части и прекратить производство по делу либо оставить заявление без рассмотрения;
изменить решение или вынести новое решение, не передавая дела на новое рассмотрение, если обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены на основании имеющихся, а также дополнительно представленных материалов, с которыми ознакомлены стороны.
Определение суда кассационной инстанции обжалованию не подлежит и вступает в законную силу с момента его вынесения. Вступившее в законную силу определение суда кассационной инстанции может быть пересмотрено только в порядке надзора и по вновь открывшимся об-стоятельствам.

5.5. Ответственность пациента
Дееспособный пациент во время лечения несет ответственность за ущерб, который он причинит другому лицу или учреждению в обычном порядке. Иными словами, в том случае, если не докажет отсутствия своей вины.
Находящийся на излечении несовершеннолетний пациент (до 14 лет) может нанести вред и, поскольку он в это время состоял под надзором ЛПУ, отвечает за нанесенный ЛПУ вред, если не докажет отсутствия своей вины [23,64]. Если виновны родители и ЛПУ, то материальная ответственность наступает в долях, соответственно вине каждой стороны, по решению суда.
За вред, причиненный недееспособным гражданином, несут ответственность опекун или учреждение, обязанное вести за ним надзор (например, ЛПУ, [23]).

5.6. Практические советы пациенту
• ЛПУ не вправе отказать Вам в медицинской услуге без законных оснований. Если Вам отказывают в госпитализации, требуйте объяснения причин и справку об отказе в госпитализации, в оказании помощи. Справка должна содержать мотив отказа. Если это происходит на амбулаторном приеме или при вызове бригады скорой помощи, зафиксируйте сам факт соответствующего обращения и отказа. При отказе выдать такую справку составьте документ за подписью свидетелей (соседей, пациентов, сидящих в очереди к кабинету врача). Предложите расписаться врачу, но даже если он откажется, у Вас останутся основания для обжалования его действий.
• Если у Вас требуют какой-либо платы, поинтересуйтесь, является ли эта услуга платной. Обязательно получите квитанцию (чек) и проверьте правильность суммы и описания – за что уплачено.
• Если у Вас требуют деньги в качестве условия оказания медицинской помощи, постарайтесь трезво оценить, можете ли Вы где-то еще получить помощь. Возможно, для Вашей жизни или жизни близкого Вам человека это сейчас – единственный шанс.
• Помните, что Вы должны быть по возможности собранны, спокойны, и действовать обдуманно. Уже Ваша решимость и грамотные действия могут привести к тому, что медицинские работники поймут свою неправоту и окажут Вам помощь или пояснят, как Вы можете получить необходимую помощь. Закон и обычай требуют от медицинских работников даже в случае, когда они не обязаны или не могут оказать соответствующую помощь, содействовать Вам в поиске возможности получить помощь.
• Не считайте зазорным и недостойным обратиться в суд, поскольку это Ваше конституционное право.
• Не забывайте, что Ваша главная цель - получить высококачественную медицинскую помощь. Наказание халатных медиков, компенсация ущерба, выигрыш судебного иска – все это обычно весьма слабая компенсация за ущерб здоровью, который может наступить.
• Требуя компенсации нанесенного Вам или Вашим близким ущерба помните, что это – не месть, это то, что необходимо для нормального функционирования медицины и общества в целом. Требуя ответственности Вы, в известном смысле, предотвращаете возможные завтрашние трагедии других больных.
• В случае нарушения Ваших прав четко выделите существо нарушения. Определите, кто конкретно нарушил Ваши права, и в соответствии с этим определите свой интерес. Он должен носить имущественный характер и денежное выражение, даже если речь идет об уголовном преследовании.
• Возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью пациента возможно только при установлении вины медицинского учреждения. Не всякий вред, причиненный пациенту при оказании медицинской помощи, является противоправным. Важно чтобы причиненный здоровью пациента при оказании помощи вред был меньше вреда предотвращенного. Это не только то, к чему Вы стремитесь, но это и главное правило врачебной про-фессии.
• Правовая оценка вреда, причиненного здоровью пациента, может быть различной. Если о возможности наступления вреда здоровью при оказании медицинской услуги между врачом (медицинским учреждением) и пациентом была достигнута предварительная договоренность, такой вред может считаться правомерным. Для этого, возможные размер и обстоятельства наступления вреда должны быть установлены в границах, не противоречащих общественной нравственности и основам правопорядка. Если же договором пациента с медицинским учреждением возможность причинения вреда его здоровью не предполагалась, то правовая ответственность наступает за неосторожное (непреду-смотрительное) причинение вреда. Вариантом договора является согласие пациента на лечение при информировании его о возможных осложнениях, побочных эффектах лечения. Если пациент не был до лечения проин-формирован о возможных неблагоприятных последствиях, то ответственность врача (ЛПУ) наступает за неосторожное (непреду-смотрительное) нанесение вреда. Если же удастся доказать, что пациент был умышленно неправильно информирован, например, чтобы склонить его к согласию на данный вид лечения, то это будет умышленное причи-нение вреда с использованием врачом должностного положения.
• Обращаясь за помощью к обществу защиты потребителей (ОЗП) или другим помощникам помните, что у них могут быть свои интересы. Например, общество защиты потребителей эффективно может помочь Вам в судебной тяжбе. Одновременно ОЗП заинтересовано в суде получить причитающееся ему по закону вознаграждение (не от Вас, а от ответчика). Вознаграждение ОЗП может получить только в том случае, если Ваше дело будет выиграно. В закон о правах потребителей специально включено это положение, чтобы заинтересовать ОЗП помогать Вам. Но с другой стороны, Вы можете в некоторый момент прийти с ответчиком (например, больницей) к соглашению о возмещении вам ущерба без суда или на дру-гой основе. В этом случае ОЗП может быть не удовлетворено и настаивать на суде. Нет нужды говорить, что суд не обязательно примет решение в Вашу пользу. В результате помощь ОЗП может обернуться для Вас потерей небольшой, но реальной победы.
• Авторы этого пособия считали бы высшим достижением в области защиты прав пациентов создание общественной организации пациентов, страдающих каким-нибудь заболеванием и ставящей своей задачей оказание взаимной помощи или организации граждан, считающих себя пострадавшими от медицинской некомпетентности.
Литература
1.  Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: постан. Гос. Думы #5488-1 от 22.7.93 //М.: ВС РФ, 1993
2.  О социальной защите инвалидов в РФ. Федеральный закон. //Российская газета, 2-12-1995.-5-7
3.  Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Утв. пост. Правит. РФ №1096 11.09.1998. //Мед. газета, 23-12-1998.-102.- C.13-13
4.  Об утверждении временного перечня видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию в РФ. Приказ МЗМП РФ №270 от 01.07.1996.-М;1996.-
5.  Положение о лицензировании медицинской деятельности. Утв. пост. Правит. РФ №350 от 25.03.1996 //Собр. Закон. РФ, 1996.- #14.- C. 1455
6.  О медицинском страховании граждан в РСФСР. Закон РСФСР. Принят ВС РСФСР 28.06.91 //Ведом. Верх. Совета РФ, 1991.- #27.- C. 920
7.  О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Закон РСФСР. Принят ВС РСФСР 2.4.93 //Ведом. Верх. Совета РФ, 1993.- #17.- C. 602
8.  О мерах по выполнению закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Пост. Правит. РФ №41 от 23.01.1992 //Собр. Постан. Правит. РФ, 1992.- #8.- C. 39
9.  Приказ МЗ РФ, Федерального ФОМС от 09.10.98 № 302/87 "О мерах по реализации Постановления Правит. РФ от 11.09.98 № 1096 Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью".-23-12-1998.-
10.  Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (Утверждены МЗ РФ 16.10.98 № 2510/9200-98-39, ФФОМС РФ 16.10.98 № 4634/41, согласованы с МФ РФ 16.10.98 № 12-3-4) //Главный врач, 1999.- #1(прилож.)
11.  Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. Утв. Пост. Правительства РФ №27 13.1.96 //Собр. Закон. РФ, 1996.- #3.- C. 194
12.  О ветеранах. Закон РФ. //Российские вести, 23-2-1995.-35.- C.4-6
13.  О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Пост. Правительства РФ №890 30.7.94 //Собр. Закон. РФ, 1994.- #15.- C. 140
14.  О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения. Закон РСФСР //Ведом. Верх. Совета РФ, 1991.- #20.- C. 645
15.  Об иммунопрофилактике инфекционных болезней. Федеральный Закон РФ. 4.9.98. //Мед. газета, 25-9-1998.-77.- C.12-13
16.  О календаре профилактических прививок. Приказ МЗ РФ 18.12.97  №375.-1997
17.  Приказ УЗ Саратовской области №111 от 13.09.1996.-Саратов;1996.-
18.  О дополнительных мерах по охране материнства и детства. Закон РФ. Постановление №2660-1 от 4.4.1992 //Собр. Постан. Правит. РФ, 1992
19.  О внесении изменений и дополнений в Кодекс законов о труде РФ. Закон РФ. Принят Гос. думой 24.10.96. //Мед. газета, 27-12-1996.-5-5
20.  О внесении изменений в Федеральный закон "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" //Мед. газета, 1996.- #103.- C. 5-5
21.  О правах пациента. Закон Саратовской области. Принят Саратовской Областной думой 20.03.1997 //Саратов: Саратовская Обл. Дума, 1997
22.  Закон Саратовской области: О внесении изменения в закон Саратовской области "О правах пациента". //Саратовские вести, 16-10-1998.-4-4
23.  Уголовный кодекс РФ //Собр. Закон. РФ, 1996.- #25.- C. 2555
24.  Гражданский кодекс РФ //Собр. Закон. РФ, 1996.- #5.- C. 410
25.  О лекарственных средствах. Федеральный закон Российской Федерации //Мед. газета, 1998.- #58-59.- C. 12-14
26.  О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании //Ведом. СНД и ВС РФ, 1992.- #33.- C. 1913
27.  О дополнении к приказу МЗ и МП РФ от 10.08.1993 №189 "О дальнейшем совершенствовании трансплантологической помощи населению РФ". Приказ МЗ и МП РФ №58 от 13.03.1995.-1995.-
28.  О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ. Приказ МЗ РФ №270 12.09.1997 //Мед. газета, 1997.- #84.- C. 8-9
29.  О погребении и похоронном деле. Закон РФ //Собр. Закон. РФ, 1996.- #3.- C. 665-676
30.  Об утверждении Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека. Пост. Правит. РФ №1017 13.10.1995 //Соб. Закон. РФ, 1995
31.  О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции). Федеральный Закон РФ. Принят 24.2.1995 //Мед. газета, 1995.- #40.- C. 4-4
32.  Уголовно-процессуальный кодекс РСФСР //Ведом. Верх. Совета РCФСР, 1960.- #40.- C. 592
33.  Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении. Приказ МЗМП РФ №335 от 29.11.1995 //Вpач, 1997.- #4.- C. 41-41
34.  О трансплантации органов и (или) тканей человека: закон РФ //Ведом. Верх. Совета РФ, 1993.- #2.- C. 63
35.  О дальнейшем совершенствовании трансплантологической помощи населению РФ. Приказ МЗ РФ №387 21.11.96 О внесении изменений в приказ МЗ РФ 10.08.93 г. №189.-1996.-
36.  О донорстве крови и ее компонентов //Ведом. Верх. Совета РФ, 1993.- #28.- C. 1064
37.  О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия. Приказ МЗ №301 28.12.1993 //Мед. газета, 1994.- C. 2
38.  Об утверждении перечня социальных показаний для искусственного прерывания беременности. Пост. Правит. РФ №567 от 8.5.1996 //Мед. газета, 1996.- #50.- C. 9-9
39.  Семейный кодекс РФ. федеральный закон N 223-ФЗ //Собр. Закон. РФ, 1995.- #1.- C. 16
40.  Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности //Собр. актов Президента постановлений Правит. РФ, 1993.- #18.- C. 1602
41.  О милиции. Закон РСФСР 18.04.1991, пост ВС №1026-1. Изменен 18.02, 01.07 1993, 15.06.1996 //Ведом. СНД и ВС РСФСР, 1991.- #16.- C. 503
42.  Типовое положение о комиссии(уполномоченном) по социальному страхованию. Письмо Фонда Соц. Страхования РФ №07-30 от 25.01.1995.-М.;1995.-
43.  Положение о Фонде социального страхования РФ. Закон РФ от 12.02.1994 //Собр. актов Президента постановлений Правит. РФ, 1994.- #8.- C. 599
44.  О внесении изменений и дополнений в положение о Фонде социального страхования граждан РФ. Постановление правительства РФ №166 19.02.1996 //Собр. актов Президента постановлений Правит. РФ, 1996
45.  О порядке санаторно-курортного обеспечения в  ВС РФ. Приказ МО РФ №135 от 29.03.1995.-Москва;1995.-
46.  О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на чернобыльской АЭС. Закон РФ 18.06.92 №3061-1; 24.11.95 № 179-ФЗ, от 11.12.96 № 149-ФЗ, от 16.11.97 № 144-ФЗ  //Соб. Закон. РФ, 1997
47.  Инструкция о порядке приобретения и распределения путевок на санаторно-курортное лечение за счет средств Фонда социального страхового страховаия граждан. Постановление Фонда социального страхования  № 64 от 6 августа 1997 года.-1997.-
48.  О медицинском освидетельствовании лиц начальствующего состава федеральных органов налоговой полиции и граждан, поступающих на службу в федеральные органы налоговой полиции. Пост. Правит? РФ №1074 2.11.1995 //Соб. Закон. РФ, 1995
49.  О статусе военнослужащих. Закон РФ принят ВС 22.01.1993 постан. №4338-1. Изменен 24.11.1995 //Ведом. СНД и ВС РСФСР, 1993.- #6.- C. 188
50.  Приказ- постановление МЗМП и Фонда социального страхования от 25.06.96  267\66. Интрукция о порядке выдачи документов, удостоверяющих вруменную нетрудоспособность граждан //Мед. газета, 1996.- #102.- C. 8-8
51.  О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности. Приказ МЗМП РФ 13.01.1995 //: МЗМП РФ, 1995
52.  Стародубов В. И. Некоторые вопросы экспертизы временной нетрудоспособности граждан. //Мед. газета, 1997.- Vol. 4.- C. 3-3
53.  Об утверждении классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы. Пост. Мин. Труда и Соц. развития РФ и МЗ РФ 1/30 от 29.1.1997.-М.;1997.-
54.  О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей ииндивидуальных транспортных средств. Приказ МЗ СССР №555 от 29.09.1989.-М;1989.-
55.  О порядке проведения предварительных медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии. Приказ МЗ РФ №90 от 14.03.1996 //Качество мед. помощи, 1997.- #1
56.  Закон РФ о военной обязанности и воинской службе #4456-1, 11.2.1993 г. //, 1993
57.  Положение о военно-врачебной экспертизе. Утв. пост. Правит. РФ №390 от 20.04.1995; изменено пост. Правит. РФ 22.10.1998 № 1232 «О внесении изменений и дополнений в Положение о военно-врачебной экспертизе» //Соб. Закон. РФ, 1995.- #19.- C. 1758
58.  Гражданский процессуальный кодекс РСФСР. //Ведом. Верх. Совета РФ, 19964.- #24.- C. 407
59.  Из практики Верховного Суда РСФСР по рассмотрению в кассационном порядке и в порядке надзора дел о возмещении вреда //Бюлл. Верх. Суда РСФСР, 1971.- #10.- C. 7
60.  Кодекс об административных правонарушениях  РСФСР //Ведом. СНД и ВС РФ, 1984.- #27.- C. 909
61.  О лицензировании медицинской деятельности. Приказ МЗ и МП РФ №148 от 18.04.1996 //Мед. газета, 1996.- #49.- C. 12-12
62.  Закон РФ О защите прав потребителей. //Российская газета, 16-1-1996.-3-6
63.  О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья. Постан. Пленума Верх. Суда РФ 28.04.1994 //Собр. актов Президента постановлений Правит. РФ, 1994
Примечания

Литература

1.  Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: постан. Гос. Думы #5488-1 от 22.7.93.М.: ВС РФ; 1993
2.  О социальной защите инвалидов в РФ. Федеальный закон. //Российская газета, 2-12-1995.-5-7
3.  Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Утв. пост. Правит. РФ №1096 11.09.1998. //Мед.газета, 23-12-1998.-102.- C.13-13
4.  Об утверждении временного перечня видов медиинской деятельности, подлежащих лицензированию в РФ. Приказ МЗМП РФ №270 от 01.07.1996.-М;1996.-
5.  Положение о лицензировании медицинской деятельности. Утв. пост. Правит. РФ №350 от 25.03.1996 //Собр.Закон.РФ, 1996.- #14.- C. 1455
6.  О медицинском страховании граждан РФ. Закон РФ. Принят ВС РСФСР 28.06.91 //Ведом.Верх.Совета РФ, 1991.- #27.- C. 920
7.  О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Закон РСФСР. Принят ВС РСФСР 2.4.93 //Ведом.Верх.Совета РФ, 1993.- #17.- C. 602
8.  О мерах по выполнению закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Пост. Правит. РФ №41 от 23.01.1992 //Собр.Постан.Правит.РФ, 1992.- #8.- C. 39
9.  О мерах по реализации Постановления Правит. РФ от 11.09.98 № 1096 "Программа государственных гарантий обеспечения гра-ждан РФ бесплатной медицинской помощью". Приказ МЗ РФ, Федерального ФОМС от 09.10.98 № 302/87.-23-12-1998.-
10.  Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (Утверждены МЗ РФ 16.10.98 № 2510/9200-98-39, ФФОМС РФ 16.10.98 № 4634/41, согласованы с МФ РФ 16.10.98 № 12-3-4) //Главный врач, 1999.- #1(прилож.)
11.  Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. Утв. Пост. Правительства РФ №27 13.1.96 //Собр.Закон.РФ, 1996.- #3.- C. 194
12.  О ветеранах. Закон РФ. //Российские вести, 23-2-1995.-35.- C.4-6
13.  О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Пост. Правительства РФ №890 30.7.94 //Собр.Закон.РФ, 1994.- #15.- C. 140
14.  О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения. Закон РСФСР //Ведом.Верх.Совета РФ, 1991.- #20.- C. 645
15.  Об иммунопрофилактике инфекционных болезней. Федеральный Закон РФ. 4.9.98. //Мед.газета, 25-9-1998.-77.- C.12-13
16.  . Приказ УЗ Саратовской области №111 от 13.09.1996.-Саратов;1996.-
17.  О дополнительных мерах по охране материснства и детства. Закон РФ. Постановление №2660-1 от 4.4.1992 //Собр.Постан.Правит.РФ, 1992
18.  О внесении изменений и дополнений в Кодекс законов о труде РФ. Закон РФ. Принят Гос. думой 24.10.96. //Мед.газета, 27-12-1996.-5-5
19.  О внесении изменений в Федеральный закон "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" //Мед.газета, 27-12-1996.- #103.- C. 5-5
20.  О правах пациента. Закон Саратовской области. Принят Саратовской Областной думой 20.03.1997.Саратов: Саратовская Обл. Дума; 1997
21.  Закон Саратовской области: О внесении изменения в закон Саратовской области "О правах пациента". //Саратовские вести, 16-10-1998.-4-4
22.  Уголовнй кодекс РФ //Собр.Закон.РФ, 1996.- #25.- C. 2555
23.  Гражданский кодекс РФ //Собр.Закон.РФ, 1996.- #5.- C. 410
24.  О лекарственных средствах. Федеральный закон Российской Федерации //Мед.газета, 22-6-1998.- #58-59.- C. 12-14
25.  О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании //Ведом.СНД и ВС РФ, 1992.- #33.- C. 1913
26.  О дополнении к приказу МЗ и МП РФ от 10.08.1993 №189 "О дальнейшем совершенствовании трансплантологической помощи населению РФ". Приказ МЗ и МП РФ №58 от 13.03.1995.-1995.-
27.  О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ. Приказ МЗ РФ №270 12.09.1997 //Мед.газета, 1997.- #84.- C. 8-9
28.  О погребении и похоронном деле. Закон РФ //Собр.Закон.РФ, 1996.- #3.- C. 665-676
29.  Об утверждении Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека. Пост. Правит. РФ №1017 13.10.1995 //Собр.Закон.РФ, 1995
30.  О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции). Федеральный Закон РФ. Принят 24.2.1995 //Мед.газета, 1995.- #40.- C. 4-4
31.  Уголовно-процессуальный кодекс РСФСР //Ведом.Верх.Совета РCФСР, 1960.- #40.- C. 592
32.  О расширении использования метода гомеопатии в практическом здравоохранении. Приказ МЗМП РФ №335 от 29.11.1995 //Вpач, 1997.- #4.- C. 41-41
33.  О трансплантации органов и (или) тканей человека: закон РФ //Ведом.Верх.Совета РФ, 1993.- #2.- C. 63
34.  О дальнейшем совершенствовании транспланттологической помощи населению РФ. Приказ МЗ РФ №387 21.11.96 О внесении изменений в приказ МЗ РФ 10.08.93 г. №189.-1996.-
35.  О донорстве крови и ее компонентов //Ведом.Верх.Совета РФ, 1993.- #28.- C. 1064
36.  О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия. Приказ МЗ №301 28.12.1993. //Мед.газета, 28-1-1994.-2-
37.  Об утверждении перечня социальных показаний для искусственного прерывания беременности. Пост. Правит. РФ №567 от 8.5.1996 //Мед.газета, 1996.- #50.- C. 9-9
38.  Семейный кодекс Российской Федерации. Федеральный закон N 223-ФЗ //Собр.Закон.РФ, 29-12-1995.- #1.- C. 16
39.  Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности //Собр.актов Президента постановлений Правит.РФ, 1993.- #18.- C. 1602
40.  О милиции. Закон РСФСР 18.04.1991, пост ВС №1026-1. Изменен 18.02, 01.07 1993, 15.06.1996 //Ведом.СНД и ВС РСФСР, 1991.- #16.- C. 503
41.  Типовое положение о комиссии (уполномоченном) по социальному страхованию. Письмо Фонда Соц. Страхования РФ №07-30 от 25.01.1995.-М.;1995.-
42.  Положение о Фонде социального страхования РФ. Закон РФ от 12.02.1994 //Собр.актов Президента постановлений Правит.РФ, 1994.- #8.- C. 599
43.  О внесении изменений и дополнений в положение о Фонде социального страхования граждан РФ. Постановление правительства РФ №166 19.02.1996 //Собр.актов Президента постановлений Правит.РФ, 1996
44.  О порядке санаторно-курортного обеспечения в  ВС РФ. Приказ МО РФ №135 от 29.03.1995.-Москва;1995.-
45.  О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на чернобыльской АЭС. Закон РФ 18.06.92 №3061-1; 24.11.95 № 179-ФЗ, от 11.12.96 № 149-ФЗ, от 16.11.97 № 144-ФЗ  //Собр.Закон.РФ, 1997
46.  Инструкция о порядке приобретения и распределения путевок на санаторно-курортное лечение за счет средств Фонда социального страхования граждан. Постановление Фонда социального страхования  № 64 от 6.8.1997.-1997.-
47.  О медицинском освидетельствовании лиц начальствующего состава федеральных органов налоговой полиции и граждан, поступающих на службу в федеральные органы налоговой полиции. Пост. Правит? РФ №1074 2.11.1995 //Собр.Закон.РФ, 1995
48.  О статусе военнослужащих. Закон РФ принят ВС 22.01.1993 постан. №4338-1. Изменен 24.11.1995 //Ведом.СНД и ВС РСФСР, 1993.- #6.- C. 188
49.  О наркотических средствах и психотропных веществах. Федеральный закон РФ №3-ФЗ от 8.1.98. //Российская газета, 15-1-1998.-7.- C.
50.  Сводная таблица заключений Постоянного комитета по контролю наркотиков "Об отнесении к небольшим, крупным и особо крупным размерам количеств наркотических средств, психотропных и сильнодействующих веществ, обнаруженных при незаконном хранении или сбыте", утвержденной на заседании Постоянного комитета по контролю наркотиков 4.6.1997 г. (Протокол 3/57-97 г.) //Бюлл.Верх.Суда РФ, 1999.- #8.- C. 21-24
51.  Приказ-постановление МЗМП и Фонда социального страхования от 25.06.96  267\66. Интрукция о порядке выдачи документов, удостоверяющих вруменную нетрудоспособность граждан //Мед.газета, 1996.- #102.- C. 8-8
52.  О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности. Приказ МЗМП РФ 13.01.1995.: МЗМП РФ; 1995
53.  Стародубов В. И. Некоторые вопросы экспертизы временной нетрудоспособности граждан. //Мед.газета, 1997.- #4.- C. 3-3
54.  Об утверждении классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы. Пост. Мин. Труда и Соц. развития РФ и МЗ РФ 1/30 от 29.1.1997.-М.;1997.-
55.  О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей ииндивидуальных транспортных средств. Приказ МЗ СССР №555 от 29.09.1989.-М;1989.-
56.  О порядке проведения предварительных медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии. Приказ МЗ РФ №90 от 14.03.1996 //Качество мед.помощи, 1997.- #1
57.  О воинской обязанности и военной службе. Федеральный закон #53ФЗ //Собр.Закон.РФ, 28-3-1998.- #13.- C. 1475
58.  Положение о военно-врачебной экспертизе. Утв. пост. Правит. РФ №390 от 20.04.1995; изменено пост. Правит. РФ 22.10.1998 № 1232 «О внесении изменений и дополнений в Положение о военно-врачебной экспертизе» //Собр.Закон.РФ, 1995.- #19.- C. 1758
59.  Гражданский процессуальный кодекс РСФСР. //Ведом.Верх.Совета РФ, 19964.- #24.- C. 407
60.  Из практики Верховного Суда РСФСР по рассмотрению в кассационном порядке и в порядке надзора дел о возмещении вреда //Бюлл.Верх.Суда РСФСР, 1971.- #10.- C. 7
61.  Кодекс об административных правонарушениях  РСФСР //Ведом.СНД и ВС РФ, 1984.- #27.- C. 909
62.  О лицензировании медицинской деятельности. Приказ МЗ и МП РФ №148 от 18.04.1996 //Мед.газета, 21-6-1996.- #49.- C. 12-12
63.  Закон РФ О защите прав потребителей. //Российская газета, 16-1-1996.-3-6
64.  О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья. Постан. Пленума Верх. Суда РФ 28.04.1994 //Собр.актов Президента постановлений Правит.РФ, 1994
65.  О ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПЕНСИЯХ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Закон РФ. ВC РФ: N 340-I.-20-11-1990.-
66.  Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан. /Обязательное медицинское страхование в РФ: Сборник законодательных актов и нормативных документов //M:ФФОМС, 1994.- C.262-274